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(1.達(dá)州市中心醫(yī)院急診科，四川 達(dá)州 635000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

急診集束化治療急性心力衰竭患者的療效及對(duì)心肺功能的影響

陳堅(jiān)1，劉平1，伍君1，冉小于1，李衛(wèi)東2

(1.達(dá)州市中心醫(yī)院急診科，四川 達(dá)州 635000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

目的分析急診集束化治療急性心力衰竭(AHF)患者的療效，以及對(duì)心肺功能的改善作用。方法選擇急診收治的AHF患者110例，隨機(jī)分為集束化組(行急診集束化治療)55例及常規(guī)組(行常規(guī)急診治療)55例。觀察及記錄兩組患者短期癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間、氣管插管率、死亡率以及心肺功能的變化。結(jié)果集束化組患者短期癥狀的改善時(shí)間顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；兩組住院時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。集束化組氣管插管率為5.45%、死亡率為3.64%，顯著低于常規(guī)組的21.82%、18.18%(P<0.05)。集束化組治療后血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓顯著高于常規(guī)組及治療前(P<0.05)；呼吸及收縮壓顯著低于常規(guī)組及治療前(P<0.05)。結(jié)論急診集束化治療在AHF患者中具有顯著的應(yīng)用效果，可以快速改善患者氣短、呼吸頻速、呼吸困難等短期癥狀，強(qiáng)化心肺功能，適于臨床推廣與應(yīng)用。

急診集束化治療； 急性心力衰竭； 心肺功能； 短期癥狀

急性心力衰竭(acute heart ailure，AHF)是急診科常見的危、急、重癥之一，嚴(yán)重危害了患者的健康及生命安全。近年來，國(guó)外報(bào)道著重強(qiáng)調(diào)了急診早期干預(yù)措施對(duì)改善AHF患者治療效果及預(yù)后的重要性[1-2]。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)于AHF的早期治療方案尚處于研究階段，且相關(guān)報(bào)道十分少見[3]。急診集束化治療是一種新型的急診治療方案，它強(qiáng)調(diào)執(zhí)行急救流程性和操作性，對(duì)于提高急診救治質(zhì)量有重要意義[4]。本研究對(duì)55例AHF患者實(shí)施了急診集束化治療干預(yù)，并探討急診集束化治療急性心力衰竭患者的療效及對(duì)心肺功能、短期癥狀改善的影響，旨在為完善AHF的臨床治療方案提供有效的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月～2014年10月期間本院急診收治的AHF患者110例，按照數(shù)字隨機(jī)法分為集束化組(行急診集束化治療)55例及常規(guī)組(行常規(guī)急診治療)55例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：所有患者均經(jīng)AHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，臨床表現(xiàn)為呼吸頻速、急性呼吸困難、端坐呼吸、雙肺干濕性羅音、紫鉗、胸部X線片呈肺血管床淤血狀態(tài)，肺門有中心滲出。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎、嚴(yán)重慢性肺病、腎功能衰竭。集束化組：男30例，女25例；年齡44～78歲，平均年齡64.5±4.3歲；原發(fā)?。汗谛牟?5例，風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病5例。常規(guī)組：男31例，女24例；年齡44～77歲，平均年齡64.3±4.8歲；原發(fā)?。汗谛牟?4例，風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓性心臟病16例，擴(kuò)張型心肌病5例。在性別、年齡、原發(fā)病對(duì)比中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2方法常規(guī)組采取常規(guī)急診治療方案：根據(jù)患者的SBP水平結(jié)合其癥狀、肺羅音、水腫情況及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)制定針對(duì)性治療方案，藥物的應(yīng)用以國(guó)內(nèi)2010年制定的AHF診斷治療指南[4]作為指導(dǎo)，個(gè)體化給予強(qiáng)心、嗎啡、擴(kuò)血管、利尿及其他血管活性藥物。

集束化組在此基礎(chǔ)上實(shí)施急診集束化治療，要求在急診60～120 min內(nèi)完成下列目標(biāo)。①目標(biāo)性早期血壓SBP控制，2 h內(nèi)將血壓控制在平均動(dòng)脈壓超過75 mmHg，SBP：110～140 mmHg；中心靜脈壓在8～15 mmHg；尿量每小時(shí)超過0.5 mL/kg；②氧氣治療目標(biāo)：2 h內(nèi)目標(biāo)為動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)控制在94%或以上，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧20 min后SaO2低于90%，則給予無創(chuàng)通氣治療，采用CPAP模式，起始參數(shù)為5 cm H2O，每5 min提高1～2 cm H2O，直至調(diào)節(jié)到合適的參數(shù)指標(biāo)，吸氧濃度控制在40%～50%之間，潮氣量在6～8 mL/kg之間；此外，無法耐受及持續(xù)應(yīng)用仍伴有呼吸困難的患者需要及時(shí)采取氣管插管治療；③管理心律失常：2 h內(nèi)將快速房顫心室率調(diào)節(jié)到110次/min，針對(duì)心動(dòng)過緩者可采取臨時(shí)起搏干預(yù)；④急性冠脈綜合征：有此合并癥的患者若有PCI指征90 min內(nèi)采取急診PCI治療；⑤管理血糖：調(diào)節(jié)血糖水平在10 mmol/L或以下，同時(shí)避免發(fā)生低血糖或血糖大范圍波動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)急診治療期間密切觀察及記錄兩組患者的氣短、呼吸頻速、呼吸困難等短期癥狀的改善時(shí)間、住院時(shí)間、氣管插管率及死亡率。觀察兩組患者急診治療前及治療后收住院前動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、呼吸(RR)、收縮壓(SBP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者短期癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比集束化組患者短期癥狀的改善時(shí)間顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；兩組住院時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者的氣短癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

組別n短期癥狀改善時(shí)間(h)住院時(shí)間(天)集束化組554.32±2.1215.65±5.36常規(guī)組558.35±3.2516.65±4.36t4.2030.850P0.0000.352

2.2兩組患者氣管插管率及死亡率對(duì)比集束化組3例(5.45%)行氣管插管，2例(3.64%)死亡；常規(guī)組12例(21.82%)行氣管插管，10例(18.18%)死亡；集束化組氣管插管率及死亡率顯著低于常規(guī)組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者SaO2、RR、SBP、PaO2的變化兩組在開展急診治療前SaO2、RR、SBP、PaO2對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組SaO2、PaO2顯著提高，RR及SBP顯著降低(P<0.05)；集束化組治療后SaO2、PaO2顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；RR及SBP顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者急診治療前及治療后收住院前SaO2、RR、SBP、PaO2的變化

組別時(shí)間SaO2(%)RR(次/min)SBP(mmHg)PaO2(mmHg)集束化組(n=55)治療前69.5±11.336.2±11.2160.5±14.359.5±5.6治療后96.5±9.5ab18.6±10.2ab125.3±10.5ab93.5±8.5ab常規(guī)組(n=55)治療前68.6±11.235.8±12.2163.2±12.559.5±4.3治療后89.5±8.5b25.6±12.3b141.5±10.5b75.5±8.4b

與常規(guī)組比較，a:P<0.05；與治療前比較，b:P<0.05

3 討 論

目前，國(guó)外多項(xiàng)研究顯示急診早期處理對(duì)AHF患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。而國(guó)內(nèi)對(duì)于急診早期治療AHF的相關(guān)報(bào)道甚少[6]。AHF屬于臨床急重癥，往往合并呼吸衰竭及急性肺水腫等病癥，所以早期阻斷這種惡性循環(huán)應(yīng)作為急診工作的重點(diǎn)。

急診集束化治療是一種新型的急診治療方案，其優(yōu)勢(shì)在于將急診管理理念與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，可以量化及執(zhí)行急救流程，操作性極強(qiáng)，同時(shí)也約束及規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的工作行為，保障了急救質(zhì)量[7]。本院對(duì)55例AHF患者實(shí)施了急診集束化治療措施，結(jié)果顯示，集束化組患者短期癥狀的改善時(shí)間顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；集束化組氣管插管率及死亡率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。此結(jié)果與許多研究報(bào)道結(jié)果相一致[8-9]。筆者認(rèn)為急診集束化治療改善AHF患者臨床癥狀，降低插管率及死亡率的機(jī)制有如下幾個(gè)原因：①快速檢測(cè)機(jī)制便于盡早落實(shí)治療措施[10]；②盡早采用藥物治療，有效阻斷了肺水腫等惡性循環(huán)，繼而改善了氧合作用及肺順應(yīng)性；③根據(jù)患者自身狀態(tài)，早期采取通氣治療能夠降低心肌耗氧量及呼吸做功，改善氧合，減少插管率，且利于預(yù)后恢復(fù)；④早期再灌注治療在心肌梗死所致的左心衰患者中具有顯著的應(yīng)用效果，大大降低了死亡率[11]；⑤積極的血糖控制能夠降低心臟毒性反應(yīng)；⑥快速糾正電解質(zhì)紊亂及心律失常，可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。同時(shí)，早期恢復(fù)冠狀動(dòng)脈循環(huán)，改善了心缺氧缺血狀態(tài)，挽救了損傷的心肌[12]。此外，本研究通過對(duì)治療前后SaO2、RR、SBP、PaO2的變化來觀察患者肺部氧合功能、肺水腫的改善情況及收縮期心室的后負(fù)荷狀態(tài)。研究結(jié)果顯示，集束化組治療后SaO2、PaO2顯著高于常規(guī)組及治療前(P<0.05)；RR及SBP顯著低于常規(guī)組及治療前(P<0.05)。結(jié)果可見，急診集束化治療可以有效提高患者SaO2、PaO2，降低SBP，減慢RR。有效改善了患者肺部氧合水平，強(qiáng)化收縮期心室的后負(fù)荷狀態(tài)。

總之，急診集束化治療在AHF患者中具有顯著的應(yīng)用效果，可以快速改善患者氣短、呼吸頻速、呼吸困難等短期癥狀，強(qiáng)化心肺功能，適于臨床推廣與應(yīng)用。

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EffectofEmergencyBundleintheTreatmentofPatientswithAcuteHeartFailureanditsEffectontheHeartandLungFunction

CHEN Jian,LIU Ping,WU Jun,et al

(EmergencyDepartment,DazhouCentralHospital,Dazhou,Sichuan635000,China)

ObjectiveTo study the effect of emergency bundle in the treatment of patients with acute heart failure,as well as to the function of heart and lung,short-term symptom improvement action.MethodSelected 110 AHF patients from 2012 October～2014 October during the emergency department of our hospital,which were divided into the study group (emergency cluster treatment) of 55 patients and control group (routine emergency treatment).Observed and recorded the two groups of patients with short-term symptom improvement time,hospitalization time,the rate of endotracheal intubation,mortality,and cardiac and pulmonary function changes.ResultsThe improvement time of short-term symptom of study group was significantly shorter than the control group (P<0.05);the hospitalization time of the two groups had no significant difference (P>0.05).Research group of tracheal intubation rate was 5.45%,the mortality rate was 3.64%,significantly lower than the control group 21.82%,18.18% (P<0.05).In the study group after treatment,SaO2,PaO2were significantly higher than that of the control group and before treatment (P<0.05);RR and SBP were significantly lower than those of control group and before treatment (P<0.05).ConclusionEmergency care bundle has remarkable effect in the patients with AHF,and can quickly improve the shortness of breath,breath frequency speed,breathing difficulties and other short-term symptoms,strengthen heart and lung function,which is suitable for clinical application and popularization.

emergency bundle therapy; acute heart failure; cardiopulmonary function; short-term symptoms

R541.6

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.014

2015-10-10；

2015-12-01

朱雯霞)