李中正 楊榮 王玉聰 方鎮(zhèn)洙

解剖定位與超聲引導下肩關節(jié)腔穿刺注射治療的效果比較

李中正 楊榮 王玉聰 方鎮(zhèn)洙

臨床上多數(shù)肩關節(jié)疾病采取保守治療，其中腔內(nèi)注射治療是主要的治療方法之一。根據(jù)肩關節(jié)注射部位可分為肩峰下間隙注射法、盂肱關節(jié)注射法[1]、肱二頭肌腱溝內(nèi)或肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)注射法及肩鎖關節(jié)內(nèi)注射法。肩關節(jié)因解剖學特點，相比其他關節(jié)腔內(nèi)注射，在技術上更難操作。根據(jù)注射穿刺部位，常分為前路及后路注射法。穿刺注射法有根據(jù)體表解剖標志定位的穿刺注射法以及利用設備輔助定位穿刺注射法。臨床上常應用C型臂X線機輔助定位穿刺注射，但患者和操作者均受放射線影響，需要特別的防御射線的房間，且術中需要反復調(diào)節(jié)針頭方向才能獲得滿意的定位。而超聲引導定位后路穿刺注射法，即B超引導動態(tài)監(jiān)控穿刺方向及注射液注入情況，具有安全、設備輕巧、反復穿刺造成的損傷少等優(yōu)點。筆者在肩關節(jié)腔穿刺注射治療的實踐中，對前路解剖定位穿刺注射法與超聲引導定位后路穿刺注射法的準確率和臨床療效進行了比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年12月至2015年12月因凍結肩至本院肩肘外科就診并實施肩關節(jié)腔內(nèi)注射治療的具有完整門診診療記錄及超聲檢查資料的患者100例，其中使用前路解剖定位穿刺注射法57例（甲組），超聲引導定位后路穿刺注射法43例（乙組）。甲組男20例，女37例；年齡45～62（56.81±6.62）歲。乙組男16例，女27例；年齡46～66（55.62±5.33）歲。病例納入標準：（1）患者無明顯誘因起??；（2）患側(cè)肩關節(jié)疼痛伴夜間痛；（3）肩關節(jié)主動、被動活動均明顯受限，上舉＜100°，外旋小于健側(cè)的一半；（4）肩關節(jié)正側(cè)位X線片顯示關節(jié)正常。同時排除創(chuàng)傷骨折、風濕性關節(jié)炎、腫瘤等繼發(fā)性凍結肩。本研究得到醫(yī)院倫理委員會及患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 甲乙兩組患者均由同一位醫(yī)師操作。甲組采用前路解剖定位穿刺注射法，方法是在肩峰前外側(cè)緣、喙突、肱骨頭所形成的三角形中央定位進針點，向后方穿刺，如果針尖觸及骨骼或注射有阻力時則重新實施，待注射液注入后，B超至肩胛下肌縱軸位，掃描確認注射液進入關節(jié)腔后保存影像資料。乙組采用超聲引導定位后路穿刺注射法，方法是B超探頭平行放置于岡下肌腱，穿刺針（腰椎穿刺針）從外側(cè)斜向后關節(jié)囊腔穿刺，超聲監(jiān)控穿刺針頭進入關節(jié)腔內(nèi)約2mm后注入注射液并保存影像資料。注射液采用羅哌卡因注射液 (瑞典阿斯利康有限公司，規(guī)格：75mg，批號：JX20110023）與復方倍他米松注射液（美國默沙東公司，規(guī)格：1mg，批號：J20130084）1∶1混合液10ml。檢查設備為美國通用便攜式彩超（美國通用公司，型號：GE Healthcare-LOGIQ e）。

1.2.2 注射成功判定標準 通過B超檢查確認肩關節(jié)后方關節(jié)腔內(nèi)是否有注射液，若有則判定為注射成功。一般情況下關節(jié)腔內(nèi)注入液體后，B超可確認液體儲留情況，但有時因關節(jié)腔容積變化不明顯，很難檢測儲液狀態(tài)，這時需進行肩關節(jié)主動內(nèi)外旋活動，誘發(fā)關節(jié)腔內(nèi)液體流動，以確認儲液狀態(tài)。

1.2.3 療效分析 對比注射2周后肩關節(jié)活動范圍，包括上肢主動上舉活動、主動內(nèi)旋活動、被動外旋、90°外展外旋、90°外展內(nèi)旋活動范圍。主動內(nèi)旋活動范圍的測定是上肢極度內(nèi)旋并轉(zhuǎn)向背后，測定拇指指尖所達脊突高度，為了方便統(tǒng)計處理，主動內(nèi)旋活動范圍定位為臀-骶部高度、腰4～5椎體高度、腰1～3椎體高度、胸12椎體高度以上，其余活動范圍則是測定活動角度。根據(jù)患者主觀感覺，將注射2周后患者的滿意度分為優(yōu)秀、良好、一般和不良4個等級。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者注射成功率比較 本研究中甲組成功42例，成功率為73.7%；乙組成功39例，成功率為90.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.610，P＜0.05）。

2.2 臨床結果分析 甲乙兩組所有患者在注射2周后均有關節(jié)活動度增加，兩組注射前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組注射2周后比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。注射后（包括注射失?。┗颊邼M意度在良好以上的占75.0%（75/100），甲組為73.7%（42/57），乙組為76.7%（33/43），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.122，P＞0.05）。在注射成功組的比較中，甲組患者主觀滿意度在良好以上的占88.1%（37/42），乙組患者主觀滿意度在良好以上的占76.9%（30/39），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.766，P＞0.05）。

表1 肩關節(jié)腔穿刺注射前后的平均運動范圍（°）

3 討論

肩關節(jié)腔穿刺注射法有解剖定位穿刺注射法以及利用設備輔助定位穿刺注射法兩種，其注射入路分為前方、后方和上方入路。雖然有不同入路準確率的研究，但在不同文獻中，即使同一種入路其準確率方面報道也有明顯差異[2]。筆者認為，之所以同一入路準確率差異如此之大，是由于肩關節(jié)腔內(nèi)注射準確率受術者經(jīng)驗、術者對肩關節(jié)解剖的熟悉度、空間感覺能力、技術熟練程度、患者個體差異及解剖變異等原因影響，特別是關節(jié)病變嚴重的患者中表現(xiàn)尤為明顯。

絕大多數(shù)學者認為，解剖定位穿刺注射法主要以前路注射為主。Johnson等[3]介紹在肩鎖關節(jié)、小結節(jié)、喙突所形成的三角形中央?yún)^(qū)呈45°斜向下穿刺，此方法經(jīng)關節(jié)鏡確認后認為其準確率可達91%。Jo等[4]介紹肱骨頭前內(nèi)側(cè)肱骨大結節(jié)呈5°向下及內(nèi)側(cè)方向穿刺，此方法經(jīng)造影確認后認為其準確率可達90.6%。然而，Sethi等[5]采用關節(jié)腔造影MRI檢查前路解剖定位穿刺注射法41例，其注射成功率只有26.8%，并指出大部分注射失敗的原因是由于太過偏內(nèi)側(cè)或者過淺而停留在三角肌表層；但Sethi等[6]通過20例尸體標本研究，分別采用前路解剖定位穿刺注射法及后路穿刺注射法，結果報道準確率分別為80%和50%。

前路解剖定位穿刺注射法多注重骨性標志，前方入路較后方入路骨性標志更為明確，因此多數(shù)學者推薦前路解剖定位穿刺注射法。然而，有時骨性標志變異或因浮腫、肥胖則很難操作成功。Rutten等[7]通過前瞻性研究報道了采用超聲及視頻放大器監(jiān)測關節(jié)腔內(nèi)注射準確率，其研究結果表明超聲輔助注射準確率（94%）比視頻放大器監(jiān)控注射準確率（72%）明顯要高，且平均操作時間明顯縮短（超聲輔助注射：9min36s，視頻放大器監(jiān)控注射：18min36s），疼痛控制滿意度也明顯提高。Zwar等[1]報道了200例超聲引導定位后路穿刺注射法的優(yōu)點，認為超聲影像監(jiān)控相比視頻影像監(jiān)控具有操作準備簡單、不需要注射對比劑、更容易到達關節(jié)腔等優(yōu)點。操作者不僅可時時觀察到穿刺針方向，而且可不斷調(diào)整穿刺針直至到達準確部位注射，于此同時患者也可通過超聲影像畫面確認藥物注入情況，提高了患者對操作者的主觀滿意度和信任度。Hanchard等[8]也認為超聲引導定位后路穿刺注射法具有相對解剖結構簡單、穿刺準確度高及可動態(tài)觀察藥物注入情況等優(yōu)點。因此，筆者認為，在超聲引導下的入路選擇上，應該選擇后方入路。

本研究中肩關節(jié)腔內(nèi)注射治療2周后，大部分患者活動范圍明顯增加，甲乙兩組注射成功率分別可達70.2%和90.7%，這是由于注射液通過局部滲透抵達病灶部位獲得療效所致。所以，這就是臨床即使無超聲等輔助設備，偶爾也能獲得腔內(nèi)注射治療滿意結果的原因所在。本研究的缺點是采用前瞻性的病例隨機分配，不是隨機抽樣對照且病例數(shù)相對較少，同時操作者技術熟練度也會影響結果。而對于肌肉量豐滿或者皮下脂肪層厚的患者，超聲影像不宜觀察后方關節(jié)囊空間，也會影響超聲監(jiān)控準確率。

總之，在肩關節(jié)腔內(nèi)注射治療中，超聲引導定位后路穿刺注射法的準確率要優(yōu)于前路解剖定位穿刺注射法，因為超聲引導定位后路穿刺注射法是類直視下的操作，對操作者的操作經(jīng)驗、技術掌握度、解剖了解度及個體差異、解剖變異等因素要求相對較低，在肩關節(jié)腔內(nèi)注射法中具有明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣應用。

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2016-04-26）

（本文編輯：陳麗）

315020 寧波市第九醫(yī)院關節(jié)外科

楊榮，E-mail：nbyang@outlook.com