羅春梅，李曉琴，李 靜，宋彩萍

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 a.骨科；b.心外科；c.護(hù)理部，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，重慶 400042）

※內(nèi)科護(hù)理

5例確診埃博拉病毒病患者的護(hù)理

羅春梅1a，李曉琴1b，李 靜2，宋彩萍1c

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 a.骨科；b.心外科；c.護(hù)理部，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，重慶 400042）

總結(jié)我醫(yī)療隊(duì)在援利埃博拉出血熱診療中心收治5例確診埃博拉病毒病患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括隔離防護(hù)、消毒處置、病情觀察、發(fā)熱護(hù)理、補(bǔ)液護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、出院護(hù)理。在隔離防護(hù)和消毒處置中科學(xué)設(shè)計(jì)布局、嚴(yán)格督查管理和執(zhí)行規(guī)范流程，在病情觀察中根據(jù)埃博拉病毒病的疾病分期和臨床特點(diǎn)觀察發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、休克等主要癥狀及病情發(fā)展過程，持續(xù)做好藥物結(jié)合物理降溫的發(fā)熱護(hù)理，及時(shí)、有效地做好口服及靜脈補(bǔ)液護(hù)理，在靜脈補(bǔ)液時(shí)加強(qiáng)防護(hù)，做好飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理為患者提供所需的生理、心理支持，最后在出院護(hù)理中徹底消毒處置，做好出院宣教。經(jīng)過科學(xué)防護(hù)、及時(shí)診治和精心護(hù)理，本組5例患者中3例痊愈康復(fù)出院，2例死亡，醫(yī)務(wù)人員零感染。

埃博拉病毒?。话２├委熤行?；護(hù)理

埃博拉病毒?。╡bola virus disease,EVD）以往被稱作埃博拉病毒性出血熱，是一種烈性傳染病。其平均病死率約為50%，在以往疫情中出現(xiàn)的病死率為25%～90%。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報(bào)告自 2014年 3月爆發(fā)以來截至2016年2月17日共有確診、可能和疑似EVD病例28 639例，死亡11 316例[1]。為援助西非抗擊埃博拉病毒病,我國于2014年10—11月迅速在利比里亞首都蒙羅維亞援建了埃博拉出血熱診療中心（Ebola Treatment Unit，ETU），負(fù)責(zé)接診和留觀可能、疑似EVD患者，收治確診EVD患者。本單位參加第1批援利抗埃醫(yī)療隊(duì)，在利比里亞執(zhí)行抗埃任務(wù)2個(gè)月，自2014年12月21日—2015年1月13日，我院ETU共收治5例確診EVD患者，通過針對(duì)埃博拉病毒的科學(xué)防護(hù)、對(duì)EVD患者及時(shí)診治和精心護(hù)理，護(hù)理效果好，3例患者痊愈康復(fù)出院，醫(yī)務(wù)人員零感染?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組確診EVD患者5例，男2例，女3例；年齡最小5個(gè)月，最大31歲，其中患者C與患者B為母子關(guān)系。各患者具體資料見表1。

表1 本組埃博拉病毒病患者一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國疾病預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC)對(duì)可能 EVD的定義是：（1）體溫升高或主訴發(fā)熱或主訴以下癥狀，包括劇烈頭痛、乏力、肌肉疼痛、嘔吐、腹瀉、腹痛、不明原因的出血；（2）流行病學(xué)危險(xiǎn)因素，如于發(fā)病前21 d內(nèi)接觸過埃博拉感染癥狀的患者[2]。確診EVD需要采集血液標(biāo)本通過RT-PCR檢測(cè)埃博拉病毒特異性RNA序列,PCR檢測(cè)結(jié)果為陽性即可確診。如PCR檢測(cè)為陰性的疑似感染患者應(yīng)再次復(fù)檢[3]。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 主要治療措施為對(duì)癥支持，如補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)[4-5]。本組患者成人予靜脈補(bǔ)液約3 000 mL/d，包括葡萄糖液、乳酸林格氏液、氯化鉀、維生素等，口服補(bǔ)液鹽1 000mL/d。小兒予靜脈補(bǔ)液250～400 mL/d。患者有發(fā)熱、咳嗽等癥狀時(shí)，予退熱、止咳等處理。相關(guān)報(bào)道認(rèn)為，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可能對(duì)某些埃博拉病毒有效[6]，本組患者予口服阿奇霉素。根據(jù)WHO的建議，體溫正常，臨床癥狀消失，通過至少間隔48 h的2次血液RT-PCR檢測(cè)埃博拉病毒均為陰性，即為治愈[7]。本組患者3例治愈，2例死亡。

2 護(hù)理

2.1 隔離防護(hù) 根據(jù)EVD接觸傳播的特點(diǎn)，將病區(qū)布局劃分為3區(qū)2帶（即清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，3區(qū)之間設(shè)2個(gè)緩沖帶），并通過地板膠的顏色來區(qū)分清潔區(qū)（綠區(qū)）、半污染區(qū)（黃區(qū)）、污染區(qū)（紅區(qū)）。紅區(qū)包括病房及內(nèi)外走廊、脫衣室1；黃區(qū)包括穿衣室2、脫衣室2；綠區(qū)包括醫(yī)護(hù)辦公室、值班室、更衣室、穿衣室1、庫房、治療準(zhǔn)備室。根據(jù)所在區(qū)域不同，進(jìn)行醫(yī)療操作和接觸污染物的危險(xiǎn)程度不同，實(shí)行三級(jí)防護(hù)。在WHO推薦方法的基礎(chǔ)上，通過反復(fù)推敲論證制定了針對(duì)埃博拉病毒傳播特點(diǎn)的更為嚴(yán)密的穿脫個(gè)人防護(hù)裝備 （personal prevention equipment，PPE）的標(biāo)準(zhǔn)流程，為確保醫(yī)護(hù)人員“零感染”，分別設(shè)立院級(jí)防護(hù)督查專家組和科級(jí)防護(hù)督查崗，在2個(gè)脫衣區(qū)均安裝了視頻監(jiān)控和呼叫對(duì)講系統(tǒng),通過視頻監(jiān)控和呼叫對(duì)講系統(tǒng)同步監(jiān)督每名醫(yī)護(hù)人員PPE穿脫過程，特別是結(jié)合前期他國醫(yī)護(hù)人員感染埃博拉病毒的教訓(xùn)，在最易發(fā)生感染危險(xiǎn)的脫卸PPE環(huán)節(jié)做到隊(duì)員相互監(jiān)督，專家盯緊環(huán)節(jié)，出現(xiàn)疏漏及時(shí)指出，當(dāng)場(chǎng)糾正及補(bǔ)救，保證每個(gè)工作人員都能執(zhí)行規(guī)范的穿脫流程，確保零缺陷、零感染[8]。

2.2 消毒處置 埃博拉病毒對(duì)含氯消毒液、紫外線等均敏感[9]。WHO推薦0.5%含氯消毒液用于物體表面消毒，0.05%含氯消毒液用于手消毒[10]。因此每日用0.5%含氯消毒液擦拭病房物體表面和拖地。本組患者中4例有嘔吐癥狀，囑患者嘔吐入裝有0.5%含氯消毒液的桶內(nèi)，當(dāng)嘔吐物污染地面時(shí)，先使用浸有0.5%含氯消毒液吸水巾覆蓋，并作用至少30 min后再清除。本組2例患者死亡后，立即電話通知政府指定的專業(yè)收尸隊(duì)進(jìn)入病房按標(biāo)準(zhǔn)流程收尸，并轉(zhuǎn)運(yùn)致指定地點(diǎn)焚燒。本組3例患者出院和2例患者死亡后均對(duì)病房進(jìn)行嚴(yán)格的4步終末消毒，第1步0.5%含氯消毒液噴灑地面和物體表面，第2步開啟紫外線燈照射8 h，第3步將患者使用過的物品按照醫(yī)療廢物焚燒處置，用0.5%含氯消毒液擦拭病房物體表面和拖地，第4步開窗通風(fēng)。本醫(yī)療隊(duì)有2名護(hù)士在使用0.5%高濃度含氯消毒液噴灑消毒和泡靴池浸泡消毒時(shí)，分別發(fā)生了氯氣刺激所致的眼睛和呼吸道刺激癥狀，立即采取脫去PPE、離開脫衣室、用藥對(duì)癥處理、休息等措施后癥狀緩解。

2.3 病情觀察 在病區(qū)安裝視頻監(jiān)控和床旁呼叫系統(tǒng)，極大地解決了其他ETU對(duì)污染區(qū)患者無法做到隨時(shí)觀察的問題。通過視頻監(jiān)控和床旁呼叫系統(tǒng)，可隨時(shí)觀察患者病情及與患者溝通。EVD先期癥狀為突然出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛、頭痛和咽喉痛等，隨后會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、皮疹、腎臟和肝臟功能受損癥狀，某些情況下會(huì)有內(nèi)出血和外出血 （如牙齦滲血、便中帶血）[11]。本組5例患者均有發(fā)熱，且發(fā)熱程度與病情危重程度正相關(guān)，因此體溫檢測(cè)為每日重點(diǎn)觀察內(nèi)容，4～6次/d，為保證體溫檢測(cè)的準(zhǔn)確性，采用水銀體溫計(jì)。本組4例患者有嘔吐、腹瀉癥狀，每班觀察嘔吐、腹瀉的次數(shù)和量，以防過度脫水所致休克，并向醫(yī)生報(bào)告提供補(bǔ)液依據(jù)。而EVD患者晚期容易出現(xiàn)自發(fā)性出血，因此還需觀察嘔吐物和排泄物的顏色，本組1例5個(gè)月患兒在病情晚期嘔吐胃內(nèi)容物為咖啡色，有消化道出血表現(xiàn)，其余4例患者均無出血發(fā)生。本組2例死亡患者在晚期出現(xiàn)了意識(shí)不清、呼吸淺快、低血容量性休克，予使用心電監(jiān)護(hù)以監(jiān)測(cè)生命體征的變化、記錄出入量，為補(bǔ)液、用藥、搶救提供實(shí)時(shí)參考依據(jù)。通過日常觀察，本組患者還有乏力、食欲差、頭痛、咳嗽等癥狀，報(bào)告醫(yī)生后予以止痛、止咳、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。本組3例痊愈出院患者，到恢復(fù)期則表現(xiàn)為體溫正常、精神食欲好、無惡心嘔吐等癥狀。

2.4 發(fā)熱護(hù)理 EVD患者最常見的癥狀是發(fā)熱，本組5例患者均表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫37.8～40.2℃。本組患者體溫＞38.5℃時(shí)，3例成人予以口服退熱藥復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片，2例小兒予服用對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑,并都輔以多飲溫開水，配合溫水擦浴、使用空調(diào)調(diào)整降低室內(nèi)溫度等物理降溫方法?；颊咴趹?yīng)用退熱藥后會(huì)大量出汗散熱，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，做好基礎(chǔ)護(hù)理。小兒發(fā)熱時(shí)，注意觀察有無驚厥的發(fā)生，本組1例5個(gè)月患兒病情發(fā)展到晚期時(shí)出現(xiàn)了驚厥的癥狀。

2.5 補(bǔ)液護(hù)理 EVD患者的主要癥狀有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等，會(huì)導(dǎo)致大量體液丟失而出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，早期補(bǔ)液至關(guān)重要，必要時(shí)建立靜脈通道補(bǔ)液。本組5例患者均予口服補(bǔ)液鹽1 000～2 000 mL/d，分3～4次口服。本組4例患者采取了早期靜脈補(bǔ)液，成人 2 000～3 000mL/d，5 個(gè)月患兒 90～150mL/（kg·d）[12]。為EVD患者靜脈穿刺是體液或血液污染可能性大的高危操作，護(hù)理人員在全套PPE負(fù)荷下進(jìn)行靜脈穿刺身體負(fù)荷及技術(shù)操作難度極大；在醫(yī)護(hù)一體化按批次進(jìn)入病房的ETU工作模式下，輸液過程中的靜脈通道管理也面臨巨大挑戰(zhàn)，因此本ETU建立了一套靜脈補(bǔ)液護(hù)理規(guī)范流程。建立靜脈補(bǔ)液通道時(shí)，為避免反復(fù)穿刺和減少滲漏均使用靜脈留置針，在穿刺操作時(shí)須在原雙層手套防護(hù)下再加戴一層手套，操作后立即用0.5%含氯消毒液洗手并脫外層手套。在輸液期間為減少頻繁更換液體導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員穿脫P(yáng)PE負(fù)荷加重（一次穿脫P(yáng)PE過程需要時(shí)間約40～60min），在經(jīng)臨床藥師審核無配伍禁忌的情況下,將成人每日所需輸注的液體灌注至3 L袋中，24 h維持靜脈通道，成人滴速20～30滴/min，嬰兒滴速3～6滴/min。在靜脈補(bǔ)液期間，隨時(shí)通過視頻監(jiān)控觀察補(bǔ)液是否通暢及詢問患者有無不適，2 h進(jìn)入病房一次觀察穿刺局部是否腫脹、補(bǔ)液是否通暢；交待患者保持留置針不脫落、不沾水；停止輸液拔針時(shí)2人操作，加戴第3層手套，1人拔出留置針立即按醫(yī)療廢物處置，不得在手中停留和在輸液架上懸掛，避免針刺傷和血液污染；另1人立即按壓穿刺點(diǎn)敷貼止血，5 min后用自粘繃帶壓迫穿刺點(diǎn)止血。操作完畢立即用0.5%含氯消毒液洗手并脫外層手套。

2.6 飲食護(hù)理 每日進(jìn)食足夠熱量的飲食以及均衡飲食對(duì)于EVD患者的營養(yǎng)支持非常重要。本ETU在接收本組患者初期，根據(jù)計(jì)算患者每日所需能量及營養(yǎng)素?fù)Q算為具體食譜，并聯(lián)系當(dāng)?shù)仫埖觐A(yù)訂配送患者飲食,其主食為米飯。但通過觀察發(fā)現(xiàn)患者食欲差、進(jìn)食量少，通過溝通了解到當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣的主食是由木薯粉制成的“fufu”。立即將患者主食更換為“fufu”，患者的食量大大增加，使其進(jìn)食量達(dá)到了每日所需的熱量標(biāo)準(zhǔn)。本ETU為鼓勵(lì)本組患者多攝入水分和所需的維生素及微量元素，在定量口服補(bǔ)液鹽的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者喜好為其提供果汁作為主要水分?jǐn)z入來源并每日口服多維元素片。本組21歲女性患者C和5個(gè)月患兒B是母子關(guān)系,根據(jù)WHO對(duì)EVD患者母乳喂養(yǎng)的建議，該母子均確診EVD則予母乳喂養(yǎng)，但在母親病重期間則停止了母乳，該患兒改為了喂食配方奶粉，在該患兒病情危重?zé)o法進(jìn)食時(shí)則予以留置胃管鼻飼配方奶粉。而患者C該母親在停止母乳期間，本ETU護(hù)理人員還自制吸奶器定時(shí)將其奶汁吸出，防止了其乳腺炎的發(fā)生。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 本組患者5例高熱、4例嚴(yán)重嘔吐及腹瀉，汗水、嘔吐物、排泄物頻繁污染床單位及地面，因此基礎(chǔ)護(hù)理及清潔消毒工作量大且非常重要。每日上午予整理床單位、更換被服,如有污染隨時(shí)更換。每次進(jìn)病房時(shí)，均先予清理污物及嚴(yán)格的地面消毒處理，再進(jìn)行診療護(hù)理操作，有效減少體液污染。另外，護(hù)理人員在床旁護(hù)理時(shí)需注意站在患者的側(cè)面，以防患者嘔吐導(dǎo)致PPE污染。本組除2例死亡患者外，其余3例患者在精神狀態(tài)良好時(shí)，均鼓勵(lì)其自行下床刷牙漱口、洗臉、洗澡、更換衣物，在精神差、自感嚴(yán)重乏力時(shí)，則由護(hù)理人員予口腔護(hù)理、床上擦浴、喂飯等基礎(chǔ)護(hù)理。本組成人死亡患者A病情危重、精神意識(shí)差，予以穿戴成人尿不濕護(hù)理。本組5個(gè)月患兒大小便后,予及時(shí)更換尿不濕，用濕紙巾清潔皮膚。本ETU考慮到當(dāng)?shù)靥鞖庋谉岷彤?dāng)?shù)仉S意的衣著習(xí)慣，因地制宜為患者發(fā)放吸汗衫式樣的短袖病服，使本組患者穿著舒適。

2.8 心理護(hù)理 通過收集本組患者的資料、與患者交談和觀察，評(píng)估除1例5個(gè)月患兒以外的其余4例患者均有不同程度的焦慮、恐懼甚至絕望心理，其原因是整個(gè)社會(huì)都處于談“?！鄙兊目只艩顟B(tài)，本組4例患者均有埃博拉接觸史，親眼目睹親人因EVD而去世，了解該病的高危性。同時(shí)由于嚴(yán)密隔離，4例患者孤獨(dú)感強(qiáng)烈。通過交談和觀察準(zhǔn)確掌握患者的心理活動(dòng)變化，護(hù)士觀察到當(dāng)患者C在其病情不斷加重，隨后其兒子（患者B）去世時(shí)，拒絕服藥，表現(xiàn)出絕望。聯(lián)系當(dāng)?shù)厣绻?duì)患者C進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其宣泄心中悲痛、釋放壓力。增進(jìn)親情情感支持，為每例患者發(fā)放手機(jī)，患者可通過手機(jī)隨時(shí)與親友通話，我們還與患者親友聯(lián)系，定期安排親友距離2m隔窗進(jìn)行探視。盡力滿足患者各種需求，體現(xiàn)關(guān)心關(guān)愛，圣誕節(jié)和新年布置溫馨病房，給患者發(fā)放禮物并寄予祝福，為兒童患者D送玩具。安慰鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，尊重患者的宗教信仰，安排當(dāng)?shù)亓x工每日通過床旁呼叫系統(tǒng)與患者一起禱告。

2.9 出院護(hù)理 本組3例患者在達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)后即出院,住院 15～23 d。 本 ETU 的出院流程為∶（1）在醫(yī)務(wù)人員指引下，通過病區(qū)外走廊專用出院通道到達(dá)出院前沐浴更衣區(qū)，使用0.05%含氯消毒液沐浴，但需避免含氯消毒液進(jìn)入眼睛、口腔、鼻腔等，并更換清潔衣物。（2）將患者的所有物品按照醫(yī)療廢物銷毀處置，禁止患者攜帶任何物品出院，并將其病房做終末消毒。（3）告知患者出院后避免與他人密切接觸；如自己或親友出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、咽喉痛、肌肉痛、乏力等癥狀立即到ETU就診。

[1]WHO.Global Alert and Response(GAR)-Ebola Situation report[EB/OL].(2016-02-17)[2016-02-23].http∶//www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/.

[2]CDC.Case definition for Ebola Virus Disease(EVD)[EB/OL].(2014-10-29)[2016-02-23].http∶//www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/casedefinition.html.

[3]Towner JS,Rollin P E,Bausch D G,et al.Rapid Diagnosis of Ebola Hemorrhagic Fever by Reverse Transcription-PCR in an Outbreak Setting and Assessmentof Patient Viral Load as a Predictor of Outcome[J].JVirol,2004,78(8)∶4330-4341.

[4]de Lamballerie X.Coordinating the Clinical Management of Imported Human Cases Suspected of Being Infected with a Highly Pathogenic Virus Such as Ebola[J].Clin Microbiol Infect,2014,20(11)∶794-795.DOI∶10.1111/1469-0691.12792.

[5]Roddy P,Howard N,Van Kerkhove M D,et al.Clinical Manifestations and Case Management of Ebola Haemorrhagic Fever Caused by a Newly Identified Virus Strain,Bundibugyo,Uganda,2007-2008[J].PLoSOne,2012,7(12)∶e52986.DOI∶10.1371/journal.pone.0052986.

[6]Saul H.Ebola Virus Outbreak∶Liberia Doctor Treating Patients with HIV Drugs Reports Success[EB/OL].(2014-11-09)[2016-02-23].http∶//www.independent.co.uk/news/world/africa/ebola-outbreak-liberia-doctortreating-patients-withhiv-drugs-claims-13-out-of-15-survived-9759642.htm l.

[7]WHO.Laboratory Guidance for the Diagnosis of Ebola Virus Disease.Interim Recommendations[EB/OL].(2014-09-19)[2016-02-23].http∶//apps.who.int/iris/bitstream/10665/134009/1/WHO_EVD_GUIDANCE_LAB_14.1_eng.pdf.

[8]趙孝英,蔣小娟,李 靜,等.援利抗埃醫(yī)療任務(wù)中的醫(yī)護(hù)感控一體化實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(12)∶27-29.

[9]Sagripanti JL,Lytle D C.Sensitivity to Ultraviolet Radiation of Lassa,Vaccinia,and Ebola Viruses Dried on Surfaces[J].Arch Virol,2011,156(3)∶489-494.DOI∶10.1007/s00705-010-0847-1.

[10]CDC.For General Healthcare Settings in West Africa∶How to Prepare and Use Chlorine Solutions[EB/OL].(2014-12-02)[2016-02-23].http∶//www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/mixingchlorine-solutions.html.

[11]WHO.Ebola Virus Disease[EB/OL].(2014-09-01)[2016-02-23].http∶//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/zh/.

[12]向德棟,支 軼,楊智清,等.5例埃博拉病毒病患者的臨床特征分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(4)∶287-290.

R473.51

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.060

2016-01-05

羅春梅（1982-），女，重慶人，碩士，副主任護(hù)師。

宋彩萍（1974-），女，陜西寶雞人，碩士，副主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

吳艷妮]