那開憲

中國人群中至少有30%的急性冠心病事件、59%的出血性腦卒中和約40%缺血性腦卒中與高血壓有密切關系。只有及時、準確、合理、有效地診斷和治療高血壓才能降低高血壓給人類帶來的危害。動態(tài)血壓監(jiān)測和診室測血壓相比，具有方便、變異性小、能測量24h血壓等特點，對高血壓的診斷、預測靶器官損害、評價降壓治療的療效起著重要的作用。動態(tài)血壓監(jiān)測預測一心血管事件的能力優(yōu)于診室血壓，動態(tài)血壓監(jiān)測與臨床前靶器官損害的相關性優(yōu)于診室血壓。但是目前基層臨床對動態(tài)血壓監(jiān)測應用的意義認識不足，許多患者更是認為意義不大，這是十分錯誤的，不利于對高血壓的防治。

【案例介紹】

多次測量血壓正常，未必代表控制良好

患者，女，62歲。前年退休后，常感到頭部不適（患者描述為“如同被套了緊箍咒”），頭暈，且頸項有不適感，這種感覺在晨起和上午時明顯，下午就好很多。近幾個月來，患者頭暈、頭脹感更為明顯，多次到醫(yī)院就診，檢測血壓正常，做頸椎片顯示骨質輕度增生。近2年來，先后奔波于幾個大醫(yī)院，做過3次腦CT，2次腦磁共振，均未發(fā)現(xiàn)異常，前階段，還做了腦部血管造影，也未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為腦供血不足。服用很多西藥，均不見好轉，于是患者去中醫(yī)醫(yī)院尋求中醫(yī)治療。服用40～50劑中藥，效果不明顯?；颊吒械绞挚鄲?，經(jīng)推薦來我院治療。

筆者仔細詢問了患者病史，患者本人及其父母兄妹均有高血壓。盡管白天她多次測量血壓均在正常范圍，但是仍有頭暈、頭脹感，并且頸項不適感以早晨和上午明顯，下午緩解。不過患者從未測量過清晨時段血壓，于是囑咐患者做24h血壓監(jiān)測（動態(tài)血壓監(jiān)測），但患者堅持認為自己已經(jīng)測量了很多次血壓均屬正常，沒有必要再測動態(tài)血壓。面對如此倔強的患者，筆者只好退而求其次要求其凌晨測量一下血壓，患者同意。

半個月以后，患者又來就診，訴其自上次看病后，在凌晨測了幾次血壓，均為150/90mmHg，然而待其吃完早飯后再次測量時，血壓正常。由于連續(xù)幾次在凌晨測血壓，血壓均在150/90mmHg，遂又讓丈夫在凌晨1：00左右給她測量血壓，血壓竟達160/110mmHg，凌晨5：00左右又測血壓達160/90mmHg。此時，她才相信自己的血壓并非如以往所認為的“控制正?！薄Ｓ谑墙裉靵碚夜P者診治，要求做動態(tài)血壓監(jiān)測。

經(jīng)做動態(tài)血壓監(jiān)測，患者的血壓表現(xiàn)為夜間高血壓，從晚上23：00許，血壓開始升高，到凌晨2：00～3：00時達到高峰160～170/90～100mmHg，爾后血壓開始下降，到早晨6：00許，血壓趨于正常。根據(jù)血壓變化情況，該患者的血壓特點為非杓型血壓。于是囑咐患者每晚睡前服用1次降壓藥物（尼群地平），經(jīng)治療患者頭暈、頭脹的癥狀明顯好轉。在服藥的第2周，患者頭暈、頭脹的狀況消失，再做動態(tài)血壓監(jiān)測，夜間血壓恢復正常，呈現(xiàn)杓型血壓特點。

【知識拓展】

動態(tài)血壓監(jiān)測在國內(nèi)外均受到高度重視

近些年來國外指南如JNC7指南、2013年ESH指南、JNC8指南、2014年ESH指南、2014年日本高血壓指南等重大指南以及我國高血壓指南均強調了診室外血壓監(jiān)測，即動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測（尤其是動態(tài)血壓監(jiān)測）在診斷高血壓、預測心血管風險等方面具有重要的補充作用。

2015年ESH年會中強調，同前門大衣和隱形高血壓的患病率不容樂觀。最新的研究結果顯示，白大衣和隱匿性高血壓進展為持續(xù)性高血壓的風險是正常血壓人群的數(shù)倍，因此對于白大衣和隱性高血壓的診斷顯得十分重要，會議認為，動態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測（尤其是動態(tài)血壓監(jiān)測）對于白大衣高血壓、隱匿性高血壓的診斷發(fā)揮著重要的作用。并根據(jù)其監(jiān)測情況做早期干預，以利于保護患者靶器官和預防心腦血管疾病，從而提高患者的生存質量。

動態(tài)血壓監(jiān)測具有明顯的優(yōu)勢

縱觀國內(nèi)外高血壓指南，對動態(tài)血壓監(jiān)測已提高到一個相當高的高度去認識，其優(yōu)勢在于以下幾點。

更為客觀地反映血壓情況

去除了偶測血壓的偶然性，避免了情緒、運動、進食、吸煙、飲酒等因素對血壓造成影響，具有更好的重復性，更為客觀真實地反映患者血壓情況。

動態(tài)血壓監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)偶測血壓不易發(fā)現(xiàn)的血壓升高患者，尤其是對于夜間血壓升高者，對高血壓的診斷、預測靶器官損害、評價降壓治療的療效起著重要的作用。對白大衣高血壓、隱匿性高血壓、早期無癥狀的高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率，使之得到及時治療。

另外，妊娠婦女中白大衣高血壓的發(fā)生率可達到30%，而且有研究發(fā)現(xiàn)，白大衣高血壓的妊娠婦女進行剖宮產(chǎn)的比例明顯升高。因此，對妊娠產(chǎn)婦進行動態(tài)血壓監(jiān)測比測量診室血壓更為重要，對正確治療有指導意義。

研究表明，家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測相比，診斷白大衣和隱匿性高血壓特異性高、敏感性低。因此，家庭自測血壓可以作為動態(tài)血壓監(jiān)測的補充。

能反映血壓一天內(nèi)的變化節(jié)律

動態(tài)血壓監(jiān)測可以獲得更多的血壓數(shù)據(jù)，動態(tài)血壓監(jiān)測能反映患者一天內(nèi)的血壓變化節(jié)律。可顯示出24h的平均血壓、白晝和夜間平均血壓，以及血壓升高所占比例、一定時間內(nèi)血壓升高的總和等。可全面地反映不同環(huán)境下的血壓變化，能實際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。有研究表明，“非杓型”及“深杓型”高血壓較“杓型”高血壓有更嚴重的靶器官損害。應用動態(tài)血壓監(jiān)測可以準確了解高血壓患者的血壓變化規(guī)律，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測提供的血壓高峰低谷等情況，選擇適合患者血壓特點的降血壓藥物，制定出個體化用藥方案。

有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓

這將使患者避免在低血壓時活動，否則會加重重要器官血流灌注不良，避免患者在低血壓狀態(tài)時服用降壓藥。

評價降壓效果，指導合理用藥動態(tài)血壓監(jiān)測能準確反映降壓藥物的降血壓效應，幫助臨床醫(yī)師選擇合理的降壓藥物，或調整降壓藥物劑量及其給藥的時間。多數(shù)降壓藥能預防腦卒中而不能預防心肌梗死的發(fā)生，其原因主要在于多數(shù)降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。通過動態(tài)血壓監(jiān)測可反映血壓的波動性，可以指導治療，更好地預防心血管不良事件。高血壓患者血壓的晝夜變化節(jié)律不同，合理的降壓治療就是將降血壓藥物的劑量、種類、服藥的時間與血壓晝夜變化規(guī)律相結合，充分發(fā)揮降壓藥物的作用，也就是通常講的高血壓治療的“時間治療學”概念。

對判斷疾病預后有重要意義

與常規(guī)血壓相比，24h平均血壓水平高者其病死率及第1次心血管疾病發(fā)病率，均高于24h平均血壓偏低者。特別是年齡<50歲，舒張壓<105mmHg，而以往無心血管疾病的發(fā)作者，進行動態(tài)血壓監(jiān)測更有意義，可指導用藥，預測心血管疾病的發(fā)作。

結語

在臨床實踐過程中，醫(yī)務人員應該遵循指南，將動態(tài)血壓監(jiān)測作為高血壓患者常規(guī)監(jiān)測手段，這將有益于高血壓的規(guī)范性診斷、評估及治療。在臨床實踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院的醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生對于動態(tài)血壓監(jiān)測的時間把握不規(guī)范，許多醫(yī)生把動態(tài)血壓監(jiān)測的時間定為白天每30min檢測1次血壓，夜間為了不影響患者休息，定為每1h監(jiān)測1次血壓。這種做法是不規(guī)范的，會遺漏許多有價值的信息，不益于對高血壓的診斷、治療、預后的判斷等。正確的做法是白天每15～20min監(jiān)測1次血壓，夜間每30min監(jiān)測1次血壓。