飲食認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并腦卒中居家患者的影響

章雅靜 隆衛(wèi)娟

飲食認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并腦卒中居家患者的影響

章雅靜 隆衛(wèi)娟

目的:探討飲食認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并腦卒中患者的影響。方法:選擇2015年7月～2016年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科與內(nèi)分泌科住院后出院的2型糖尿病合并腦卒中的60例居家患者，并隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，兩組在干預(yù)前均進(jìn)行糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育模式與飲食指導(dǎo);觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)行飲食認(rèn)知行為干預(yù)，將飲食指導(dǎo)更加具體化、系統(tǒng)化。比較干預(yù)前后患者的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標(biāo)及空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖和進(jìn)餐后2 h血糖。并在干預(yù)后6個(gè)月再次進(jìn)行糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果:干預(yù)后觀察組患者糖尿病知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組與對(duì)照組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在干預(yù)前均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，干預(yù)后3，6個(gè)月觀察組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:飲食認(rèn)知行為干預(yù)能夠明顯提高2型糖尿病合并腦卒中患者疾病知識(shí)的掌握程度，提高各項(xiàng)臨床控制指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

認(rèn)知行為干預(yù);糖尿病;腦卒中;飲食治療

腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。而糖尿病是一種慢性終身性的疾病，是全球患病率最高的疾病之一，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居世界首位［1-2］。隨著基礎(chǔ)理論與科學(xué)研究的不斷深入，人們愈來(lái)愈重視糖尿病與腦卒中之間的關(guān)系。大量研究表明，高血糖是急性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于血糖正常者2倍以上，缺血性腦卒中占所有腦卒中70%～80%。腦卒中是2型糖尿病患者常見(jiàn)的大血管并發(fā)癥之一，二者相互作用，相互影響。有研究發(fā)現(xiàn)［3］，在2型糖尿病進(jìn)行治療的時(shí)候大概有超過(guò)70%的問(wèn)題都與患者飲食情況密切相關(guān)。對(duì)于腦卒中患者而言，不健康的飲食習(xí)慣是其危險(xiǎn)因素之一，趙逢玲［4］研究指出，適當(dāng)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行飲食干預(yù)，可減少微血栓的形成，從而促進(jìn)健康。因此，飲食治療對(duì)于2型糖尿病合并腦卒中患者非常重要。對(duì)于腦卒中患者，認(rèn)知功能障礙是最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一［5］，且研究表明［6］，認(rèn)知功能障礙與2型糖尿病具有相關(guān)性。基于此，本文探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并腦卒中患者飲食治療的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年7月～2016年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科與內(nèi)分泌科住院后出院的糖尿病合并腦卒中的居家患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，在不同時(shí)間里患者血漿的葡萄糖水平都在11.1 mmol/L以上，其空腹血漿葡萄糖水平也在7.0 mmol/L以上;口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，中餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以上。(2)經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。(3)近1年中都居住本地。(4)在研究者輔助下或是獨(dú)立進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。(5)已經(jīng)有1年以上的糖尿病合并腦卒中病史。(6)能配合調(diào)查者完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有意識(shí)障礙、精神疾病史;有嚴(yán)重的心肝腎等器官功能障礙或者合并晚期癌癥等不良預(yù)后;患者或家屬拒絕參與調(diào)查者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，其中男42例，女18例。年齡50～84歲，平均(72.00±7.25)歲。文化程度:小學(xué)及以下水平37例，中學(xué)18例，本科及以上學(xué)歷5例。兩組患者性別、年齡及受教育程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 信息建檔將患者信息建立成檔案保存，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、患病時(shí)間等。

1.2.2 建立研究小組研究人員的學(xué)歷在大專以上，并且具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士，由5名副主任醫(yī)師、2名臨床護(hù)理管理者組成研究小組。分別在干預(yù)前及干預(yù)后的3，6個(gè)月時(shí)收集患者的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標(biāo)及空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖和進(jìn)餐后2 h血糖進(jìn)行評(píng)價(jià)，共評(píng)價(jià)3次。

1.2.3 研究設(shè)計(jì)兩組患者均給予出院延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)鍛煉上門指導(dǎo)服務(wù)。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)健康教育模式與飲食指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上將飲食指導(dǎo)更加具體化、系統(tǒng)化，具體如下:

1.2.3.1 (1)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查(滿分14分)并進(jìn)行評(píng)分。(2)有針對(duì)性的制定健康教育方法，了解患者糖尿病與腦卒中飲食相關(guān)知識(shí)掌握情況，制定并完成階段性任務(wù)。包含對(duì)患者家庭成員的健康教育，讓其知道飲食治療的目的、重要性及糖尿病患者飲食治療的原則，腦卒中與糖尿病間的相關(guān)聯(lián)系等，并提高患者家屬對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知度及對(duì)患者的關(guān)心程度，讓患者明白認(rèn)知行為干預(yù)的關(guān)鍵作用，然后按照患者與家屬對(duì)疾病的了解程度，查漏補(bǔ)缺。(3)在第6個(gè)月的時(shí)候再次進(jìn)行糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.3.2 飲食干預(yù)(1)制訂個(gè)性化飲食方案及飲食行為干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查(采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估表)，評(píng)估篩選出來(lái)的飲食風(fēng)險(xiǎn)，全面知曉患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。(2)飲食要遵循低鹽低脂、高膳食纖維、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)原則，根據(jù)“中國(guó)居民膳食指南”與中國(guó)居民平衡膳食寶塔［8］，運(yùn)用看圖說(shuō)話工具、食物卡片、食物模具等向患者介紹食物的選擇、適宜的烹調(diào)方法。(3)教會(huì)患者根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算總熱量，讓其使用食物交換表制定每餐食譜。同時(shí)指導(dǎo)患者家屬合理配餐，通過(guò)食物模型讓患者及其家屬了解實(shí)物形態(tài)，并將對(duì)實(shí)物重量估計(jì)的方法教予患者及其家屬。對(duì)有吞咽困難及留置胃管的患者，指導(dǎo)制作飲食的方法，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)示范。(4)為患者提供飲食日記本，記錄患者每日所吃的食物種類、食物量、食油量，研究者根據(jù)日記內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，發(fā)放個(gè)體化飲食指導(dǎo)單、飲食宣傳圖冊(cè)等，鞏固健康教育內(nèi)容。幫助患者建立膳食卡，其中包括每一單位各類食物的具體量。(5)在每個(gè)階段根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

1.2.3.3 認(rèn)知干預(yù)(1)記憶力訓(xùn)練。建立固定的每日活動(dòng)常規(guī)表，表上顯示進(jìn)食、注射胰島素、活動(dòng)、學(xué)習(xí)等對(duì)應(yīng)時(shí)間，同時(shí)貼上對(duì)應(yīng)的圖片，每日按照活動(dòng)表進(jìn)行活動(dòng)，同時(shí)詢問(wèn)患者圖片意思，提高患者的興趣，有助于提高患者的注意力。(2)注意力訓(xùn)練。提供安靜的環(huán)境以及充足的時(shí)間，讓患者在飲食、學(xué)習(xí)的時(shí)候注意力集中。(3)分類訓(xùn)練。讓患者對(duì)雜物進(jìn)行分類，如水果、調(diào)味品、蔬菜等，并重復(fù)訓(xùn)練，以患者不感覺(jué)疲勞為宜，不斷增加訓(xùn)練內(nèi)容與強(qiáng)度，逐步鞏固訓(xùn)練成果。

1.2.3.4 心理護(hù)理糖尿病合并腦卒中患者常常會(huì)引起生理-心理-社會(huì)三個(gè)方面衰弱的效應(yīng)，因此對(duì)于患者在干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

1.3 效果評(píng)價(jià)(1)分別在干預(yù)前后進(jìn)行糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查(滿分14分)，并進(jìn)行評(píng)分。(2)分別在干預(yù)前及干預(yù)后的3，6個(gè)月時(shí)檢測(cè)患者的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標(biāo)及空腹血糖和餐后2 h血糖并評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查(分，)

表1 兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查(分，)

注:兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后觀察組304.16±1.325.46±1.82 304.17±1.7611.26±1.90對(duì)照組

2.2 兩組患者干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

表2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

注:兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別對(duì)照組(n=30)干預(yù)前干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月觀察組(n=30)干預(yù)前干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月餐前血糖8.35±1.37.83±1.317.55±1.528.29±1.736.72±1.296.14±0.94餐后2 h血糖(mmol/L)12.20±1.5211.31±1.4910.83±1.3711.76±1.938.91±1.857.76±1.81糖化血紅蛋白(%)10.74±2.039.45±1.619.29±1.759.26±1.846.83±1.365.66±1.23甘油三脂(mmol/L)2.27±0.871.89±0.751.65±0.731.67±0.761.14±0.400.88±0.21總膽固醇(mmol/L)5.85±1.065.52±0.825.27±1.075.51±1.044.42±0.843.39±0.77

3 討論

3.1 糖尿病并發(fā)腦卒中機(jī)理糖尿病是一種常見(jiàn)疾病，伴有多種并發(fā)癥，腦卒中是其最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其原因在于糖尿病的代謝紊亂，低胰島素血癥導(dǎo)致脂質(zhì)清除下降及血管壁的溶酶系活性降低，增快動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，使微血管病變加重，促使腦卒中發(fā)生、發(fā)展。2型糖尿病合并腦卒中患者由于血糖一直無(wú)法下降，可能導(dǎo)致腦細(xì)胞有氧氧化受到抑制，乳酸生成增高，致乳酸酸中毒;同時(shí)腦組織中三磷酸腺苷酶的再生減少致使鈉泵功能衰竭，從而加重腦水腫，加劇腦組織損傷。所以，在2型糖尿病合并腦卒中的病癥里對(duì)機(jī)體影響最大的是高血糖，如何對(duì)血糖進(jìn)行有效控制，對(duì)于腦卒中的預(yù)防、治療都有重要作用。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)于糖尿病合并腦卒中飲食治療效果認(rèn)知行為療法本身是一個(gè)動(dòng)態(tài)的參與變化過(guò)程，其對(duì)人體的主觀能動(dòng)性以及認(rèn)知能力極為重視，對(duì)患者的認(rèn)知及行為習(xí)慣加以指導(dǎo)及改善，讓其向更健康的方向發(fā)展。因此通過(guò)提高患者的認(rèn)知行為從而讓患者的認(rèn)知能力得到提升，這是干預(yù)能夠保證有效果的基礎(chǔ)。有學(xué)者報(bào)道［9］，飲食行為干預(yù)在2型糖尿病合并腦卒中患者飲食治療中起到一定作用。

通過(guò)糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查了解患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者只知道減少或者不吃水果，減少米飯的攝入，經(jīng)常處于半饑餓的狀態(tài)，對(duì)于飲食控制上存在誤區(qū)，不能較好的按照標(biāo)準(zhǔn)熱量來(lái)攝入食物，也不會(huì)使用食物交換表，錯(cuò)誤認(rèn)為油性食物對(duì)血糖影響不大，重視粗糧的同時(shí)對(duì)細(xì)糧的攝入不足，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡?；颊卟磺宄悄虿∨c腦卒中之間的關(guān)系，沒(méi)有全面了解糖尿病和腦卒中的相關(guān)知識(shí)。通過(guò)飲食干預(yù)，讓患者及其家屬知道飲食治療的重要性，能夠根據(jù)自己的飲食特點(diǎn)，通過(guò)使用食物交換表來(lái)制定出適合自己的飲食食譜。結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)后相關(guān)知識(shí)評(píng)分比對(duì)照組高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示，在干預(yù)第3，6個(gè)月后，觀察組的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標(biāo)及空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖和進(jìn)餐后2 h的血糖數(shù)值低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明認(rèn)知行為干預(yù)可以有效改善2型糖尿病合并腦卒中患者的血糖、甘油三酯等代謝指標(biāo)，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)。通過(guò)對(duì)患者為期6個(gè)月的認(rèn)知行為干預(yù)，患者對(duì)飲食治療的依從性與自主性得到了很大的提高，對(duì)飲食具有很好的控制，血糖維持在正常范圍。美國(guó)糖尿病的控制與并發(fā)癥的臨床實(shí)驗(yàn)證明，有效地控制血糖可以很大程度上降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率，并且可以有效減輕病情。本研究表明，通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)可以提高飲食治療的效果，避免了單純性的灌輸教育方法，讓患者與家屬共同參與，讓他們自如的運(yùn)用食物交換表進(jìn)行食譜制作，較好的保證正確熱量的攝入，增強(qiáng)組織的胰島素敏感性，使血糖得到較好控制。由于糖尿病具有明顯的遺傳性［10］，對(duì)認(rèn)知行為進(jìn)行干預(yù)，家屬和患者的共同參與，家庭成員對(duì)糖尿病都具有了解，建立了良好的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣，減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生。

3.3 本次研究的特點(diǎn)與不足本次研究的樣本量少，干預(yù)的時(shí)間較短，對(duì)于認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并腦卒中的長(zhǎng)期效果、對(duì)其他并發(fā)癥的影響還需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，采用多元化的健康教育模式，改善認(rèn)知行為干預(yù)的模式類型，促進(jìn)更為輕松的教育環(huán)境，讓更多人加入其中，社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)合，定期提供飲食講解，提高干預(yù)效果，讓慢性疾病得到有效防治。

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2016-08-09)

(本文編輯陳景景)

212000鎮(zhèn)江市江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

章雅靜:女，本科，護(hù)士

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生廳科研立項(xiàng)課題項(xiàng)目(FZ2015044)

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．064