病例6則，助你避免心內(nèi)科的常見誤診！

在臨床實(shí)踐中，誤診是難以避免的，尤其是當(dāng)醫(yī)生面對有多種合并癥的高齡患者時(shí)。這在有心臟癥狀和體征的患者中也很普遍。來自約翰霍普金斯大學(xué)與奇卡羅內(nèi)心臟病預(yù)防中心的心臟病學(xué)家Michael J. Blaha總結(jié)了他遇到的6個(gè)誤診病例。

病例1：停用他汀

52歲白人男性，有明顯高血脂、代謝綜合征，冠脈鈣化評分為180（年齡、性別、種族占到91%），服用阿托伐他汀40 mg/天。一年后，患者在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)輕度肌肉痙攣與記憶困難。隨訪期間反復(fù)進(jìn)行血液檢查。即便患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平下降了40%，其肝酶水平依然輕度升高（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 46 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 51 U/L）。肌酸激酶水平正常。

患者要求再次評估冠脈鈣化評分，結(jié)果為210。此時(shí)患者認(rèn)為他汀無效，要求停藥。醫(yī)生擔(dān)心的則是他汀的肝臟毒性與潛在中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，但不相信肌肉痙攣是他汀相關(guān)肌肉毒性的結(jié)果。因此他認(rèn)為患者是他汀不耐受人群，并停用了他汀。

真正與他汀相關(guān)的肌病

該診斷過程中有若干錯(cuò)誤。代謝綜合征患者肝酶輕度升高的最可能原因是非酒精性脂肪性肝。他汀毒性很少見，服用他汀的患者無需行常規(guī)肝酶檢測。肝酶輕度升高但穩(wěn)定的患者可繼續(xù)使用他汀。

肌酸激酶正常無法排除他汀肌病的可能性。盡管我們并不清楚該患者是否有他汀相關(guān)肌肉癥狀，但是可以考慮暫時(shí)停用他汀或換用其他種類的他?。ɡ缛鹗娣ニ。?。他汀相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病似乎非常罕見。大規(guī)模的優(yōu)質(zhì)meta分析并未發(fā)現(xiàn)他汀的短期不良認(rèn)知反應(yīng)，長期研究顯示服用他汀或可降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。

他汀不能降低冠脈鈣化評分。掃描能夠顯示斑塊的鈣化部分，而他汀只能減少斑塊的脂質(zhì)部分。多項(xiàng)研究一致顯示，他汀會增加鈣化評分。通過減少斑塊的低衰減部分，他汀似乎增加了斑塊的鈣密度。傳統(tǒng)的Agatston鈣化評分可隨鈣密度的增加而增加。冠脈鈣化評分不應(yīng)該用于他汀有效性的評估。

病例2：術(shù)前心臟“清除”

67歲男性骨關(guān)節(jié)炎患者，高血壓控制良好，存在左束支阻滯及單支病變冠心病。三年前，患者發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），右冠脈植入藥物涂層支架，之后接受阿司匹林加氯吡格雷治療?；颊呓?jīng)常慢跑，未出現(xiàn)心血管相關(guān)癥狀，無胸痛、勞力性呼吸急促或心衰癥狀。負(fù)荷檢查結(jié)果為陰性。

患者將行右全膝置換手術(shù)，需術(shù)前檢查，故行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。按照Bruce方案運(yùn)動(dòng)8分鐘，達(dá)到10 METS峰值運(yùn)動(dòng)量，仍無胸痛。然而，其心電圖提示外側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)有2 mm ST段壓低，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示可能存在負(fù)荷誘導(dǎo)的前間壁運(yùn)動(dòng)異常。最終患者轉(zhuǎn)診至導(dǎo)管室。

負(fù)荷測試的作用

該病例中有若干診斷錯(cuò)誤，原因可能是對負(fù)荷測試在穩(wěn)定性冠心病中的作用理解不足。無癥狀冠心病患者每年行負(fù)荷測試并無效果。COURAGE研究表明，穩(wěn)定性冠心病患者負(fù)荷測試后行血運(yùn)重建的效果并不優(yōu)于最佳藥物治療。

該無癥狀患者經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，故可能無需術(shù)前負(fù)荷測試。負(fù)荷測試對于明確是否需要繼續(xù)使用氯吡格雷并無特殊作用——該患者可能無法從延長雙抗治療（12～18個(gè)月以上）中獲益。

該病例的負(fù)荷測試結(jié)果可能被過度解讀?；颊邲]有癥狀，運(yùn)動(dòng)能力良好。其心電圖改變的原因可能是左束支阻滯。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖中前間壁異常的原因可能是左室不同步相關(guān)的左束支阻滯。轉(zhuǎn)診導(dǎo)管室可能導(dǎo)致不必要的血運(yùn)重建及后續(xù)雙抗治療，致使全膝置換手術(shù)被推遲。

病例3：不恰當(dāng)抗凝

58歲女性肥胖患者，有長期高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停及輕度HFpEF。近期行膽囊手術(shù)后就診，因術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)快速房顫（AF），但12小時(shí)內(nèi)消失。在出院后康復(fù)期間，患者曾兩次發(fā)生自限性房顫。每次發(fā)作時(shí)均可感受到心悸，患者在過去兩年中多次出現(xiàn)這種心悸。治療中心員工建議她向醫(yī)生咨詢是否應(yīng)該使用血液稀釋劑。心電圖提示患者需要抗凝治療，還提示左室肥厚，但竇性節(jié)律正常。最終患者未接受華法林治療。

心電圖正常就無需抗凝？

患者有陣發(fā)性房顫，可能早已存在。盡管圍術(shù)期治療發(fā)現(xiàn)了房顫，但它可能無法完全歸因于外科手術(shù)，因?yàn)榭祻?fù)期間也有多次發(fā)作?；颊咝脑葱宰渲酗L(fēng)險(xiǎn)很高，有多個(gè)房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊叻逝郑虚L期高血壓、左室肥厚、阻塞性睡眠呼吸暫停及HFpEF。CHA2DS2-VASc評分為3，提示每年的卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或其他系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)為4.6%。

根據(jù)當(dāng)前心律決定是否啟動(dòng)抗凝的情況很常見，但處理并不恰當(dāng)。即使該患者的24小時(shí)霍爾特監(jiān)測結(jié)果為陰性，但不使用抗凝藥是不恰當(dāng)?shù)?。華法林不是唯一的選擇。如果患者擔(dān)心INR監(jiān)測問題，可考慮新型口服抗凝藥物。

病例4：流感惹的禍

60歲男性，有多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，近期急診負(fù)荷測試結(jié)果陰性，有低燒及流感癥狀。在過去的2年中，患者曾發(fā)生上腹部燒灼疼痛、咳嗽及呼吸急促。胸部X射線檢查提示雙側(cè)浸潤，故啟動(dòng)阿奇霉素治療。

第二天患者因呼吸急促惡化再次就診。再行胸部X射線與心電圖檢查，胸部射線檢查發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性浸潤，無病灶整合（focal consolidation）；心電圖提示小Q波、II、III及AVF導(dǎo)聯(lián)中ST段輕度抬高。自動(dòng)計(jì)算機(jī)心電圖解讀未突出這些改變。但因癥狀惡化，患者接受了7天的莫西沙星治療。

病毒性疾病與心肌梗死

該患者的病毒性疾病觸發(fā)了下壁心肌梗死（MI），還有進(jìn)展性心衰。很多心?；颊卟o胸痛表現(xiàn)，例如右側(cè)冠狀動(dòng)脈梗死可能表現(xiàn)為上腹疼痛（可能被誤診為胃腸道疾病）。

初始檢查中有胸部X射線檢查，但無心電圖與肌鈣蛋白，因?yàn)榛颊呓诘呢?fù)荷測試為陰性。負(fù)荷測試發(fā)現(xiàn)了混合性阻塞性冠心病，但它們不能預(yù)測無血流限制性病變何時(shí)破裂。基礎(chǔ)醫(yī)療與醫(yī)院門診中有時(shí)會遇到這種情況，這些地方的呼吸道感染很常見，但心梗卻少見。心衰患者常被處以抗生素治療。

第二次就診時(shí)，心電圖提示Q波及輕微ST段抬高，符合下壁心梗標(biāo)準(zhǔn)。前一天的心電圖可能已經(jīng)出現(xiàn)了缺血性改變。如果能夠意識到病毒性感染可能引發(fā)心梗且下壁缺血可能偽裝成燒心或惡心，再加以密切的心電圖檢查，就可預(yù)防這類情況。

病例5：心動(dòng)過速與肌鈣蛋白評估

72歲男性，接受降壓與降脂治療，因胰腺腫塊行惠普爾手術(shù)。該手術(shù)較為復(fù)雜，且該患者發(fā)展為室上性心動(dòng)過速及持續(xù)性低血壓（需靜滴去甲腎上腺素以維持血壓）。在外科重癥監(jiān)護(hù)病房中，心電圖提示竇性心動(dòng)過速，心率100 bpm，無相關(guān)ST段或T波改變。肌鈣蛋白T水平為0.68 mg/dL。

患者被予以阿司匹林治療并靜滴肝素。醫(yī)生就患者是否需要啟動(dòng)β受體阻滯劑、氯吡格雷或?qū)Ч苁疫M(jìn)行了會診。與此同時(shí)，患者發(fā)生了明顯的腹部出血，被送至手術(shù)室行腹部沖洗。

Ⅰ型與Ⅱ型心梗

Ⅰ型心梗與Ⅱ型心梗很容易被混淆。Ⅰ型心梗是由冠脈斑塊破裂及后續(xù)的血栓形成通路（急性冠脈綜合征病理機(jī)制）激活引起。相反，Ⅱ型心梗是由心肌血氧供需失衡所致，并無斑塊破裂——例如明顯的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激。Ⅰ型心梗需進(jìn)行抗血小板與抗凝治療，Ⅱ型心梗則常需保守治療，例如逆轉(zhuǎn)固有的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激。

患者曾進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)，后發(fā)生心律失常及低血壓（需加壓素）。血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激及去甲腎上腺素所致的潛在血管痙攣可能會造成輕度的心肌損傷。該病例不可能是Ⅰ型心梗，因其心電圖結(jié)果正常。如果及早的精確診斷Ⅱ型NSTEMI，則可以預(yù)防外科手術(shù)出血。

病例6：起始于暈厥

78歲男性，有高血壓、高血脂及右束支阻滯病史。5年前的超聲心動(dòng)圖檢查提示輕度的左室肥厚、輕度左心房擴(kuò)張及中度的主動(dòng)脈狹窄。

近期的門診就診提示患者血壓難以控制。他將其輕度疲勞歸因于衰老。在最近的歐洲旅行中，患者發(fā)生了暈厥，但未尋求醫(yī)學(xué)治療。最后一次就診時(shí)患者血壓為180/82 mmHg，心率55 bpm。患者有嚴(yán)重的收縮期噴射性雜音；然而，該雜音短于以往就診時(shí)雜音，其S2心音更弱。心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，伴一度心臟阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯?；颊邌⒂昧肆硪环N降壓藥。一周之后，患者再次出現(xiàn)暈厥，送至急診時(shí)有輕度呼吸困難。

不祥的征兆

患者有嚴(yán)重的癥狀性主動(dòng)脈狹窄，在疾病早期可能并無癥狀。隨著疾病的進(jìn)展，患者常會出現(xiàn)癥狀，且血壓開始升高。

主動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)暈厥是種不祥的征兆，但暈厥事件可能被錯(cuò)誤的歸咎于其他問題，例如脫水或尿路感染。主動(dòng)脈狹窄患者的暈厥可能是由嚴(yán)重或危急的病變瓣膜引起，也可能是由高度心臟阻滯的發(fā)展所致（該患者有三度傳導(dǎo)阻滯）。體檢結(jié)果也與嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄特征一致。

定期的超聲心動(dòng)圖檢查有助于識別正在進(jìn)展的瓣膜疾病，中度或嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生暈厥后需再次評估瓣膜疾病的嚴(yán)重程度，并定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（1～2年一次）。