翟慧群，班博

（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科，濟寧272000）

論著

鮑曼不動桿菌感染對氣管插管患者預后的影響

翟慧群1，班博2

（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科，濟寧272000）

目的：探討插管后感染鮑曼不動桿菌對患者預后的影響。方法：回顧性分析某三甲醫(yī)院ICU 120例經(jīng)口氣管插管患者的臨床資料，根據(jù)患者插管后痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌是否陽性分為鮑曼組和非鮑曼組，比較兩組患者入ICU時的基線水平資料、機械通氣時間與住ICU時間，并將影響患者死亡率的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。結果：（1）鮑曼組和非鮑曼組患者機械通氣時間、住ICU時間有統(tǒng)計學差異。（2）插管后感染鮑曼不動桿菌與腦血管意外是影響患者死亡率的獨立危險因素。結論：插管后感染鮑曼不動桿菌的患者，其機械通氣時間、住ICU時間明顯長于非鮑曼組，其死亡的危險也高于非鮑曼組。

重癥監(jiān)護病房；鮑曼不動桿菌；氣管插管；預后

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質激素等的廣泛應用以及介入性醫(yī)療操作的廣泛開展，鮑曼不動桿菌已成為院內感染重要機會性病原菌[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌主要分布于ICU，被稱為“ICU獲得性感染”[2]。眾所周知，ICU是醫(yī)院接收和治療急危重癥患者的主要地點，入住ICU的患者大都合并有嚴重的基礎疾病，免疫力低下，呼吸道和全身防御功能減退，加上各種侵入性操作增加，破壞人體正常的免疫屏障，使患者感染的機會增加[3]。本研究回顧性分析某三甲醫(yī)院ICU120例經(jīng)口氣管插管患者的臨床資料，探討插管后感染鮑曼不動桿菌對患者預后的影響，以期引起臨床工作者對鮑曼不動桿菌感染的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ICU120例經(jīng)口氣管插管患者中，男79例，女41例，平均年齡（55.39±13.96）歲。病種分布為腦血管意外68例，顱腦損傷29例，多發(fā)外傷11例，中毒8例，呼吸心跳驟停4例。研究對象插管后均使用抑酸劑并留置胃管。根據(jù)患者插管后痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌是否陽性分為鮑曼組和非鮑曼組（非鮑曼組是指痰培養(yǎng)結果為其他病原菌和正常菌群的情況）。兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分（急性生理與慢性健康評分）、入ICU診斷、基礎疾病、插管前使用抗生素和插管后使用鎮(zhèn)靜劑方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在吸煙史以及是否手術這兩方面，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 相關指標的收集

1.2.1.1 入ICU時的基線水平資料：見表1。

表1 鮑曼組與非鮑曼組基線水平比較（例）

1.2.1.2 痰培養(yǎng)結果：收集全部患者插管后的痰培養(yǎng)結果，同一患者多次分離到的同種菌株視為同一菌株，不重復計數(shù)。

1.2.1.3 預后指標的收集：記錄患者的脫機時間、出ICU時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生例數(shù)、總的死亡例數(shù)，計算患者的機械通氣時間（脫機時間-插管時間）、住ICU時間（出ICU時間-入ICU時間）及死亡率。

1.2.2 痰標本的采集與培養(yǎng)

1.2.2.1 痰標本采集：均使用一次性無菌吸痰管吸取下呼吸道深部分泌物并在1 h內送檢。

1.2.2.2 痰標本的細胞學篩選：將痰液直接涂片后光學顯微鏡檢查，每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞＞25個；或鱗狀上皮細胞：白細胞＜1∶2.5，可認為痰液來源于下呼吸道，即為合格痰標本。

1.2.2.3 微生物學鑒定：痰培養(yǎng)由檢驗科細菌室完成，微生物鑒定儀為法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 compact系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。影響患者死亡率的危險因素分析采用單因素和多因素logistic回歸分析，計算OR值以及95%CI。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鮑曼組與非鮑曼組患者機械通氣時間、住ICU時間及死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 鮑曼組和非鮑曼組機械通氣時間、住ICU時間、死亡率比較

2.2 因為本研究樣本量較少，為避免漏掉一些重要因素，在進行單因素分析時將P值放寬到0.10，結果顯示，腦血管意外、插管后感染鮑曼不動桿菌及機械通氣時間是影響患者死亡率的可能的危險因素，見表3。

表3 影響患者死亡率的單因素logistic回歸分析

2.3 將腦血管意外、感染鮑曼不動桿菌及機械通氣時間納入多因素回歸方程發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間不再是影響死亡率的危險因素，而感染鮑曼不動桿菌與腦血管意外是影響患者死亡率的獨立危險因素，見表4。

表4 影響患者死亡率的多因素logistic回歸分析

3 討論

鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌[1]，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，對濕熱、紫外線及化學消毒劑有較強的抵抗力[3]。近年來，由于廣譜抗菌藥物的大量使用以及侵入性診療措施的增加，造成鮑曼不動桿菌的耐藥和流行，成為臨床抗感染治療面臨的巨大挑戰(zhàn)。2011年的一項研究結果發(fā)現(xiàn)[4]，12%的院內肺部感染是由鮑曼不動桿菌引起的；而2013年的一項研究指出[5]，29.4%的肺部感染的致病菌為鮑曼不動桿菌。這些數(shù)據(jù)表明，鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生率呈現(xiàn)增長趨勢。

在一項研究的多因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)[5]，鮑曼不動桿菌感染和侵入性機械通氣是影響疾病預后的獨立危險因素；也有研究發(fā)現(xiàn)[6]，住院患者中感染鮑曼不動桿菌者其死亡率要明顯高于感染其他致病菌者。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU插管后感染鮑曼不動桿菌的患者，其死亡的危險是非鮑曼感染患者的5.28倍，與既往研究結果類似。ICU患者往往病情危重，且常合并多種基礎疾病，自身防御能力低下；并且由于病情的需要，入ICU后常常需要接受氣管插管、呼吸機輔助通氣等有創(chuàng)操作，使得機體正常的免疫屏障遭到破壞。與此同時，在后續(xù)治療過程中，大量廣譜抗生素的使用殺滅敏感致病菌，導致耐藥的鮑曼不動桿菌存活并大量繁殖。由于鮑曼不動桿菌對抗生素治療缺乏敏感性，使感染無法控制，最終導致治療的失敗，增加了患者的死亡率。國外有研究發(fā)現(xiàn)[5]，在神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房中，感染鮑曼不動桿菌的患者與感染其他類型致病菌的患者住ICU時間相比，要明顯延長。在本研究中，插管后感染鮑曼不動桿菌的患者，其機械通氣時間、住ICU時間明顯高于非鮑曼感染患者，與國外研究結果類似。此外，在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)腦血管意外是影響患者死亡率的獨立危險因素，發(fā)生腦血管意外的患者其死亡的危險是其他病種患者的2.70倍。考慮出現(xiàn)這種結果的原因是由于在收集的120例患者中，腦血管意外的患者有68例，占據(jù)了全部患者50%以上比例，正是由于這種病種優(yōu)勢，使得腦血管意外患者最終的死亡率高于其他病種患者。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)護人員皮膚最常見的革蘭陰性桿菌，可以通過交叉感染引起醫(yī)院內的流行，所以，醫(yī)護人員在接觸患者的時候，應戴無菌手套并且在接觸患者后及時進行手消毒。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，ICU病房鮑曼不動桿菌感染患者中有69.69%接受過氣管插管、呼吸機輔助通氣及留置導管等有創(chuàng)操作。因此，減少不必要的有創(chuàng)操作可有效減少鮑曼不動桿菌感染。此外，有學者認為[7]，抗生素的不合理使用是導致細菌耐藥性增加，引起患者不良預后的主要原因。為了降低逐漸增加的鮑曼不動桿菌耐藥性，嚴格按照指南關于預防和控制院內感染的標準執(zhí)行治療及護理工作，并且對致病菌進行藥物耐藥性和敏感性變化監(jiān)測是至關重要的。因此，醫(yī)院檢驗科應加強院內鮑曼不動桿菌的耐藥監(jiān)測，防止抗菌藥物的濫用，以避免鮑曼不動桿菌在醫(yī)院的傳播和流行。

本研究存在一定的局限性，由于是回顧性分析，所以資料有部分缺失，沒有完整收集到鮑曼不動桿菌的藥敏試驗結果，故在本研究中沒有進行鮑曼不動桿菌藥敏結果的分析，使得研究結果對臨床的指導意義有所降低。除此之外，本研究病例數(shù)量及疾病種類較少，當樣本數(shù)量擴大及患者病種改變時研究結果是否依然適用還有待深入探討。以上不足之處將在下一步研究中予以完善。

[1]劉江波，蔣萍.ICU病房患者下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的臨床分析及耐藥性分析[J].中國慢性病預防與控制，2011,19(6):586

[2]王金良.密切注視鮑曼不動桿菌的耐藥發(fā)展趨勢[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2005，28(4):355

[3]盧健聰，蔡紹曦，耿穗娜，等.2005-2007年鮑氏不動桿菌院內下呼吸道感染的流行特征分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19 (6):639

[4] Quan F,Liu G,Wang L,et al.Invesgtigation of pulmonary infection pathogens in neurological intensive care unit[J].Ther Clin Risk Mana,2011,7:21

[5] Mao Y X,Liu G W,Wang L,et al.The impact of pulmonary Acinetobacter baumannii infection on the prognosis of inpatients in a neurological intensive care unit[J].J Int Med Res,2013,41(4):1120

[6] Dijkshoorn L,Nemec A,Seifert H.An increasing threat in hospitals: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[J].Nat Rev Microbiol, 2007,5(12):939

[7] Chang H C,Chen Y C,Lin M C,et al.Mortality risk factors in patientswith Acinetobacterbaumanniiventilator:associated pneumonia[J].J Formos Med Assoc,2011,110(9):564

（2015-11-25收稿）

1006－8147（2016）04-0335-03

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翟慧群（1990-），女，碩士在讀，研究方向：護理管理與重癥監(jiān)護；通信作者：班博，E-mail:banbo2011@163.com。