陳 聰，陳彩芬，陳 芳

（溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 手術中心，浙江 溫州 325000）

手術室提高微創(chuàng)玻璃體手術連臺效率的管理實踐

陳 聰，陳彩芬，陳 芳

（溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 手術中心，浙江 溫州 325000）

目的探討提高手術室微創(chuàng)玻璃體手術連臺效率的管理方法，有效利用手術資源，提升醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效率。方法收集我院手術室2014年9月—2015年9月同一間手術間同一名術者主刀的連臺微創(chuàng)玻璃體手術204例為研究對象。將2014年9月—2015年2月的128例作為管理方法改進前，2015年5—9月的76例作為管理方法改進后。所有的手術麻醉方式為球后及球旁注射、面神經(jīng)阻滯麻醉。管理方法改進前手術連臺采用常規(guī)的管理方式；管理方法改進后增設輔助護士負責巡回護士及洗手護士的手術連臺配合，規(guī)范洗手護士術中器械臺管理，簡化術后器械整理操作流程，加強實習醫(yī)生消毒鋪巾操作培訓，優(yōu)化消毒流程等。記錄連臺手術術后整理時間、等待患者時間、貼膜前準備時間、貼膜到手術開始時間、手術時間并進行比較，調查管理方法改進前后患者、手術醫(yī)生、手術室護士的滿意度，并進行比較。結果管理方法改進前后手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與管理方法改進前相比，管理方法改進后非手術時間的各時間段均有縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊?、手術醫(yī)生及手術室護士的滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論連臺手術時間反映手術室的工作效率,有效的管理干預可提高連臺手術效率，減少手術資源浪費，提高患者及醫(yī)護滿意度。

手術室；微創(chuàng)玻璃體切割術；連臺效率：護理管理

近年來玻璃體手術技術不斷發(fā)展與創(chuàng)新，以23 G（鞏膜切口直徑0.6 mm）和25 G（建立僅0．5 mm直徑的自愈式鞏膜切口）經(jīng)結膜免縫合的玻璃體切割術為代表的微創(chuàng)玻璃體手術已引領眼底病外科步入微創(chuàng)時代[1]。與傳統(tǒng)20 G（鞏膜切口直徑0.9 mm）手術相比，微創(chuàng)玻璃體手術具有創(chuàng)傷小、手術效率高、術后恢復快等優(yōu)點，不僅手術時間明顯縮短，且縮短康復周期，提高患者的生活質量。隨著現(xiàn)代生活質量的提高及手術新技術的不斷完善，手術的需求也不斷的增長，連臺手術量不斷提升。微創(chuàng)玻璃體手術器械、設備精細、復雜，術后整理及連臺手術準備時間較長?？s短非手術時間，有效利用手術資源，提高手術室的周轉效率，也是眼科手術室面臨的問題。我院手術室在提高第1臺手術準時劃刀率的基礎上,對微創(chuàng)玻璃體手術接臺進行管理改進，以縮短手術銜接時間，提高連臺手術效率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院是一所三級甲等眼科?？漆t(yī)院，近年來微創(chuàng)玻璃體手術逐年增加，2015年手術量3 000例，其中白內(nèi)障超聲乳化并玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術約占其中的1/4。玻璃體手術相對固定在4間手術間實施，每間手術間日連臺手術達5～12例，手術配套器械繁多，設備復雜。手術間設1名洗手護士與1名巡回護士配合手術。

1.2 研究對象 選取我院手術室2014年9月—2015年9月，同一間手術間同1名術者主刀的微創(chuàng)玻璃體手術204例為研究對象，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變43例，孔源性視網(wǎng)膜脫離68例，黃斑前膜34例，牽拉性視網(wǎng)膜脫離28例，黃斑裂孔31例，204例手術均為連臺手術。將2014年9月—2015年2月的128例為管理方法改進前，2015年5—9月的76例為管理方法改進后。巡回護士和洗手護士均由4名護士擔任，所有的手術麻醉方式為2%利多卡因+0.75%布比卡因進行球后及球旁注射、面神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3 方法

1.3.1 分析管理方法改進前手術室原工作流程,找出存在問題 手術結束→巡回護士與洗手護士一起清點核對器械→包扎術眼→護工送患者返回病房→洗手護士撤下管件用純凈水做器械沖洗、擦拭等預處理→整理器械臺盤繞管件，將器械分類裝入顯微器械盒、光學鏡頭盒或紙塑袋，放置到裝運箱中，外送器械回收室→護工整理手術間→巡回護士接新患者→與手術醫(yī)生進行術前安全核查→手術醫(yī)生等待護士開無菌包，消毒碟內(nèi)倒聚維酮碘→皮膚消毒→鋪大洞巾→洗手護士準備無菌器械臺→巡回護士提供無菌物品及各類器械、耗品與洗手護士快速清點器械→手術醫(yī)生（助手）粘帖手術薄膜→巡回護士連接玻切頭、導光纖維、眼內(nèi)灌注液等管件→洗手護士測試液流及切割系統(tǒng)→術眼開瞼→主刀等待洗手護士遞結膜囊沖洗消毒液、灌注液沖洗結膜囊→洗手護士傳遞器械→手術開始。手術室在以上的工作流程運行中存在以下的問題：（1）玻璃體視網(wǎng)膜手術接臺緊密，術前準備物品及術后整理管件、器械繁多，工作量大；（2）術眼皮膚消毒前用物準備較為復雜；（3）術后器械預處理費時；（4）術后器械管件整理轉運過程較為繁瑣；（5）實習醫(yī)生術前準備操作不熟練導致連臺時間延長。

1.3.2 針對原工作流程改進管理方法 （1）聘用2名護理輔助人員，具有護理中專學歷，經(jīng)培訓后上崗。主要協(xié)助4間微創(chuàng)玻璃體手術間的護理配合。（2）改變術眼消毒用物。準備消毒小托盤，放50 mL棕色廣口瓶盛消毒液以及大、小2種規(guī)格的棉簽。（3）手術臺提供20 mL的注射器，抽取無菌注射用水；手術接回器械時，盡快使用無菌水沖洗及無棉絨海綿擦拭，并查看完整性，不用的器械歸位放置。（4）增置器械轉運車。將術后器械初步整理后轉放到小推車上，可快速轉運。（5）加強實習醫(yī)生術前準備操作的培訓。在實習醫(yī)生進臨床上崗培訓中增加消毒、鋪巾及粘貼手術薄膜等操作，手術室派出帶教護士進行操作培訓，考核合格后準入。

手術接臺流程改進如下：手術結束→巡回護士與洗手護士一起清點核對器械→包扎術眼→護工送患者返回病房→輔助護士盤繞管件，洗手護士將各類器械歸位各器械盒及紙塑袋后，與輔助護士一起將所有器械連同臺布一起轉放到轉運車上，蓋好外層包布包→輔助護士外送回收間→護工整理手術間→巡回護士接新患者→與手術醫(yī)生（主刀）進行術前安全核查→手術助手進行術眼皮膚消毒→輔助護士開手術包提供無菌物品及及各類器械、耗品→洗手護士準備無菌器械臺，協(xié)助手術醫(yī)生鋪大洞巾→手術助手粘帖手術薄膜→巡回護士連接玻切管件和灌注液→洗手護士測試液流及切割系統(tǒng)→術眼開瞼→洗手護士遞結膜囊沖洗消毒液、灌注液沖洗結膜囊→傳遞器械，手術開始。

1.4 評價指標 自制手術時間記錄表，記錄每臺手術的術后整理時間 （術后整理時間為手術結束到護工整理完手術間時間）、等待患者時間、貼膜前準備時間 （為患者入手術室到鋪好手術洞巾的時間）、貼膜到手術開始時間 （為手術醫(yī)生或助手粘帖手術薄膜到劃刀時間）及手術時間（穿刺切口到手術結束包眼前）。因手術眼包扎與轉運患者時間與器械整理同時進行故忽略不計；本研究中所有的手術麻醉方式為2%利多卡因+0.75%布比卡因進行球后及球旁注射、面神經(jīng)阻滯麻醉，按手術進度提前接患者，準備室內(nèi)實施注射麻醉，不影響手術連臺效率。因此，麻醉時間不計入其內(nèi)。巡回護士和洗手護士分別由4名護士固定該手術間配合，由2名巡回護士負責記錄，均經(jīng)過時間段記錄的培訓。術后器械整理時間、貼膜前準備時間及貼膜到手術開始時間均為非手術時間。采用問卷調查的方式調查滿意度：（1）患者滿意度，管理方法改進后患者76例，管理方法改進前患者128例，按患者人數(shù)發(fā)放問卷調查表。（2）手術室護士滿意度,采用滿意度調查表調查管理方法改進后護士39名,管理方法改進前護士36名。（3）玻璃體視網(wǎng)膜手術組醫(yī)生滿意度采用相同調查表調查管理方法改進后醫(yī)生53名、管理方法改進前醫(yī)生55名。

1.5 統(tǒng)計學分析 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 管理方法改進前后非手術時間與手術時間的比較 管理方法改進前后手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理方法改進后非手術時間較管理方法改進前明顯縮短（P＜0.05），見表1。

表1 管理方法改進前后玻璃體視網(wǎng)膜非手術時間和手術時間的比較（±S，min）

表1 管理方法改進前后玻璃體視網(wǎng)膜非手術時間和手術時間的比較（±S，min）

組別 n 非手術時間 手術時間管理方法改進后 76 14.13±1.32 49.24±12.63管理方法改進前 128 25.43±3.10 51.82±10.55 t 36.05 1.57 P 0.001 0.119

2.2 管理方法改進前后非手術時間各時間段用時情況比較 管理方法改進后玻璃體視網(wǎng)膜手術后整理時間、等待患者時間、貼膜前準備時間、貼膜到劃刀時間均較管理方法改進前有縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 管理方法改進前后非手術時間各時間段用時情況比較（±S，min）

表2 管理方法改進前后非手術時間各時間段用時情況比較（±S，min）

組別 n 術后整理時間 等待患者時間 貼膜前準備時間 貼膜到劃刀時間管理方法改進后 76 6.55±1.19 0.09±0.61 3.79±0.52 3.70±0.52管理方法改進前 128 14.95±2.87 0.78±1.90 5.30±1.17 4.43±0.74 t 29.14 3.79 12.63 8.30 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 管理方法改進前后手術室護士、手術醫(yī)生、手術患者對護理工作滿意率比較 管理方法改進后護士、醫(yī)生、患者對護理工作滿意率明顯高于管理方法改進前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 管理方法改進前后手術室護士、手術醫(yī)生、手術患者對護理工作滿意率比較

3 討論

3.1 提高連臺手術效率是提高眼科手術室運行效率的關鍵 連臺手術時間反映麻醉科和手術室的工作效率[2]。眼科手術時間相對較短，而手術量大、連臺手術多，連臺手術合理銜接，對手術室高效運轉有很大的幫助[3]。隨著微創(chuàng)手術的全面推廣，先進的手術儀器和精密的器械，加上熟練的手術技術，玻璃體視網(wǎng)膜手術的適應證不斷增加，手術時間大大縮短，連臺手術量不斷增加，從而眼底外科各專業(yè)組對手術空間和時間的競爭也變得激烈。在有限的資源條件下最大限度地滿足科室的手術需求,最有效的方法就是提高手術間的利用率，即減少非手術時間，增加手術時間。加強微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術連臺效率的管理有效縮短了微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術連臺時間，使非手術時間由原來的（25.43±3.10）min縮短到（14.13±1.32）min。隨著器械設備的不斷完善，醫(yī)生手術技術的提高，一般的微創(chuàng)玻璃體切除手術可在30 min內(nèi)完成，復雜的糖尿病視網(wǎng)膜玻璃體手術也很少超過90 min，故縮短非手術時間，一天可以增加數(shù)例手術。手術室高效率使用可使手術室高昂的設備及各類資源得到充分、有效的運轉，實現(xiàn)醫(yī)院綜合效益最大化。

3.2 縮短術后器械整理時間明顯提高手術接臺效率 非手術時間各個時間段中術后整理花費時間最長，為（14.95±2.87）min，其主要用時為器械清點、整理、送到器械回收間的時間。微創(chuàng)玻璃體手術器械復雜，精細，種類多（包括顯微器械、設備管件及非接觸廣角鏡與角膜接觸鏡光學鏡頭），容易損壞，使用后的現(xiàn)場處理即預處理非常重要。管理方法改進前術后按清單分類清點后、進行清潔擦拭預處理，并查看其完整性，盤繞管路，分類放置。洗手護士需將器械整理后放入密閉轉運箱送至器械回收處。整理過程較為繁瑣，加上需外送到回收間交接，用時較長。改進后的管理方法改進后，在手術過程中，器械臺上備無菌蒸餾水，器械護士接回器械時，盡快使用無菌水沖洗及無棉絨海綿擦拭，查看其完整性后歸位放置，可省略術后整理的器械預處理，加上由輔助護士協(xié)助整理及外送，將術后整理時間縮短到（6.55±1.19）min。

3.3 優(yōu)化術前準備流程能提高連臺手術銜接效率貼膜前準備工作包括醫(yī)護雙方的手術安全核查,巡回護士對患者的護理（核對、術中注意事項宣教及心電監(jiān)護、吸氧），術眼皮膚消毒、鋪巾。管理方法改進前安全核查后手術醫(yī)生手消毒后從打開的手術包中拿取消毒鉗及消毒碟（棉球），巡回護士將消毒液倒進消毒碟，消毒前用物準備較為復雜，影響醫(yī)護的工作效率，用時較長，為（5.30±1.17）min，管理方法改進后醫(yī)生直接拿取備好的消毒盤，使用大、小棉簽進行眼瞼緣及眼周皮膚消毒,不影響消毒效果,提高了醫(yī)護的工作效率。另外增加輔助護士后，洗手護士能及時準備器械臺，配合醫(yī)生鋪大洞巾。改進流程后用時減少到（3.79±0.52）min。貼膜到劃刀時間段，因配合時間緊、工作量大，管理方法改進前因巡回護士或洗手護士準備不足，跟不上醫(yī)生的節(jié)奏，貼膜、開瞼等待結膜囊沖洗液或遞送器械，而使劃刀時間延遲。改進流程后由輔助護士協(xié)助配合，配合到位，沒有了等待時間，故用時從（4.43±0.74）min縮短到（3.70±0.52）min。

3.4 增設護理輔助崗位能提高手術連臺工作效率微創(chuàng)玻璃體手術設備多，器械精細復雜，手術連臺是手術配合護士最忙碌的時間段。既要快速清點、整理術后器械，整理手術間，并將器械交到器械去污間，又要準備患者及手術器械臺，連接復雜的手術設備。2個手術間設1名輔助護士，通過培訓，協(xié)助承擔手術間物品準備、術后器械整理與送出、協(xié)助手術人員穿脫手術衣及提供器械臺耗材等非技術性工作，減少巡回護士與器械護士的工作量。輔助護士協(xié)助整理并推送器械到回收間，使洗手護士可以及時準備無菌臺，有充分的時間備好器械，連接超乳與玻切系統(tǒng)設備。術前準備器械、用物更及時，巡回護士不會顧此失彼，有效配合提高了手術接臺效率。

3.5 實施連臺手術管理能提升患者滿意度 為了節(jié)省連臺等候患者時間，根據(jù)手術進度提前接患者到術前準備間內(nèi)進行局部麻醉后等候手術?？s短術后整理時間也是縮短患者在手術室的等候時間，另外也縮短了連臺患者在病房的等候時間。手術作為一種強烈的應激源，常常導致患者術前緊張和焦慮，減少患者術前等待時間可以減少手術應激源的影響，減少手術應激帶來的緊張焦慮[4]?？s短非手術時間，多例連臺手術的總時間也縮短，明顯減少了因連臺手術多，其中多例復雜手術總時間過長，術者體力不支，不得不導致臨時停1～2例手術的現(xiàn)象，從而提高了患者的滿意度。

3.6 實施連臺手術管理能提高醫(yī)護滿意度 非手術時間過長是對手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與護士人力資源的極大浪費。也是手術醫(yī)生對手術室不滿意的主要原因之一。微創(chuàng)玻璃體手術復雜、精細，連臺手術多導致晚間手術增加，醫(yī)護人員加班的時間也增加?？s短非手術時間，不僅減少了手術醫(yī)護的加班時間，還提高了手術安全系數(shù)。另外，臨時停手術現(xiàn)象也明顯減少，患者的投訴少了，醫(yī)生的壓力也輕，手術連臺流程的優(yōu)化及合理的護理輔助人員配置，減少了手術巡回護士與洗手護士的工作量，增加手術護理時間，使工作更有條理性。故醫(yī)護的滿意度都明顯提高。

手術室是醫(yī)院的重要部門,也是醫(yī)療資源密集和降低醫(yī)院成本最有潛力的部門[5]，其運行效率直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。隨著現(xiàn)代生活質量的提高及眼科手術新技術的不斷完善，手術的需求也不斷的增長，縮短非手術時間可提高手術室的周轉效率。我院手術中心在提高第1臺手術準時劃刀率的基礎上，對連臺手術量不斷增長的微創(chuàng)玻璃體手術進行干預管理，有效提高了連臺手術效率，有效利用了手術資源，提高患者和醫(yī)護滿意度，達到良好的社會效益與經(jīng)濟效益。

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R472.3；C931.3

B

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.016

2016－02－29

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015KYA163）

陳 聰（1982－），女，浙江溫州人，本科學歷，護師。

陳彩芬（1966－），女，浙江溫州人，本科學歷，副主任護師，護士長。

江 霞]