額部脹痛2月，鼻出血5天

申衛(wèi)東 朱承坡 于飛 袁虎 雷磊 劉穹 王洪田 陳雷 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·疑難病例討論·

額部脹痛2月，鼻出血5天

申衛(wèi)東 朱承坡 于飛 袁虎 雷磊 劉穹 王洪田 陳雷 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

鼻腔鼻竇惡性腫瘤；腎細(xì)胞癌；轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌；Batson靜脈叢（椎靜脈叢）；分子耙向治療；血管生成抑制劑

sinonasal malignancies;Renal Cell Cancer;Metastatic renal cell carcinoma;Batson venous plexus;molecular targeted therapy;Angiogenesis inhibitors

【簡要病史】

患者樊先生，65歲，以“右額部脹痛2月，鼻出血5天”主訴入院。

患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)右額部疼痛伴膿涕，5天前到山西運(yùn)城一家醫(yī)院門診行“右鼻腔腫物活檢術(shù)”，術(shù)后發(fā)生鼻腔劇烈出血而行“后鼻孔填塞”并收入院。1天前取出填塞物后再次發(fā)生大出血，行鼻腔填塞后轉(zhuǎn)診我院，急診以“鼻出血、鼻腔鼻竇占位（血管瘤？右）”之診斷收入院。患者入院時(shí)精神狀態(tài)欠佳，一般情況差，嗜睡。右眼視力差20年，病因不詳。1年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右腎切除術(shù)”，術(shù)后病理學(xué)診斷不詳。入院后查體：神志清醒，查體合作。右眼視力僅有光感，眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼球無明顯突出。右鼻腔填塞，少量血涕，右側(cè)額部略隆起，可觸及血管波動(dòng)。

【初步診斷】

鼻出血、鼻腔鼻竇占位（血管瘤？右）

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】

本例患者術(shù)前的影像學(xué)及術(shù)后外觀像如圖1a-1f所示：片示病變累及右側(cè)眼眶、鼻腔、額竇、篩竇等處，強(qiáng)化明顯。

圖1 a-f患者術(shù)前的影像學(xué)資料和手術(shù)的切口。圖1a-1b、（顱底CT）顯示右側(cè)篩竇、額竇內(nèi)可見軟組織密度增高影，向下侵入右側(cè)鼻腔，上頜竇內(nèi)側(cè)壁、眼眶內(nèi)側(cè)壁可見骨質(zhì)吸收明顯，額竇竇壁骨質(zhì)明顯破壞，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。圖1c-1e（軸位及矢狀位顱腦MR）顯示右側(cè)鼻腔鼻腔、篩竇及額竇分葉異常信號(hào)，明顯強(qiáng)化；圖1f、右側(cè)鼻外額竇入路的皮膚切口。

腹部B超：1、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見異常；2、右腎切除術(shù)后。

【診斷與鑒別診斷】

本例的特點(diǎn)：1、老年男性、病情逐漸發(fā)展；2、主要癥狀：右額部脹痛2月，門診鼻腔活檢術(shù)后反復(fù)出血5天；3、病史特點(diǎn)：1年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右腎切除術(shù)”，術(shù)后病理不詳；4、此次院外鼻腔活檢病理學(xué)診斷：（鼻腔）血管瘤樣增生；5、影像學(xué)提示：右側(cè)篩竇、額竇內(nèi)可見軟組織密度增高影，伴骨質(zhì)破壞。

本例病人因“鼻腔鼻竇腫物”活檢后大出血而就診，雖然外院病理學(xué)檢查提示“血管瘤樣增生”，但結(jié)合患者“腎臟”切除的手術(shù)史和影像學(xué)提示“惡性病變”的可能，本病術(shù)前首先應(yīng)該區(qū)分是額竇的良性腫瘤還是惡性腫瘤；如果為惡性腫瘤，應(yīng)該鑒別為原發(fā)性還是繼發(fā)性的惡性腫瘤，如果懷疑為轉(zhuǎn)移性腫瘤，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)檢查、明確原發(fā)灶的部位。

【治療】（手術(shù)及圍手術(shù)期處理）

根據(jù)病情發(fā)展和影像學(xué)檢查，本例需要手術(shù)止血并明確診斷?；颊咝g(shù)前輸血、糾正電解質(zhì)紊亂等，一般情況穩(wěn)定后，在電視內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外額竇入路行右側(cè)鼻腔鼻竇顱底腫物切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)中鼻道前端暗紅色新生物，表面光滑，觸之易出血。腫瘤來自額篩隱窩，向后壓迫前組篩竇，切除腫物后見篩泡粘膜光滑。因出血?jiǎng)×?，?nèi)鏡下暴露額竇腫瘤困難，故行右側(cè)眉弓內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入額竇。剝離骨膜見右側(cè)額竇前壁內(nèi)下方有一骨質(zhì)破壞區(qū)，竇腔內(nèi)充滿暗紅色腫瘤，額竇后壁骨質(zhì)破壞約2cmx2cm大小，硬腦膜暴露，表面不光滑?？焖偾谐~竇內(nèi)的腫瘤，額竇竇腔明顯擴(kuò)大。切除腫瘤后止血紗布、明膠海綿、碘仿紗條填塞額、篩竇，另一端自鼻腔引出。手術(shù)中出血約5000毫升，術(shù)中輸入血漿7U，濃縮紅細(xì)胞7U，血小板2U?；颊咝g(shù)后第九天切口拆線、拔出鼻腔、鼻竇紗條，無出血，順利出院。

術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查報(bào)告：（右側(cè)額竇腫物）短梭及小圓細(xì)胞腫瘤，考慮為間葉來源的腫瘤，不除外血管源性，待石蠟及免疫組化進(jìn)一步明確診斷。

術(shù)后病理學(xué)檢查：（右側(cè)額竇腫物）透明細(xì)胞腫瘤，呈巢狀排列，免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：CD10(++)，CD31(-)，CD34(-)，Ki-67(+＜10%)，S-100(-)，Vimentin (+)，CK(+)，結(jié)合病史，符合“轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌”。

【最后診斷】

1、腎透明細(xì)胞癌右側(cè)鼻腔、鼻竇轉(zhuǎn)移；2、腎癌腎臟切除術(shù)后。

【預(yù)后和隨訪】

2016年5月最后一次電話隨訪，患者一般情況良好，術(shù)后堅(jiān)持定期復(fù)查，原發(fā)部位或鼻竇沒有腫瘤復(fù)發(fā)征像。

【該病例的診療上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、啟示】

本例的診療過程說明一下幾點(diǎn)的重要性：1、與其它腫瘤的鑒別診斷。腎癌發(fā)生鼻竇轉(zhuǎn)移罕見，但鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移癌中，腎臟是最常見的來源；2、應(yīng)該預(yù)估到術(shù)中會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血；術(shù)前栓塞的重要性；3、細(xì)針穿刺和冰凍快速切片在診斷上的意義遠(yuǎn)不如常規(guī)的石蠟切片；4、對(duì)減輕疼痛、控制出血和提高生存率來說，手術(shù)切除仍然是最好的辦法；5、對(duì)于無法切除的腫瘤，耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)該更新知識(shí)，跟上轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌治療的最新進(jìn)展，為患者提供最新的治療選擇。

本例術(shù)中出血達(dá)5000ml，與術(shù)式選擇與操作程序安排不當(dāng)有關(guān)。以額竇充填為特征的實(shí)體性病變（非囊性）是不可能通過鼻內(nèi)鏡完全切除的。結(jié)合本例患者，術(shù)前應(yīng)該預(yù)估到內(nèi)窺鏡下處理的難度，先行右側(cè)眉弓內(nèi)弧形切口的開放手術(shù)，打開額竇前下壁、充分顯露腫瘤再行切除。腫瘤切除后可在鼻內(nèi)鏡輔助下鼻腔有無腫瘤殘留，并重建額竇的引流通道。

【相關(guān)知識(shí)及文獻(xiàn)總結(jié)】

原發(fā)性鼻竇腫瘤少見，占全身惡性腫瘤不到1%，頭頸腫瘤的3%[1]，但在亞洲某些地區(qū)，卻是僅次于鼻咽癌的頭頸部腫瘤，通常發(fā)生在45-85歲的中老年人。

鼻腔鼻竇的各種組織病理成份，包括鼻竇粘膜、小涎腺、神經(jīng)和淋巴組織。55%的鼻竇腫瘤為癌，其中鱗癌是鼻腔或上頜竇最常見的病理類型，約占上頜竇癌的60%～80%，但篩竇和鼻上穹窿（superior nasal vault）多為囊腺癌，粘膜黑色素瘤通常起源于鼻腔，尤其是鼻腔外側(cè)壁和下鼻甲。傳統(tǒng)上認(rèn)為鼻腔鼻竇腫瘤與鎳、鋸末和煙草的暴露有關(guān)，但是在大部分病人身上都無法確認(rèn)，近年來的報(bào)道提示HPV與部分鼻腔鼻竇腫瘤的發(fā)生有關(guān)。

鼻腔-鼻竇的轉(zhuǎn)移癌更為少見，只占到鼻竇新生物的0.25-5%，目前的報(bào)道多為零星的個(gè)案報(bào)道，并且以腎臟腫瘤居多。鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在50-70歲的年齡組，是原發(fā)腫瘤進(jìn)展的表現(xiàn)，并且多轉(zhuǎn)移至上頜竇。鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移瘤的癥狀決定于病變的部位，出血、鼻漏、頰部痛和鼻阻是最常見的癥狀，轉(zhuǎn)移至蝶竇還可以引起II、III、IV、V、VI腦神經(jīng)麻痹。因?yàn)檠┴S富，超過70%的鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的主要癥狀是鼻出血。

2001年，Prescher和Brors復(fù)習(xí)123篇有關(guān)鼻腔及鼻竇轉(zhuǎn)移癌的文獻(xiàn)，共涉及169個(gè)病例，其中腎癌67例，是最常轉(zhuǎn)移到鼻竇的腫瘤，其次是支氣管來源的腫瘤（15例），甲狀腺癌、乳腺癌和前列腺癌分別有13、14和12例。鼻竇受累按遞減的順序依次為：上頜竇（55例）、蝶竇（37例）、篩竇（23例）、額竇（15例），在38例廣泛轉(zhuǎn)移的病例，侵犯2個(gè)或2個(gè)以上的鼻竇[2]。但另一組來自亞洲17例鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移瘤的報(bào)道顯示臺(tái)灣地區(qū)原發(fā)部位分別是胃腸道（30%）、肝臟（18%）、腎臟18%）、乳腺（18%）、甲狀腺（12%）和肺部（6%）。這些數(shù)據(jù)的差異可能反映了不同地區(qū)腫瘤發(fā)病率的不同[3]。鼻腔鼻竇區(qū)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的原發(fā)部位（見表1）。

文獻(xiàn)中提到轉(zhuǎn)移至鼻腔鼻竇的腫瘤還有結(jié)腸癌、肝癌和惡性黑素瘤。因?yàn)楹币姡蟛糠直乔槐歉]的轉(zhuǎn)移癌都被延遲診斷，確診多是依靠術(shù)后病理學(xué)，正確的診斷還有賴于轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)病的病理學(xué)比較。

腎細(xì)胞癌來源于腎上皮組織，占全部腎腫瘤的85%。根據(jù)病理類型可分為透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、混合型腺癌、乳頭狀腺癌、集合管癌、肉瘤樣腎癌，其中透明細(xì)胞癌最多見（71.9%），腎透明細(xì)胞癌是腎癌中一種惡性程度較低的腫瘤，多發(fā)生于30～60歲的男性。

腎細(xì)胞癌約25-30%的患者初診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)周圍侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而局限性病變接受根治手術(shù)的患者有1/3術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦可見在腎切除術(shù)后較長時(shí)間才發(fā)生的病例。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者中位生存期僅為13個(gè)月，5年生存率＜10%。腎細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移除向周圍鄰近組織浸潤和淋巴管轉(zhuǎn)移外，血管轉(zhuǎn)移極為重要。最早的轉(zhuǎn)移部位為肺（65%）、其次為骨（40%）、肝（40%）、腦等器官。約15%的腎癌轉(zhuǎn)移至頭頸部，尤其是鼻腔-鼻竇。腎透明細(xì)胞癌的鼻竇轉(zhuǎn)移最常見的癥狀是不同程度的鼻出血，這與腫瘤的血運(yùn)豐富有關(guān)。

Batson于1940年提出了腫瘤轉(zhuǎn)移至鼻腔-鼻竇的可能機(jī)制：腎癌發(fā)生鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移的可能機(jī)理是相互聯(lián)系的脊柱靜脈叢間沒有靜脈瓣，腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶可以繞過心肺循環(huán)直接和頭頸部的靜脈系統(tǒng)溝通，這樣椎靜脈就可以向上與翼叢、海綿竇及咽叢的上部交通，尤其是胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓增高時(shí)，為腎臟腫瘤轉(zhuǎn)移至鼻竇提供了通道[6]。有關(guān)Batson靜脈叢的介紹詳見本書病例11：“眩暈2年，右側(cè)肢體、面部麻木半年”。

發(fā)生鼻腔及鼻竇的轉(zhuǎn)移是腎癌進(jìn)展的表現(xiàn)，并且轉(zhuǎn)移性腎癌對(duì)放、化療均不敏感，所以放化療不作為常規(guī)的輔助治療，但靶向治療藥物在轉(zhuǎn)移性腎癌的治療中取得了一定效果。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehen?sive Cancer Network，NCCN）的《腎癌臨床實(shí)踐指南》（2011版）對(duì)轉(zhuǎn)移性或不可切除的透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌（Clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）的一線治療及轉(zhuǎn)移性或不可切除的透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的后續(xù)治療給出了建議，腎透明細(xì)胞癌鼻竇轉(zhuǎn)移的治療也可以參照該指南。目前NCCN指南推薦的轉(zhuǎn)移性或不可切除ccRCC的一線治療包括：舒尼替尼、或帕唑帕尼、或貝伐珠單抗+干擾素(1類推薦)；高劑量IL-2和索拉非尼（針對(duì)選擇性患者，2A類推薦）；替西羅莫司(對(duì)于高危患者為1類推薦；對(duì)于其它患者為2B類推薦)。（http://www,nccn.org）

對(duì)臨床上懷疑為惡性腫瘤的鼻腔-鼻竇腫瘤，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，尤其是腫瘤的患病史和手術(shù)史，術(shù)前進(jìn)行必要的肺部及肝、脾和腎的輔助檢查，以排除繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤的可能。

鑒于腎透明細(xì)胞癌惡性程度較低和靶向治療的進(jìn)展，對(duì)鼻腔鼻竇的局部轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)選擇手術(shù)治療，這樣才能緩解癥狀、控制鼻出血，同時(shí)延長患者的生命。手術(shù)切除中腫瘤往往出血迅猛，術(shù)前行血管造影、介入栓塞可以減少術(shù)中出血。根據(jù)腫瘤的部位和大小，往往需要采用內(nèi)鏡結(jié)合開放手術(shù)的方法才有可能完整切除腫瘤。

表1 腫瘤的原發(fā)部位

【問 題】

1.腎癌轉(zhuǎn)移至鼻腔-鼻竇的可能機(jī)制（Batson，1940）：（）

A.脊柱靜脈叢間沒有靜脈瓣；

B.腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶可以繞過心肺循環(huán)直接和頭頸部的靜脈系統(tǒng)溝通；

C.椎靜脈就可以向上與翼叢、海綿竇及咽叢的上部交通；

D.尤其是胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓增高時(shí)，為腎臟腫瘤轉(zhuǎn)移至鼻竇提供了通道。

2.腎透明細(xì)胞癌的鼻竇轉(zhuǎn)移在臨床上最常見的癥狀是:（）

A.不同程度的頭痛；

B.不同程度的鼻出血；

C.頰部疼痛；

D.鼻阻。

3.腎癌鼻腔及鼻竇的治療原則是：（）

A.同步放化療；

B.靶向藥物治療；

C.手術(shù)切除；

D.姑息性切除。

4.鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移癌中，最常見的是（）

A.腎臟；

B.呼吸道；

C.甲狀腺；

D.消化道。

1 Dulguerov P1,Jacobsen MS,Allal AS,et al.Nasal and paranasal si?nus carcinoma:are we making progress?A series of 220 patients and a systematic review.Cancer.2001,15;92(12):3012-29.

2 Prescher A,Brors D.Metastases to the paranasal sinuses:case report and review of the literature.Laryngorhinootologie.2001 Oct;80(10): 583-94.

3 Huang HH,Fang TJ,Chang PH,et al.Sinonasal metastatic tumors in Taiwan.Chang Gung Med J.2008 Sep-Oct;31(5):457-62.

4 Bernstein JM,Montgomery WW,Balogh K Jr.Metastatic tumors to themaxilla,nose and paranasal sinuses.Laryngoscope 1966;76: 621-50.

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6 Batson OV.The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases.Ann Surg.1940 Jul;112(1):138-49.

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1672-2922（2016）04-554-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.026

申衛(wèi)東，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：側(cè)顱底、耳及耳神經(jīng)外科；耳鳴及聽覺認(rèn)知研究。

楊仕明，Email:yangsm301@263.com