葉菁菁，安 娜，黃秋雨，何杏芳，吳露玲，王 成

（中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，廣東 廣州 510055）

口腔惡性腫瘤術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的影響因素病例對照研究

葉菁菁，安 娜，黃秋雨，何杏芳，吳露玲，王 成

（中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，廣東 廣州 510055）

目的了解口腔惡性腫瘤術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生的影響因素，提出護(hù)理對策。方法選擇14例口腔惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生POCD的患者作為病例組，按照1∶3病例對照研究成組設(shè)計(jì)原則，隨機(jī)抽取42例相同期間口腔惡性腫瘤手術(shù)后未發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的同性別、年齡相差±5歲的患者，作為對照組。對入選病例進(jìn)行回顧，以卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)分析各因素與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，以Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果表明手術(shù)時(shí)長、有無行氣管切開術(shù)、監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)長、電解質(zhì)和睡眠狀況與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果：有無行氣管切開術(shù)（OR=8.978，95%CI 1.094～73.653）、電解質(zhì)水平（OR=3.252，95%CI 1.033～10.239）、睡眠狀況（OR=3.151，95%CI 1.056～9.399）是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論行氣管切開術(shù)、電解質(zhì)紊亂、睡眠紊亂與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)，對此類患者應(yīng)預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和采取相關(guān)護(hù)理措施。

口腔惡性腫瘤；認(rèn)知功能障礙；手術(shù)后并發(fā)癥；影響因素；護(hù)理

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，指手術(shù)后出現(xiàn)人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化，具體表現(xiàn)為術(shù)后焦慮、精神錯(cuò)亂、人格改變及記憶受損等[1]。目前，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究對象主要集中在心外科、骨科、普外科和上腹部手術(shù)患者，而對于口腔惡性腫瘤術(shù)后患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)報(bào)道較少?？谇粣盒阅[瘤手術(shù)因?yàn)樯婕邦^面部重要血管組織并且需要修復(fù)腫瘤切除后缺損的組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間約7 h?；颊咝g(shù)后發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，可能導(dǎo)致患者修復(fù)組織壞死、二次手術(shù)、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等不良后果。本研究采用病例對照研究的方法，對14例口腔惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行分析，篩選出其中的危險(xiǎn)因素，為圍術(shù)期該類患者的預(yù)防提供參考依據(jù)及相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2014年5月—2015年8月在本院口腔頜面外科因口腔惡性腫瘤行手術(shù)治療術(shù)后患者中共發(fā)生14例術(shù)后認(rèn)知功能障礙，為本研究的病例組。臨床表現(xiàn)為術(shù)后當(dāng)天發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙3例，術(shù)后1～3 d發(fā)生11例，都在夜間首發(fā)，具有晨輕暮重的特點(diǎn)。（1）譫妄狀態(tài)：本組有7例，表現(xiàn)為出現(xiàn)幻覺，幻聽，被害妄想，對治療護(hù)理不配合；（2）情感障礙：有10例表現(xiàn)為情緒激動(dòng)，煩躁不安，2例患者表現(xiàn)為嗜睡，表情淡漠，對答不切題；（3）行為動(dòng)作障礙：5例患者出現(xiàn)攻擊行為，言語激越，自行拔管等行為動(dòng)作失常；（4）思維障礙：本組患者均出現(xiàn)思維不連貫，表述不準(zhǔn)確。對照組按1∶3配對方法，選擇同性別、年齡相差±5歲、診斷為口腔惡性腫瘤同期未發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的首次手術(shù)患者。本研究術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷由同一神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合臨床綜合評估診斷，指術(shù)前無精神障礙的患者，在術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂導(dǎo)致數(shù)天內(nèi)發(fā)生的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，包括意識、認(rèn)知、記憶、定向力、思維、行為動(dòng)作等方面的紊亂。

1.2 研究方法 對入選病例的病歷資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧，記錄患者的一般情況（吸煙史、酗酒史），術(shù)前合并癥（高血壓史、糖尿病史），手術(shù)時(shí)長，是否行氣管切開術(shù)，監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)長，電解質(zhì)和睡眠狀況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對各變量進(jìn)行配對卡方檢驗(yàn)或者配對樣本t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究中病例組14例，對照組42例，其中男44例，女12例。病例組和對照組年齡分別為（61.02±2.24）歲、（59.43±1.22）歲，2 組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.405，P=0.534）。術(shù)后認(rèn)知功能障礙單因素分析見表1。

表1 2組口腔惡性腫瘤患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙單因素分析

單因素分析結(jié)果表明手術(shù)時(shí)長、有無行氣管切開術(shù)、監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)長、電解質(zhì)和睡眠狀況與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。以口腔惡性腫瘤術(shù)后患者是否發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙作為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中 P＜0.05的因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明有無行氣管切開術(shù)，電解質(zhì)和睡眠狀況是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表2。

表2 口腔惡性腫瘤患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙多因素分析（n=14）

3 討論

口腔惡性腫瘤手術(shù)不僅涉及到頭面部重要的血管組織，還需要在腫瘤切除后進(jìn)行缺損部位的修復(fù)重建，而術(shù)后認(rèn)知功能障礙作為手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，可導(dǎo)致修復(fù)組織壞死、二次手術(shù)、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長等不良后果。本研究應(yīng)用病例對照研究的方法，對14例口腔惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行回顧分析其影響因素。由于年齡是以往研究中最多被證實(shí)，目前較為明確的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2-3]，所以本研究在對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)中控制了年齡的影響，病例組與對照組在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.534）。在控制了相關(guān)因素后，結(jié)果顯示電解質(zhì)紊亂、睡眠紊亂、行氣管切開術(shù)是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。將單因素分析中有意義的手術(shù)時(shí)長、監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間引入多因素Logistic回歸分析，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能存在混雜因素，還需要更大樣本量進(jìn)一步研究。口腔惡性腫瘤術(shù)后患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響因素分析如下。

3.1 氣管切開是手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素 目前，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。既往大量研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素包括年齡、手術(shù)、麻醉、患者自身狀況、圍手術(shù)期用藥等。手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激是影響術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要因素?？谇粣盒阅[瘤手術(shù)操作區(qū)域涉及頭頸部，手術(shù)操作可能會(huì)引起頭頸部動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致腦組織低灌注，促進(jìn)微栓塞形成，致使術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[4]。并且行氣管切開術(shù)后患者長時(shí)間處于生理和心理的應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌會(huì)增加。而長時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素會(huì)影響記憶和學(xué)習(xí)能力并損害海馬神經(jīng)元，造成認(rèn)知功能損害[5]。

3.2 電解質(zhì)紊亂增加手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的概率 電解質(zhì)紊亂是本組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在眾多術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制中，主要學(xué)說集中在膽堿能系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、炎性細(xì)胞因子等領(lǐng)域。有研究[6]表明部分炎性細(xì)胞因子促使鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致一系列信號傳導(dǎo)通路的變化，通過磷酸化過程影響神經(jīng)元存活和學(xué)習(xí)記憶功能。而在神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說中，鉀離子的改變可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的釋放水平，從而使突觸后神經(jīng)元過度興奮并最終死亡，從而造成認(rèn)知異常。電解質(zhì)紊亂能引起信息傳導(dǎo)改變，而有誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的可能[7-8]。

3.3 睡眠紊亂可導(dǎo)致手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生 國外研究表明[9-10]，睡眠紊亂包括睡眠結(jié)構(gòu)的改變、總睡眠時(shí)間的縮短或不同時(shí)相睡眠時(shí)間的縮短，不利于腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成和新突觸聯(lián)系的建立，影響大腦皮質(zhì)認(rèn)知電位的改變，可能誘發(fā)或加重術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研究結(jié)果顯示睡眠紊亂是口腔惡性腫瘤術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)后影響睡眠的因素很多，如體位的不適、疼痛、聲光電的刺激等，提示應(yīng)該注意術(shù)后患者的睡眠情況，積極改善睡眠質(zhì)量，對防范術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有重要意義。

4 護(hù)理對策

目前，對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的干預(yù)主要以預(yù)防和對癥處理為主。在了解口腔惡性腫瘤術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視高?；颊叩淖o(hù)理干預(yù)。（1）關(guān)注口腔惡性腫瘤患者中將行皮瓣修復(fù)和氣管切開術(shù)的患者，了解其心理狀態(tài)，對于焦慮緊張的患者應(yīng)給予及時(shí)的心理支持。告知患者全麻蘇醒后可能會(huì)出現(xiàn)的一些不適，如行氣管切開后無法說話、體位的不適、切口的疼痛等，以及相應(yīng)的處理辦法，如教會(huì)患者簡單的手語或使用寫字板及圖冊進(jìn)行交流；告知患者頭位制動(dòng)時(shí)可在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下軸線翻身，保證頭頸部呈一條直線下取舒適臥位；及時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵等。通過提前告知，消除患者的恐懼心理，讓患者了解術(shù)后存在的不適，做好心理的準(zhǔn)備，使患者獲得安全感，緩解患者術(shù)后心理應(yīng)激。（2）對于術(shù)后患者不僅要關(guān)注患者生命體征及意識狀態(tài)的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的癥狀。（3）及早關(guān)注患者電解質(zhì)變化情況，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。（4）在術(shù)后常規(guī)護(hù)理中，還需格外留意患者的睡眠情況，通過保持室內(nèi)環(huán)境安靜、溫度適宜，避免強(qiáng)光、機(jī)器音量過大等不良刺激，營造一個(gè)舒適、安全的環(huán)境，以改善患者睡眠環(huán)境狀況。在夜班22∶00查房時(shí)，及時(shí)處理還未入睡的術(shù)后患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用促進(jìn)睡眠的藥物，以保障患者機(jī)體的恢復(fù)。

5 結(jié)論

口腔惡性腫瘤術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素是行氣管切開手術(shù)、電解質(zhì)紊亂和睡眠紊亂。在臨床護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)對高危患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，通過給予高?；颊咝睦碇С郑徑庑g(shù)后心理應(yīng)激，關(guān)注電解質(zhì)變化情況及時(shí)通知醫(yī)生對癥處理，留意患者睡眠情況，積極處理影響睡眠的不良刺激，改善患者的睡眠質(zhì)量等一系列措施來預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

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R473.78

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.076

2015-09-25

葉菁菁（1991-），女，廣東韶關(guān)人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

黃秋雨（1978-），女，廣東湛江人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，科護(hù)士長。

陳伶俐]