U型拉鉤降低腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)的喉返神經(jīng)牽拉損傷*

賀建業(yè) 賀晨宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

?

·臨床研究·

U型拉鉤降低腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)的喉返神經(jīng)牽拉損傷*

賀建業(yè)**賀晨宇①

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的 探討自制U型拉鉤在腔鏡輔助甲狀腺葉切除術(shù)中降低喉返神經(jīng)牽拉性損傷的作用。 方法 選擇術(shù)前超聲檢查和術(shù)后病理確認(rèn)為單側(cè)單病灶甲狀腺微小乳頭狀癌，行腔鏡輔助病側(cè)腺葉+峽部切除+病側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，2013年1月～2014年6月79例用常規(guī)方法將甲狀腺葉向氣管前上方牽引(常規(guī)組)，2015年1月～2016年3月71例使用自制U型拉鉤將甲狀腺葉向動(dòng)脈側(cè)水平牽引(U型拉鉤組)，均為同一外科醫(yī)生手術(shù)。2組年齡、性別、病灶大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)比2組聲音嘶啞發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)后聲音嘶啞U型拉鉤組6例(8.5%)，常規(guī)組17例(21.5%)，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.919，P=0.027)。2組聲音恢復(fù)時(shí)間[中位數(shù)16.5 d(8～31 d) vs. 18 d(4～50 d)]無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.246,P=0.806)。 結(jié)論 腔鏡輔助甲狀腺葉切除時(shí)，U型拉鉤將甲狀腺葉向外側(cè)水平牽引有利于降低喉返神經(jīng)張力，減少喉返神經(jīng)牽拉性損傷的發(fā)生率。

喉返神經(jīng)； 牽拉性損傷； 腔鏡輔助技術(shù)； 甲狀腺微小乳頭狀癌； 拉鉤

甲狀腺癌是臨床常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，2016年中國(guó)專家共識(shí)[1]推薦甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)方式為病灶甲狀腺腺葉+峽部切除或全、近全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，并強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程中喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)和甲狀旁腺的保護(hù)。隨著術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用，術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)信號(hào)改變逐漸引起重視[2,3]。Dionigi等[2]對(duì)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行分類，牽拉性損傷占71%，遠(yuǎn)高于熱損傷(17%)、其他物理性損傷(12%)。因此，如何降低牽拉性損傷成為關(guān)注的熱點(diǎn)。我們自2014年9月開始使用自制U型拉鉤，由常規(guī)腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中將甲狀腺葉向氣管前上方牽引改為向動(dòng)脈側(cè)水平牽引，使手術(shù)過程中喉返神經(jīng)位于原位低張力條件下，以期降低牽拉損傷?，F(xiàn)將其與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較，探討自制U型拉鉤的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇經(jīng)術(shù)前超聲和術(shù)后病理確診的單側(cè)單病灶甲狀腺微小乳頭狀癌，行腔鏡輔助病側(cè)甲狀腺葉+峽部切除+病側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，2013年1月～2014年6月79例用常規(guī)方法將甲狀腺葉向氣管前上方牽引(常規(guī)組)，病灶標(biāo)本最大徑1～10 mm，年齡18～70歲，2015年1月～2016年3月71例使用自制U型拉鉤將甲狀腺葉向動(dòng)脈側(cè)水平牽引(U型拉鉤組)，病灶標(biāo)本最大徑1.5～10 mm，年齡23～69歲。均為同一外科醫(yī)生手術(shù)。2組年齡、性別和病灶大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

氣管插管，全麻，取肩高仰臥位。下頸部橫行切口，長(zhǎng)2.5～3.0 cm。常規(guī)建立操作空間[4]，在腔鏡輔助下，于病灶對(duì)側(cè)氣管旁離斷峽部并切除峽部組織送快速病理檢查。預(yù)切除腺體內(nèi)注入納米碳淋巴示蹤劑，清除喉前淋巴結(jié)，解剖環(huán)甲間隙，顯露甲狀腺上極并以超聲刀離斷，沿后被膜分離1.0～1.5 cm，不顯露上位甲狀旁腺。沿喉返神經(jīng)三角底邊解剖，顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，分離喉返神經(jīng)至入喉處。離斷氣管前纖維結(jié)締組織和血管至入喉附近。以上過程中，喉返神經(jīng)處于原位低張力狀態(tài)。常規(guī)組將甲狀腺葉推向氣管前上方，喉返神經(jīng)亦受牽引(圖1)，在保護(hù)喉返神經(jīng)的前提下離斷入喉處Berry韌帶，切除甲狀腺葉。U型拉鉤組采用自制U型拉鉤(圖2)將腺葉水平牽引向頸總動(dòng)脈側(cè)，喉返神經(jīng)仍處于原位低張力狀態(tài)，在明確保護(hù)喉返神經(jīng)的條件下，切除甲狀腺葉和清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(圖3)。

圖1 傳統(tǒng)方法喉返神經(jīng)(黑箭頭)因牽拉向氣管前移位并產(chǎn)生張力 圖2 自制U型拉鉤 圖3 使用U型拉鉤將甲狀腺葉水平牽引，喉返神經(jīng)(黑箭頭)位于原位無張力，周圍血管(白箭頭)未壓迫喉返神經(jīng)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后聲音變化發(fā)生的時(shí)間(病人開始出現(xiàn)聲音低鈍、嘶啞等)和恢復(fù)時(shí)間(病人自我感覺發(fā)音恢復(fù)到術(shù)前正常交流時(shí)聲音)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

150例均在全麻下行腔鏡輔助甲狀腺葉+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，過程順利，無延長(zhǎng)切口和轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。

術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞常規(guī)組17例，U型拉鉤組6例，常規(guī)組發(fā)生率明顯高于U型拉鉤組(P=0.027)，聲音變化多發(fā)生在術(shù)后2～6天，僅1例為術(shù)后14天出現(xiàn)聲音低鈍，所有病人均未給予處理，2個(gè)月內(nèi)23例均自然恢復(fù)，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.806)。見表2。所有病人均門診隨訪，未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。常規(guī)組平均隨訪34個(gè)月(25～42個(gè)月)，2例側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；U型拉鉤組隨訪10個(gè)月(3～17個(gè)月)，未見局部復(fù)發(fā)和側(cè)頸部轉(zhuǎn)移。

表2 2組聲音嘶啞情況比較

3 討論

臨床檢測(cè)技術(shù)的不斷提高讓甲狀腺微小乳頭狀癌的早期診斷成為現(xiàn)實(shí)，甲狀腺癌的檢出率明顯升高[5]。我國(guó)2012年專家共識(shí)[6]推薦條款中2-1和2-2認(rèn)為：分化型甲狀腺癌的手術(shù)至少做一側(cè)腺葉+峽部切除，同時(shí)行病側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。在操作過程中，甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的識(shí)別保護(hù)是非常重要的環(huán)節(jié)[7,8]。

喉返神經(jīng)功能的影響因素很多，既往對(duì)喉返神經(jīng)損傷的認(rèn)識(shí)多集中在離斷傷和熱損傷。隨著術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)儀的臨床應(yīng)用，因喉返神經(jīng)過度牽拉引起的神經(jīng)功能改變受到關(guān)注。在腔鏡輔助甲狀腺葉切除術(shù)中，由于空間的限制，不可避免地將腺葉向上向氣管前牽引以顯露喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)被牽離原位形成一定張力，并受到跨越血管和纖維結(jié)締組織的壓迫，造成不同程度擠壓，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。如何在有限的操作空間降低對(duì)喉返神經(jīng)的過度牽引？我們將甲狀腺葉向動(dòng)脈側(cè)水平牽引，使喉返神經(jīng)位于原位保持無張力狀態(tài)。但采用一般的甲狀腺拉鉤在向動(dòng)脈側(cè)水平牽引甲狀腺葉時(shí)，腺葉以Berry韌帶為軸移動(dòng)，無法有效顯露喉返神經(jīng)。U型拉鉤將Berry韌帶及少量周圍組織包含其內(nèi)，使整個(gè)腺葉向動(dòng)脈側(cè)水平牽引，不僅能夠顯露喉返神經(jīng)，同時(shí)增加局部的操作空間，達(dá)到喉返神經(jīng)位于原位，不產(chǎn)生張力和不受到周圍組織擠壓的目的。該操作亦適用于常規(guī)開放手術(shù)。

本研究選擇單側(cè)單病灶甲狀腺微小乳頭狀癌，降低了因病灶較大和需要對(duì)側(cè)腺葉和(或)中央?yún)^(qū)清掃等操作可能造成的偏倚，排除因病灶侵犯神經(jīng)行計(jì)劃性神經(jīng)離斷造成的影響，2組間年齡、性別和病灶大小具有可比性(P>0.05)，術(shù)后U型拉鉤組聲音嘶啞發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(P=0.027)，說明減少對(duì)喉返神經(jīng)的過度牽拉可能降低喉返神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，但根據(jù)手術(shù)過程中的操作，不能除外熱損傷對(duì)喉返神經(jīng)的影響。聲音嘶啞發(fā)生時(shí)間也有不同。術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)聲音嘶啞可能與熱損傷關(guān)系密切，術(shù)后2天后出現(xiàn)聲音變化可能與神經(jīng)水腫和局部炎癥有關(guān)，本組聲音改變多發(fā)生在2～6天，最長(zhǎng)出現(xiàn)聲音變化在手術(shù)后14天。聲音恢復(fù)時(shí)間2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.806)。

喉返神經(jīng)牽拉性損傷發(fā)生率高且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)者對(duì)牽拉性損傷的認(rèn)識(shí)有利于提高對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)。U型拉鉤將整個(gè)腺葉向動(dòng)脈側(cè)水平牽引，術(shù)中解剖顯露時(shí)喉返神經(jīng)位于原位，避免牽拉引起的神經(jīng)損傷，有可能降低術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率；要進(jìn)一步證實(shí)并排除熱損傷的干擾，需要隨機(jī)對(duì)照觀察并在設(shè)計(jì)中注意產(chǎn)熱器械(電刀、超聲刀等)的應(yīng)用規(guī)范。聲音改變的量化監(jiān)測(cè)和隨訪也需要設(shè)計(jì)合理可行的檢測(cè)方式。

1 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì).甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)腫瘤臨床，2016,43(10):405-411.

2 Dionigi G,Wu CW,Kim HY,et al.Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery.World J Surg,2016,40(6):1373-1381.

3 Wu CW,Dionigi G,Sun H,et al.Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of RLN traction injury in thyroid surgery:a porcine model.Surgery,2014,155(2):329-339.

4 賀建業(yè),伍冀湘,李華志,等.局部麻醉下腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)的可行性探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(7):617-619.

5 顧海雁,朱 菁,丁建輝.1973—2013年上海市徐匯區(qū)甲狀腺癌發(fā)病趨勢(shì)和生存分析.中國(guó)癌癥雜志,2016,26(6):508-513.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南.中國(guó)腫瘤臨床,2012,39(17):1249-1272.

7 王 波,徐旭東,劉 寧,等．腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(6):560-562．

8 朱精強(qiáng),汪洵理,魏 濤,等．納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013,20(9):992-994．

(修回日期：2016-09-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Use of U-shaped Retractor to Reduce Traction Injury of Recurrent Laryngeal Nerve in Video-assisted Thyroidectomy

HeJianye*,HeChenyu.

*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

HeJianye,E-mail:anzhenhjy@163.com

Objective To explore the home-made U-shaped retractor’s effect on reducing the traction injury of recurrent laryngeal nerve in the video-assistance thyroidectomy. Methods The patients with unilateral and unifocal papillary thyroid microcarcinoma, which were diagnosed by ultrasound preparation and by pathological postoperation, were enrolled. They all underwent the ipdilateral lobectomy, isthmus resection and the clearance of central lymph nodes with video-assistance technology. From January 2013 to June 2014, 79 cases (control group) were received conventional method, by which the thyroid lobe was elevated onto the trachea surface. From January 2015 to March 2016, 71 cases (U-shaped group) accepted the procedure which adopted home-made U-shaped retractor to pull the thyroid lobe to carotid artery horizontally. The operations were completed by the same surgeon. There were no significant differences between the two groups in age, gender and lesion size, which is comparable. The incidence rate of hoarseness was compared postoperation. Results Postoperative hoarseness of the U-shaped group occurred in 6 cases (8.5%) and the control group in 17 cases (21.5%), which show a significantly statistical difference (χ2=4.919,P=0.027). And there was no significant difference in voice recovery time [median: 16.5 d (8-31 d) vs. 18 d (4-50 d),Z=-0.246,P=0.806]. Conclusion In the video-assisted thyroidectomy, using the U-shaped retractor to pull the thyroid lobe laterally and horizontally will be beneficial to reduce the recurrent laryngeal nerve tension and the incidence of the retract injury.

Recurrent laryngeal nerve; Traction injury; Video-assistance technology; Papillary thyroid microcacinoma; Retractor

北京市科學(xué)技術(shù)委員生物醫(yī)藥與生命科學(xué)創(chuàng)新培育研究(課題編號(hào)：Z151100003915139；項(xiàng)目編號(hào)：Z15110200390000)

A

1009-6604(2016)12-1100-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.010

2016-08-22)

**通訊作者，E-mail：anzhenhjy@163.com

①(鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州 450001)