腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)手術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用

周曉波 段永福 趙成鵬 李付奎

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

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·臨床研究·

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)手術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用

周曉波*段永福 趙成鵬 李付奎

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

目的 探討腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)手術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年8月～2014年8月對(duì)小兒腹股溝斜疝322例行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不同術(shù)者采取不同手術(shù)方案，其中聯(lián)合臍正中襞修補(bǔ)168例(A組)，未聯(lián)合154例(B組)，對(duì)2組的臨床資料進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝A組21例，B組16例，均同期處理。2組在手術(shù)時(shí)間[(26.9±7.6) min vs. (25.9±8.1) min，t=1.097，P=0.273]，術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分[(22.6±8.0)分 vs. (22.4±8.0)分，t=0.179，P=0.858]，術(shù)后住院時(shí)間[(2.9±1.3)d vs. (2.8±1.6)d，t=0.502，P=0.616]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2.4%(4/168) vs. 4.5%(7/154)，χ2=1.141，P=0.285]方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后隨訪1年，A組未見復(fù)發(fā)，B組8例術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，A組復(fù)發(fā)率低于B組[0(0/168)vs. 5.2% (8/154)，P=0.002]。 結(jié)論 腹腔鏡加臍正中襞自體組織修補(bǔ)手術(shù)能有效降低小兒腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)； 臍正中襞； 自體組織修補(bǔ)； 小兒； 腹股溝斜疝

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)以其直觀、快速而且創(chuàng)口小等優(yōu)點(diǎn)[1,2]，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)而成為治療小兒腹股溝斜疝的重要術(shù)式[3]，但術(shù)后仍然存在一定復(fù)發(fā)率，而且復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比沒有明顯的改善[4]。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加自體組織修補(bǔ)術(shù)是在腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上，采用臍正中襞修補(bǔ)內(nèi)環(huán)[5]，目的是降低小兒腹股溝斜疝復(fù)發(fā)率。本研究采用回顧性的研究方法，對(duì)2013年8月～2014年8月腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床資料進(jìn)行比較，探討腹腔鏡加自體組織修補(bǔ)手術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組制訂的《腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡1～14歲；家屬同意手術(shù)方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝、合并睪丸或精索鞘膜積液以及急性嵌頓；有腹部手術(shù)史；嚴(yán)重心肺功能障礙。不同術(shù)者采取不同手術(shù)方案，其中腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍正中襞修補(bǔ)168例(A組)，未聯(lián)合154例(B組)，2組性別、年齡、病程、側(cè)數(shù)、疝環(huán)直徑(采用指尖測量)、嵌頓史等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

A組：腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)術(shù)；B組：腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)

1.2 方法

2組均術(shù)前禁食禁飲6～12 h，自行排空小便，無需置入導(dǎo)尿管。氣管插管全身麻醉。

1.2.1 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)術(shù) 于臍皺褶皮紋處切開長約0.4 cm切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入Wolf小兒腹腔鏡，探查腹腔，包括腹腔內(nèi)臟器損傷出血、患側(cè)內(nèi)環(huán)口的大小(圖1)及其周圍組織情況、健側(cè)有無隱性疝，如果健側(cè)有隱性疝，則按雙側(cè)疝處理。在健側(cè)臍旁3 cm處做長0.3 cm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺3.5 mm trocar?；純喝☆^低腳高向健側(cè)傾斜體位，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影12點(diǎn)處做0.2 cm切口，操作鉗拉開腹壁，用帶2-0 ETHIBOND縫線雪橇針從內(nèi)環(huán)口體表投影12點(diǎn)處腹膜外沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)從上向下穿行，縫線雪橇針放置于縫線中段，兩個(gè)線尾均使用彎鉗固定，目的是防止滑脫。穿行過程防止穿入血管、精索和輸精管，最后潛行入內(nèi)環(huán)口下方約體表投影6點(diǎn)位置時(shí)，雪橇針穿破腹膜出針出線，用分離鉗縫線牽拉，將雪橇針取出。腹壁同一切口處進(jìn)入鉤針，順著內(nèi)環(huán)口前進(jìn)針的地方向外半圈從上而下潛行，到達(dá)內(nèi)環(huán)口下方約體表投影6點(diǎn)位置時(shí)從前一出針孔出針進(jìn)入腹腔，將縫線勾出腹腔到體外，完成內(nèi)環(huán)口的雙線縫合。將縫線在中段位置剪斷，形成雙線，同時(shí)牽拉收緊并打結(jié)，收緊縫線前確認(rèn)將疝囊內(nèi)氣體充分?jǐn)D壓排盡，防止術(shù)后鞘膜積氣，并通過腹腔鏡再次檢查內(nèi)環(huán)口已經(jīng)閉合良好。然后進(jìn)行自體組織修補(bǔ)：將帶線雪橇針從腹壁外同一切口處穿入腹腔，在內(nèi)環(huán)口外側(cè)部位出針，用操作鉗將臍正中襞往外拉出至完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，穿過雪橇針將線從臍正中襞下再次拉入腹腔，再從同一腹壁切口穿刺進(jìn)鉤針將縫線拉出腹腔到體外打結(jié)，固定臍內(nèi)側(cè)韌帶并將縫線結(jié)埋在皮下，即完成自體組織修補(bǔ)(圖2)。慢慢將腹腔氣體排空，將腹腔鏡鏡頭退到trocar內(nèi)，和trocar同時(shí)拔掉。雙側(cè)者對(duì)側(cè)同法處理，采用臍內(nèi)側(cè)襞修補(bǔ)。

1.2.2 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù) 除了術(shù)中沒有自體組織修補(bǔ)，其他手術(shù)過程同上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況。其中VAS由患兒或其家長評(píng)分，護(hù)士記錄，評(píng)分范圍為0～100分，并記錄在病歷中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 腹腔鏡下疝囊內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎(探測的疝環(huán)) 圖2 腹腔鏡下自體組織修補(bǔ)

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝A組21例，B組16例，均同期處理。2組均在術(shù)后第2天開始正常進(jìn)食并下床活動(dòng)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A組術(shù)后2例下腹部牽拉感，3天后自行消失；2例睪丸氣腫，自行吸收。B組術(shù)后5例皮下氣腫，2例睪丸鞘膜氣腫，均自行吸收。2組均無切口感染、陰囊水腫及積液等并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患兒均隨訪1年，無失訪，采用電話隨訪。A組未見復(fù)發(fā)，B組8例均于術(shù)后2個(gè)月術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，A組復(fù)發(fā)率明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡加自體組織修補(bǔ)組和腹腔鏡組術(shù)后情況比較

*Fisher檢驗(yàn)

A組：腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)術(shù)；B組：腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)

3 討論

小兒腹股溝斜疝的主要病因是先天性腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全，再加上小兒經(jīng)常哭鬧、咳嗽、便秘等引起的腹壓增高而引起[7，8]。目前手術(shù)治療是治愈小兒腹股溝斜疝最行之有效的辦法[9]。研究認(rèn)為[10]，小兒腹股溝無需進(jìn)行腹股溝管修補(bǔ)，直接行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)即可，但術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)率，可能是由于下述幾方面原因造成的：①患側(cè)內(nèi)環(huán)口周圍腹膜由于疝囊影響導(dǎo)致較為松弛，而且活動(dòng)度比較大，如果只是高位結(jié)扎，仍然不能有效地對(duì)其束縛[11]；②采用腹膜外提插式對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行縫合時(shí)，兩次進(jìn)針的位置和出針的位置不同，導(dǎo)致殘留一部分疝囊頸壁沒有縫合結(jié)扎住[12]；③縫合結(jié)扎的縫線抗拉力較小，或者縫線在縫合結(jié)扎過程中遭到破壞而斷裂[13]。鑒于腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的上述缺點(diǎn)，為有效降低小兒腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)率，曹憲洲[14]提出采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加自體組織修補(bǔ)手術(shù)，即在腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的基礎(chǔ)上，采用臍正中襞往外拉出至完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，從而覆蓋關(guān)閉先天性未閉或者閉鎖不全的腹膜鞘狀突，而且還牽拉住腹橫肌肌腱膜弓，相當(dāng)于在腹股溝管的后壁部位進(jìn)行了加強(qiáng)覆蓋，減少腹腔壓力對(duì)內(nèi)環(huán)口的沖擊。

為了探索腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加自體組織修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)勢，本研究對(duì)聯(lián)合與不聯(lián)合自體組織修補(bǔ)的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行比較。本研究腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝37例，均同期進(jìn)行相應(yīng)處理，術(shù)后2組患兒均在第2天開始正常進(jìn)食并下床活動(dòng)。2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。聯(lián)合自體組織修補(bǔ)組術(shù)后2例下腹部牽拉感，3天后自行消失；2例睪丸氣腫，自行吸收痊愈。未聯(lián)合自體組織修補(bǔ)組術(shù)后5例皮下氣腫，2例睪丸鞘膜氣腫，均自行吸收痊愈。2組均無切口感染、陰囊水腫及積液等并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后隨訪1年，聯(lián)合自體組織修補(bǔ)組未見復(fù)發(fā)，未聯(lián)合自體組織修補(bǔ)組8例術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示聯(lián)合自體組織修補(bǔ)組復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合自體組織修補(bǔ)手術(shù)與單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間沒有明顯延長，未增加術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是明顯減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合自體組織修補(bǔ)手術(shù)能有效降低小兒腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

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(修回日期：2016-09-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Laparoscopic High Ligation of Hernia Sac and Median Umbilical Fold in Surgical Repair of Inguinal Hernia in Children

ZhouXiaobo,DuanYongfu,ZhaoChengpeng,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,NanyangCentralHospital,Nanyang473000,China

ZhouXiaobo,E-mail: 83238411@qq.com

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic high ligation combined with autologous tissue repair for indirect inguinal hernia in children. Methods We selected 322 in-hospital cases of pediatric indirect inguinal hernia as the objects of study from August 2013 to August 2014 in our department. According to different surgical options performed by different doctors, the patients were divided into 2 groups: laparoscopic and autologous tissue repair group (group A,n=168) or laparoscopic group (group B,n=154). The clinical data of the two groups were compared and analyzed. Results In this study, we found contra-lateral occult hernia in 21 patients in the group A and 16 patients in the group B. No statistical differences were found in the operation time [(26.9±7.6) min vs. (25.9±8.1) min,t=1.097,P=0.273], postoperative visual analogue scale (VAS) score [(22.6±8.0) points vs. (22.4±8.0) points,t=0.179,P=0.858], postoperative hospital stay [(2.9±1.3) d vs. (2.8±1.6) d,t=0.502,P=0.616], and postoperative complications [2.4% (4/168) vs. 4.5% (7/154),χ2=1.141,P=0.285] between the group A and the group B. In one year of follow-up, there was no recurrence in the group A and 8 cases of recurrence in the group B, the recurrence rate being significantly lower in the group A than the group B [0 (0/168) vs. 5.2% (8/154),P=0.002]. ConclusionLaparoscopy combined with autologous tissue repair surgery can effectively reduce the rate of recurrence of indirect inguinal hernia in children, being worthy of clinical popularization.

Laparoscopic high ligation of hernia sac; Median umbilical fold; Autologous tissue repair; Children; Indirect inguinal hernia

A

1009-6604(2016)12-1121-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.015

2016-05-14)

*通訊作者，E-mail：83238411@qq.com