胡趣兒 郭 秋 張佩霞 黃俏媚

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低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療頸性眩暈患者的觀察與護(hù)理

胡趣兒 郭 秋 張佩霞 黃俏媚

目的：探討頸性眩暈患者經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)的效果。方法：選擇我院2014年12月～2016年6月采用低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)的23例頸性眩暈患者，并做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。觀察患者治療前后疼痛、焦慮、頸椎功能障礙指數(shù)變化情況。結(jié)果：患者經(jīng)治療后疼痛、焦慮程度明顯降低，頸部功能指數(shù)得到顯著的改善，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：頸性眩暈患者采用低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療后通過規(guī)范圍手術(shù)期護(hù)理，可以明顯降低患者疼痛、焦慮和顯著改善患者頸部功能,具有較好的療效。

圍手術(shù)期；護(hù)理；頸性眩暈；低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)

近年來，隨著電腦、手機(jī)使用的普及及辦公時(shí)間久坐，使頸椎病患者日益增多且發(fā)病年齡呈年輕化。頸性眩暈是因頸椎退變引起頸部傳入神經(jīng)異?；顒?dòng)而發(fā)生的一種非特異性感覺障礙，患者以眩暈和平衡失調(diào)為主要特點(diǎn)[1]，部分患者還會(huì)伴有劇烈頭痛、耳鳴、視力障礙等癥狀。低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)(percutaneous cervical nucleoplasty，PCN)通過等離子刀頭形成射頻電場，等離子在電場作用下破壞髓核有機(jī)分子鍵，起到降低椎間盤壓力并達(dá)到治療目標(biāo)的一種方法[2]。近年來，我院在頸性眩暈患者中積極運(yùn)用PCN，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年12月～2016年6月收治的頸性眩暈患者23例為對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行頸椎X線、MRI檢查，主要影像學(xué)表現(xiàn)頸椎生理曲度變化，有輕度椎間隙狹窄，頸椎間盤退行性病變輕到中度；患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊髓型頸椎病者；耳源性眩暈、眼源性眩暈者；頸MRA椎動(dòng)脈受壓者；影像學(xué)檢查有椎體畸形、椎管狹窄、骨質(zhì)增生退變等患者；頸椎失穩(wěn)或椎間隙狹窄>50%者；纖維環(huán)破裂或髓核組織脫垂游離者；需開放手術(shù)治療者。其中男13例，女10例。年齡37～71歲，平均(58.70±6.50)歲。病程3～58個(gè)月，平均(15.50±8.40)個(gè)月。

1.2 方法 使用美國Arthrocare公司生產(chǎn)的等離子體手術(shù)系統(tǒng)(型號(hào)為Atlas)行PCN?；颊哐雠P位，墊枕后讓患者頭頸后仰，常規(guī)消毒，C型臂X線機(jī)確定目標(biāo)椎間隙。由內(nèi)臟鞘、動(dòng)脈鞘入路；感知頸動(dòng)脈搏動(dòng)后推開內(nèi)臟鞘和動(dòng)脈鞘；1%利多卡因2 ml浸潤麻醉；X線透視檢測正位穿刺針進(jìn)入效果，并適當(dāng)調(diào)整；待正、側(cè)位透視下針尖均在椎間盤中點(diǎn)附近，拔除針芯，并旋入頸椎專用等離子刀頭；接著連接主機(jī)，能量設(shè)置為2檔。如患者有不適癥狀發(fā)生，可少許退刀頭；持續(xù)踩壓消融鍵5 s，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀頭180°，完成消融汽化。接著踩壓冷凝鍵，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀頭180°，完成皺縮成形；退穿刺針約2 mm，再行消融汽化和冷凝固縮。治療完成后，先旋出刀頭，接著拔出穿刺針；常規(guī)消毒、貼敷料。頸托保護(hù)1～2周，頸托保護(hù)下床活動(dòng)，避免頸椎負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理。多數(shù)頸椎病患者由于疼痛不適、病情反復(fù)發(fā)作或預(yù)后不良等因素影響容易產(chǎn)生焦慮情緒而影響術(shù)后預(yù)期效果，因此護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度及理解能力向患者介紹醫(yī)師的技術(shù)水平；術(shù)前配合、術(shù)后鍛煉的方法等相關(guān)注意事項(xiàng)；耐心解答患者的問題及講解手術(shù)原理、安全性問題。(2)手術(shù)前臥位訓(xùn)練。為了使患者適應(yīng)手術(shù)時(shí)的體位，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)仰臥，在肩胛及頸下墊一軟枕，使頭頸部輕度往后仰，每次臥位訓(xùn)練時(shí)間為20～30 min，每天2～3次，術(shù)前1～2 d開始訓(xùn)練。(3)選擇合適的頸托。根據(jù)患者頸項(xiàng)的大小選擇中號(hào)或大號(hào)的頸托，佩戴時(shí)松緊適宜，指導(dǎo)患者正確分辨頸托的前后托以及佩戴的方法。(4)術(shù)前準(zhǔn)備。詢問患者近期是否有咳嗽、咽喉疼痛等不適癥狀；詳細(xì)記錄患者術(shù)前主要癥狀特別是肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況，以作為手術(shù)后參照對比；協(xié)助患者清潔頸部皮膚，檢查患者頸部皮膚有無紅腫、破潰、癤腫、瘢痕等情況；了解患者心肺功能及常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果排除手術(shù)禁忌證。(5)術(shù)前用藥。為減輕手術(shù)過程中疼痛不適，術(shù)前30 min按醫(yī)囑予酮洛酸氨丁三醇30 mg肌內(nèi)注射。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 病情觀察 患者手術(shù)后平臥2～4 h后可以協(xié)助患者佩戴頸托練習(xí)坐起，若病情允許可以協(xié)助患者下床活動(dòng)，保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)可以給予鼻導(dǎo)管吸氧；觀察肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況，了解手術(shù)療效，耐心傾聽患者主訴是否有頭暈、頸部不適癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。觀察患者是否出現(xiàn)聲嘶癥狀，警惕喉返神經(jīng)損傷；是否有吞咽困難或穿刺點(diǎn)燒灼感，警惕食道損傷；觀察患者是否出現(xiàn)四肢麻木感及乏力癥狀明顯增加，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

1.3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 (1)正確佩戴頸托。患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)需要佩戴頸托1～2周，佩戴時(shí)注意前托包后托的固定方法，松緊適宜。在患者首次佩戴頸托時(shí)，由于前托會(huì)遮擋患者往下看的視線造成不適，注意防止跌倒意外發(fā)生。定時(shí)檢查頸托邊緣和后枕皮膚受壓情況，可在頸托內(nèi)放置小紗巾保護(hù)皮膚。(2)頸部鍛煉的方法。術(shù)后3 d指導(dǎo)患者先適當(dāng)做頸部的順時(shí)針及逆時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，然后頭部往后仰，雙手抱后腦勺作前傾對抗運(yùn)動(dòng)，每次10 min，每日3次，鍛煉時(shí)動(dòng)作要緩慢，勻速進(jìn)行，達(dá)到最大限度時(shí)適當(dāng)保持10 s。這組動(dòng)作長期堅(jiān)持能增加頸部肌肉的鍛煉及頸椎的穩(wěn)定性，減少眩暈癥狀復(fù)發(fā)；注意頸部保暖。(3)告知患者如發(fā)生眩暈時(shí)的自救措施。當(dāng)發(fā)生眩暈時(shí)避免走動(dòng)，應(yīng)立即平臥或下蹲，盡量降低人體重心，抓取支撐物維持身體平衡，呼喊身旁的人盡快尋求幫助。

1.3.3 出院指導(dǎo)

1.3.3.1 指導(dǎo)患者注意調(diào)整睡姿，選擇自然塑形軟硬適中的枕頭，避免長時(shí)間單一睡姿，應(yīng)該平臥和左右側(cè)臥交替。平臥時(shí)為保持頸椎生理性前凸可在頸后加墊小枕托起頸部，側(cè)臥時(shí)為了不使頸椎產(chǎn)生側(cè)向扭曲可選擇側(cè)臥時(shí)平肩高度的枕頭。

1.3.3.2 日常工作時(shí)保持正確姿勢，避免突然劇烈旋轉(zhuǎn)頭部，在抬頭、轉(zhuǎn)頭、坐下、站起時(shí)做到“三慢”。避免長時(shí)間臥床看書和看電視導(dǎo)致頸部肌肉勞累。避免長時(shí)間伏案工作，定時(shí)做抬頭、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)或抬高工作臺(tái)高度減少低頭的時(shí)間。

1.3.3.3 飲食指導(dǎo)，囑患者選擇營養(yǎng)豐富、富含維生素、纖維素食物，以增加機(jī)體抵抗力防止便秘。

1.3.3.4 術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后1～3個(gè)月隨訪，如有不適專家門診隨診。

1.4 觀察指標(biāo) 對患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月疼痛、焦慮及頸椎功能障礙情況進(jìn)行評估或隨訪。

1.4.1 數(shù)字疼痛評分法(NRS) 用數(shù)字0～10代替文字來表示疼痛的程度；將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度，患者用數(shù)字描述過去在24 h內(nèi)最嚴(yán)重時(shí)疼痛，在相應(yīng)數(shù)字上畫圈，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重：0 無痛，1～3 輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6 中度疼痛 ，7～9 重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10劇痛。

1.4.2 焦慮自評量表(SAS) 將量表中20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.3 頸椎功能障礙指數(shù)量表 (NDI) 量表中的項(xiàng)目涉及疼痛的程度，自我照顧，提重物等10個(gè)方面，每個(gè)方面0～5分，總分50分，按照以下公式計(jì)算頸椎的受損程度，數(shù)值越高，表明對患者日常生活的影響越大，頸椎功能障礙指數(shù)(%)=(每個(gè)項(xiàng)目得分的總和)/(受試對象完成的項(xiàng)目數(shù) 5)× 100%[3]。0～20%表示輕度功能障礙；21%-40%表示中度功能障礙；41%～60%表示重度功能障礙；61%-80%表示極重度功能障礙；81%～100%表示完全功能障礙或應(yīng)詳細(xì)檢查受試對象有無夸大癥狀。

1.5 療效評定 在最后一次隨訪時(shí)采用Nagashima療效判定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)，治療后患者癥狀、體征消失，運(yùn)動(dòng)功能無明顯受限，能夠正常工作和生活；良，癥狀及體征基本消失，運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前顯著改善，能夠正常工作和生活，但是工作時(shí)間受限；差，治療后癥狀消失不明顯甚至加重，運(yùn)動(dòng)功能未恢復(fù)正常，不能支持日?；竟ぷ骱蜕?。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù) 100%。同時(shí)記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者疼痛、焦慮、頸椎功能障礙指數(shù)比較(表1)

表1 治療前后患者疼痛、焦慮、頸椎功能障礙指數(shù)變化(分，

2.2 療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 經(jīng)隨訪，本組治療優(yōu)13例，良8例，差2例，治療優(yōu)良率91.30%。其中13例患者在術(shù)后癥狀完全消失，3例患者在圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生椎間盤炎癥反應(yīng)。本組患者未見頸部血腫、神經(jīng)根或脊髓損傷，未發(fā)生椎間隙感染。

3 討 論

頸椎病被認(rèn)為是頸性眩暈發(fā)生的主要原因[4]，頸椎病加重了交感神經(jīng)的不良刺激，容易發(fā)生椎動(dòng)脈痙攣，并引起椎基底動(dòng)脈供血不足，最終造成腦干、小腦、前庭系統(tǒng)等供血供氧不足，從而發(fā)生眩暈[5-6]。早期頸性眩暈以保守治療為主[7]，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和成熟，微創(chuàng)治療在頸性眩暈治療中得到了重視。等離子射頻消融髓核成形術(shù)利用等離子體薄層，讓帶電粒子加速，可以作用于髓核組織有機(jī)分子鍵，讓椎間盤內(nèi)致痛髓核組織發(fā)生汽化，從而起到治療效果[8]。張少林等[9]認(rèn)為，低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)可以促進(jìn)膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)的收縮，在結(jié)構(gòu)收縮中并不會(huì)對正常的生物活性產(chǎn)生破壞作用。由于低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)的這種特點(diǎn)，可以有效縮小髓核體積，并降低椎間盤內(nèi)壓力，解除頸椎間盤突出對硬膜、神經(jīng)根的壓迫[10]。

頸椎病患者由于疼痛不適、病情反復(fù)發(fā)作或預(yù)后不良等因素影響容易產(chǎn)生焦慮情緒，因此，在本組研究頸性眩暈患者在接受低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療的同時(shí)也關(guān)注患者的心理情況和頸椎功能恢復(fù)情況，頸椎功能障礙指數(shù)具有良好的效度、信度和敏感度，不僅可以反映頸椎病患者頸椎功能的受損程度，也可對患者接受手術(shù)治療的效果進(jìn)行評價(jià)功能恢復(fù)狀態(tài)[11]。從結(jié)果來看，經(jīng)射頻消融治療后，患者的疼痛、焦慮及頸椎功能指數(shù)均較治療前明顯降低(P<0.05)。

在治療優(yōu)良率方面，有13例患者在術(shù)后癥狀即刻消失，本組治療優(yōu)良率達(dá)到了91.3%。徐奎等[12]認(rèn)為現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，讓低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)在頸性眩暈的治療中更具有發(fā)展前景。保守治療和藥物治療復(fù)發(fā)率高，療效并不顯著。頸椎間盤切除、頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，而且并發(fā)癥較多。從本研究結(jié)果觀察表明，低溫等離子射頻消融術(shù)是一種較為安全的治療方案，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，頸性眩暈患者采用低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療后，可以明顯改善椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流狀況，具有較好的療效，而且不容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種較為理想的治療選擇。

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(本文編輯 陳景景)

528300 佛山市 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院骨一區(qū)

胡趣兒:女，本科，主管護(hù)師

2015年佛山市科學(xué)技術(shù)局醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015AB001983)

※外科護(hù)理

2016-04-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.020