真武湯合蘇葶丸治療肺心病急性發(fā)作期合并左心衰竭的臨床療效及作用機(jī)制*

李櫻

平頂山市第二人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，河南 平頂山 467000

真武湯合蘇葶丸治療肺心病急性發(fā)作期合并左心衰竭的臨床療效及作用機(jī)制*

李櫻

平頂山市第二人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，河南 平頂山 467000

目的：觀察真武湯合蘇葶丸治療肺心病急性發(fā)作期(A ECPH D)合并左心衰竭(LH F)的臨床療效，并分析其作用機(jī)制。方法：將78例A ECPH D合并LH F患者隨機(jī)分為2組，觀察組39例應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，對(duì)照組39例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用真武湯合蘇葶丸治療，對(duì)比2組的臨床療效及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果：總有效率觀察組為94.87%，對(duì)照組為84.62%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中醫(yī)證候積分、二氧化碳分壓(PaCO2)、血清白介素-8(IL-8)、血清氨基末端 B型利鈉肽前體(N T-proBN P)及血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)治療后觀察組均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)(LV EF)、第1秒用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FV C)、FEV1/FV C、及血氧分壓(PaO2)、血漿一氧化氮(N O)均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：真武湯合蘇葶丸治療A ECPH D合并LH F能夠通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子、改善心肺血管功能、降低血N T-proBN P等而提高臨床療效，改善臨床癥狀。

心臟病，肺源性，慢性；急性發(fā)作期；左心衰竭；真武湯；蘇葶丸；作用機(jī)制

慢性肺源性心臟病(CPHD)是內(nèi)科臨床常見(jiàn)疾病之一，主要病理生理特征為肺動(dòng)脈或胸廓慢性病變導(dǎo)致肺循環(huán)阻力以及肺動(dòng)脈壓升高［1］。CPHD急性發(fā)作期(AECPHD)患者由于缺氧、感染、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓等，極易誘發(fā)心力衰竭，危險(xiǎn)性極大，死亡率可達(dá)40%左右［2］。因此，阻礙或延緩心肺功能衰退進(jìn)程是治療AECPHD、降低病死率的關(guān)鍵。中醫(yī)藥治療AECPHD伴左心衰竭(LHF)具有悠久的歷史及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，既往常用方劑有“蘇葶丸”“真武湯”等，其中，真武湯具有溫陽(yáng)利水、利尿強(qiáng)心之功效，蘇葶丸具有祛痰化飲、平喘降逆等功效，兩者均能有效矯正CPHD的病因病機(jī)、改善心肺功能及臨床癥狀［3］。近年來(lái)，筆者在遵循中醫(yī)藥配伍原則的前提下，以真武湯合蘇葶丸治療AECPHD伴L(zhǎng)HF患者39例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2015年6月就診的78例AECPHD伴L(zhǎng)HF患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組39例，其中男26例，女13例；年齡45～75歲，平均(61.49±4.42)歲；病程5～31年，平均(10.73±3.15)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)11例；合并癥：糖尿病3例，高血壓3例，支氣管哮喘1例，心律失常11例，慢性支氣管炎15例。對(duì)照組39例，其中男28例，女11例；年齡48～72歲，平均(60.47±4.11)歲；病程6～29年，平均(9.96±2.76)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)11例；合并癥：糖尿病3例，高血壓2例，支氣管哮喘1例，心律失常10例，慢性支氣管炎14例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)、合并癥等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合文獻(xiàn)［4］中CHPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性發(fā)作期者；2)均經(jīng)心電圖檢查證實(shí)合并LHF，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；3)中醫(yī)辨證屬陽(yáng)虛水泛證者；4)患者自愿并知情同意；5)研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)合并精神疾病，腫瘤，嚴(yán)重肝、腦、腎及造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者；3)合并心肌炎、心肌病、冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等其他心血管疾病者；4)由于肺動(dòng)脈栓塞、肺間質(zhì)性病變、自身免疫性疾病等所致CHPD者；5)過(guò)敏性體質(zhì)及對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；6)妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，即予以2 L/min持續(xù)吸氧、維持呼吸道通暢、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物抗感染等常規(guī)治療。同時(shí)，予以氨溴索口服液（生產(chǎn)廠家，國(guó)藥準(zhǔn)字）10 mL/次，2次/d化痰，應(yīng)用布地奈德（生產(chǎn)廠家，國(guó)藥準(zhǔn)字）超聲霧化吸入抗炎解痙平喘（生產(chǎn)廠家，國(guó)藥準(zhǔn)字）4 mL/次，2次/d，應(yīng)用氫氯噻嗪片（生產(chǎn)廠家，國(guó)藥準(zhǔn)字）25 mg/次，1次/d及螺內(nèi)酯片（生產(chǎn)廠家，國(guó)藥準(zhǔn)字）20 mg/次，1次/d，此外根據(jù)心肺功能及血?dú)夥治銮闆r給予強(qiáng)心劑及呼吸興奮劑等。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服真武湯合蘇葶丸湯劑：炮附子30 g，茯苓30 g，蘇子20 g，葶藶子20 g，赤芍15 g，白芍15 g，白術(shù)12 g，生姜10 g。上藥水煎分服，1劑/d。2組均連續(xù)用藥14天。

1.5 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］對(duì)中醫(yī)主次癥及體征進(jìn)行半定量評(píng)分，主癥包括咳嗽、咳痰、心悸、氣喘、肢體浮腫、胸悶等，按無(wú)、輕、中、重度以0、2、4、6分計(jì)；次癥包括食少納呆、神疲乏力、肢冷畏寒、小便短少、面色晦暗等，按無(wú)、輕、中、重度以0、1、2、3分計(jì)；體征包括脈象結(jié)代或沉細(xì)、舌苔白滑、舌色紫黯或淡胖，按無(wú)或有以0、1分計(jì)，各項(xiàng)總分為臨床證候評(píng)分。2)心肺功能：監(jiān)測(cè)肺功能指標(biāo)1秒用力肺活量(FEV1)及用力肺活量(FVC)，并計(jì)算FEV1/FVC；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)；監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。3)血液指標(biāo)：測(cè)定血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、血漿一氧化氮(NO)、血清氨基末端 B型利鈉肽前體(NT-proBNP)及血清白介素-8(IL-8)。4)安全性評(píng)價(jià)：治療前后各檢測(cè)1次心電圖、肝腎功能及血尿常規(guī)，觀察藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)算中醫(yī)證候評(píng)分減分率(%) =(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分× 100%，并據(jù)此及NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：中醫(yī)證候評(píng)分減分率≥70%，心功能分級(jí)降低至Ⅰ級(jí)或減少2級(jí)。有效：中醫(yī)證候評(píng)分減分率30%～69%，心功能分級(jí)降低至Ⅱ級(jí)或減少1級(jí)。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 2組治療14天內(nèi)均無(wú)死亡病例。觀察組顯效20例(51.28%)，有效17例(43.59%)，無(wú)效 2例(5.13%)，總有效率為94.87%；對(duì)照組顯效14例(35.90%)，有效19例(48.72%)，無(wú)效 6例(15.38%)，總有效率為84.62%。臨床療效2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 中醫(yī)證候積分 主要癥狀積分、次要癥狀積分、體征積分及總評(píng)分2組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組治療后比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對(duì)照組比較,P＜0.05。

組別總分觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后主要癥狀28.62±3.59 7.03±1.87#*27.43±3.87 10.26±3.02#次要癥狀11.87±2.95 3.07±1.14#*12.24±2.65 5.59±1.85#體征2.45±0.62 0.22±0.08#*2.62±0.73 1.92±0.28#42.94±7.68 10.32±3.86#*42.29±8.04 17.77±6.24#

2.3 心肺功能指標(biāo) FEV1、FEV1/FVC、LVEF及PaO2、PaCO2治療前后2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組治療后比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后心肺功能比較(±s)

表2 2組治療前后心肺功能比較(±s)

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。1 m m H g=0.133 kPa。

組別 時(shí)間觀察組FEV1/FV C血?dú)夥治?m m H g PaCO2 PaO2對(duì)照組37.42±2.97 50.65±5.89#*36.51±3.22 43.56±5.74#治療前治療后治療前治療后肺功能/% LV EF FEV137.89±8.02 66.21±5.67#*38.42±7.92 54.31±7.86#45.62±6.87 68.98±7.27#*44.59±6.96 54.86±7.02#64.11±2.96 45.10±4.56#*65.23±3.51 54.41±5.12#55.03±2.78 45.31±5.89#*54.78±2.25 65.01±5.78#

2.4 血液指標(biāo) 血IL-8、NT-proBNP及ET-1、NO治療前后2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血液指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后血液指標(biāo)比較(±s)

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組ET-1/(pg·m L-1) 104.56±19.87 60.52±14.09#*107.11±20.58 76.45±11.15#時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-8/(ng·m L-1) 1.59±0.41 0.59±0.21#*1.63±0.38 1.17±0.34#N T-proBN P/(pg·m L-1) 849.21±143.26 837.98±145.79#*124.59±89.71 266.54±102.34#N O/(μm ol·L-1) 20.43±5.02 56.04±8.19#*21.93±6.67 47.68±6.71#

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療前后2組肝腎功能檢查、血尿便常規(guī)檢查均未見(jiàn)異常。

3 討論

CPHD合并LHF屬于中醫(yī)“喘證”“心悸”“水腫”及“肺脹”等范疇，多因各類慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈而誘發(fā)。病變?cè)诜?，可累及心、脾、腎等諸臟［6］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺主氣，素體虛衰、飲食不節(jié)或衛(wèi)外不固，外邪犯肺，進(jìn)而導(dǎo)致肺失宣肅、痰飲泛濫及肺氣逆亂，發(fā)為氣喘、咳嗽、咳痰諸證［1］。病久傷肺，導(dǎo)致肺氣耗散，水運(yùn)失司，繼而傷及脾臟，導(dǎo)致脾肺兩虛、陽(yáng)氣不固；病久及腎，腎不納氣而致腎之陽(yáng)氣虛衰，津液輸布乏力，導(dǎo)致水液蒸騰失司及水飲不化，水濕內(nèi)停則上擾于肺，可發(fā)為氣喘及呼吸短促。肺主氣、司呼吸，朝百脈而主治節(jié)，肺氣輔佐心脈血運(yùn)，肺氣虛衰則治節(jié)失職，可致心脈不暢及血脈瘀阻，發(fā)為心悸、怔忡諸證；肺氣虛衰、脾腎兩虛則氣不化水，進(jìn)而導(dǎo)致水氣凌心，可發(fā)為心悸、水腫、神昏等證［2，7］。血瘀與水濕互結(jié)，貫穿疾病全程，形成脾肺心腎陽(yáng)虛為本，血瘀痰飲水濕為標(biāo)的惡性循環(huán)，故當(dāng)治以溫陽(yáng)利水、健脾補(bǔ)腎、祛痰化飲、降逆平喘及強(qiáng)心利尿之法。

中醫(yī)認(rèn)為AECPHD的病因病機(jī)復(fù)雜，且不同病程階段病癥特點(diǎn)不同，多強(qiáng)調(diào)辨證論治。查閱近年來(lái)中醫(yī)治療AECPHD伴L(zhǎng)HF的醫(yī)案與臨床經(jīng)驗(yàn)，多應(yīng)用蘇葶丸及真武湯等治療。真武湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，為典型的中醫(yī)溫陽(yáng)化飲方劑；蘇葶丸出自清代吳謙編撰的《醫(yī)宗金鑒》，屬祛痰逐飲平喘的代表方劑［3，7］。目前，已有諸多研究證實(shí)，蘇葶丸及真武湯治療AECPHD合并LHF均具有良好療效?；贏ECPHD合并LHF的病因病機(jī)，推測(cè)將溫陽(yáng)化飲中藥與祛痰逐飲平喘中藥配伍，可起到療效協(xié)同的功效。真武湯中，附子辛溫，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)心利水；茯苓滲濕利水、健脾化痰；白術(shù)具有燥濕滲水之功效，可補(bǔ)土制水；生姜具有調(diào)暢水道及宣發(fā)肺氣之功效［8］。上述諸藥配伍，可溫陽(yáng)利水、強(qiáng)心利尿、健脾化痰。而芍藥具有通利水氣、活血化瘀之功效，且性微寒苦酸，可制附子及生姜等藥的辛燥之性，以使全方辛溫而不傷陰。配伍蘇葶丸，可起到強(qiáng)心利尿、化痰平喘、止咳降氣之功效［9-10］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葶藶子、制附子具有強(qiáng)心、增強(qiáng)免疫等作用；白術(shù)、茯苓具有利尿、安神之功效；生姜、白芍、白術(shù)具有抗凝、擴(kuò)血管等作用。此外，兩方中多種藥物均具有抗炎抗菌、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等作用［11］。因此，兩方合用不僅可增強(qiáng)利尿強(qiáng)心的作用，還可抗炎抑菌、調(diào)節(jié)水鈉代謝、增強(qiáng)心肌收縮，進(jìn)而提高臨床療效。

本研究中，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用真武湯合蘇葶丸治療，總有效率達(dá)94.87%，高于對(duì)照組，且治療后中醫(yī)證候評(píng)分降低較對(duì)照組更明顯。提示真武湯合蘇葶丸治療AECPHD合并LHF能夠更好地改善臨床癥狀，提高臨床療效。由于AECPHD伴有明顯的肺動(dòng)脈高壓以及肺循環(huán)阻力增加，且急性期極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染及氣道痙攣等，導(dǎo)致肺功能及氣道通氣功能受損，主要表現(xiàn)為FEV1、FEV1/FVC、PaO2降低以及PaCO2上升，加之合并LHF，故常伴有LVEF降低［2，9］。本研究結(jié)果顯示，2組治療后LVEF、FEV1、FEV1/FVC、PaO2均顯著提高，PaCO2均顯著降低，但觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，提示真武湯合蘇葶丸治療能夠更好地改善患者的心肺功能，糾正高碳酸血癥以及缺氧癥狀，改善預(yù)后。AECPHD伴L(zhǎng)HF的病因病機(jī)較為復(fù)雜，目前多認(rèn)為與缺氧反應(yīng)、呼吸道反復(fù)感染及炎癥細(xì)胞因子所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)［9］。蔣和平等［12］認(rèn)為，缺氧缺血可導(dǎo)致肺血管平滑肌異常收縮，肺血管平滑肌細(xì)胞異常增殖，表現(xiàn)為血漿ET-1升高及NO降低，加重肺動(dòng)脈高壓及肺循環(huán)阻力，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重。而IL-8等細(xì)胞因子可啟動(dòng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，并且參與心肺組織損傷進(jìn)程，在AECPHD的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中具有重要作用。當(dāng)心肌細(xì)胞受損后，可釋放出大量NT-proBNP，故NT-proBNP與心衰程度密切相關(guān)，對(duì)LHF的預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估均具有重要作用［13］。史建平等［14］研究發(fā)現(xiàn)，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療AECPHD相比于常規(guī)西醫(yī)治療能夠提高臨床療效，且可降低血NT-proBNP水平，保護(hù)和改善患者的心功能，進(jìn)而改善臨床預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血IL-8、NT-proBNP及ET-1均顯著低于治療前及對(duì)照組，NO均顯著高于治療前及對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)真武湯合蘇葶丸能夠抑制炎癥因子對(duì)心肺組織的損傷，保護(hù)肺動(dòng)脈，改善患者的心肺功能。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用真武湯合蘇葶丸治療AECPHD伴L(zhǎng)HF具有協(xié)同作用，能夠有效改善臨床癥狀、延緩心肺功能衰竭進(jìn)程、提高臨床療效。其作用機(jī)制可能與抗炎性損傷、改善肺動(dòng)脈功能及降低血NT-proBNP水平有關(guān)。

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Clinical Effect and Mechanism of Action of ZhenWu Tang Combined with SuTing Pill in Treating Pulmonary Heart Disease at Acute Attack Stage Complicated with Left Heart Failure

LI Ying
Cardiac Department of Pingdingshan Municipality the Second People's Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective:To observe therapeutic effect of ZhenWu Tang combined with SuTing pill for acute exacerbation chronic pulmonary heart disease(AECPHD)complicated with left heart failure(LHF)and analyze its mechanism of action.Methods:Seventy-eight patients with AECPHD complicated with LHF were divided into two groups at random:thirty-nine patients from the observation group were treated comprehensively with conventional western medicine and thirty-nine patients from the control group were treated with ZhenWu Tang combined with SuTing pill on the basis of the control group.Clinical efficacy and related laboratory indexes of the two groups were compared.Results:Total effective rate of the observation group was 94.87%and the control group was 84.62%.The difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).After treatment,TCM syndrome scores,partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),Serum interleukin-8 (IL-8),Serum amino terminal B type natriuretic peptide (NT-proBNP)and endothelin-1(ET-1)of the observation group were all significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The plasma nitric oxide(NO),forced vital capacity of the first second(FEV1),forced vital capacity(FVC),FEV1/FVC，left ventricular ejection fraction(LVEF),and partial pressure of blood oxygen(PaO2)of the observation group were all significantly higher than those of the control group(P＜0.05).Conclusion:The treatment of ZhenWu Tang combined with SuTing pill for AECPHD complicated with LHF can enhance curative effect as well as ameliorate clinical symptoms through regulating inflammatory factors,improving cardiovascular and pulmonary function,reducing blood NT-proBNP and so on.

cardiopathy，pulmonary origin，chronic;acute attack stage;left heart failure;ZhenWu Tang;SuTing pill;mechanism of action

R541.5

A

1004-6852(2016)08-0001-04

2016-03-27

國(guó)家“十二·五”科技支撐計(jì)劃課題 (編號(hào)20111BA I11B02)。

李櫻（1973—），女，主管護(hù)師。研究方向：心血管疾病的臨床護(hù)理。