馬志躍李彬馮勇余曉旭

大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力保存影響因素分析

馬志躍1李彬1馮勇1余曉旭1

目的 探討大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中聽力保存的影響因素。方法 2014年3月～2015年3月共診治289例聽神經(jīng)瘤患者，回顧性分析其中行單側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)術(shù)前有實(shí)用殘余聽力的21例大型聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料，均采用枕下開顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路行全腫瘤切除，術(shù)中采用復(fù)合動(dòng)作電位（CAP）和聽性腦干反應(yīng)（ABR）適時(shí)監(jiān)測(cè)，分析術(shù)后聽力保存情況對(duì)內(nèi)聽道大小、腫瘤與神經(jīng)粘連程度、術(shù)中是否行聽性腦干反應(yīng)監(jiān)測(cè)、是否實(shí)施聯(lián)合電位監(jiān)測(cè)及是否與神經(jīng)纖維瘤病II型有關(guān)進(jìn)行Logostic多因素分析，分析可能影響術(shù)后聽力保存的相關(guān)因素。結(jié)果 術(shù)前7例患者聽力分級(jí)為A級(jí)，14例患者聽力分組為B級(jí)，術(shù)后7例A級(jí)患者中1例降為B級(jí)，其余均降至C、D級(jí)，無實(shí)用性聽力，聽力總體保存率14.29%；14例B級(jí)患者3例保持B級(jí)實(shí)用聽力，其余聽力均降為C、D級(jí)，聽力保存率為21.42%。內(nèi)聽道擴(kuò)張、腫瘤和神經(jīng)粘連、術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)監(jiān)測(cè)、神經(jīng)纖維瘤病II型、聯(lián)合電位檢測(cè)是大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中保存聽力的影響因素。結(jié)論 大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中對(duì)聽力保存的影響因素與神經(jīng)瘤解剖部位、與聽神經(jīng)的關(guān)系、術(shù)中監(jiān)測(cè)等均有關(guān)，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)有助于提高對(duì)聽力保存。

大型聽神經(jīng)瘤； 聽力保存； 影響因素

聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘的良性腫瘤，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占橋小腦角區(qū)腫瘤80%，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤總發(fā)病率的8%～10%［1］。由于受經(jīng)濟(jì)水平、健康意識(shí)水平、就診時(shí)間等差異的影響，目前我國對(duì)大型聽神經(jīng)瘤（直徑在30 mm以上者）面神經(jīng)保留率為80%以上，蝸神經(jīng)解剖保留率為50%，聽力保留率僅為2%～37.5%［1］，可見保留聽力是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的棘手問題。本研究擬通過回顧性分析近年來行手術(shù)治療的大型聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料，探討對(duì)于大型聽神經(jīng)瘤患者術(shù)中聽力保存的可能影響因素，以期提高臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年3月～2015年3月四川省人民醫(yī)院共診治289例聽神經(jīng)瘤患者，均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的聽神經(jīng)瘤診斷和治療建議中的聽神經(jīng)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中小型聽神經(jīng)瘤106例，大型聽神經(jīng)瘤83例；83例大型聽神經(jīng)瘤患者中男51例，女32例；年齡16～70歲，平均45.2 ±3.1歲；病程6個(gè)月～4年，平均1.6±1.3年；左側(cè)45例，右側(cè)35例，雙側(cè)3例；術(shù)前無實(shí)用聽力者62例（64耳），有殘余聽力者21例（22耳）。

本研究以術(shù)前有殘余聽力的21例（22耳）大型聽神經(jīng)瘤患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料；21例患者的年齡19～62歲，平均35.6±1.3歲，病程7個(gè)月～5年，平均1.6±0.8年；腫瘤單發(fā)20例，多發(fā)1例；腫瘤直徑最小約30 mm，最大約51 mm，平均38.9±2.6 mm。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用枕下開顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路行全腫瘤切除術(shù)，術(shù)中8例患者采用復(fù)合動(dòng)作電位（CAP）和聽性腦干反應(yīng)（ABR）聯(lián)合適時(shí)監(jiān)測(cè)，13例僅行ABR監(jiān)測(cè)；術(shù)中十字形切開硬腦膜，釋放出小腦延髓腦脊液，小心剝離蛛網(wǎng)膜，對(duì)腫瘤進(jìn)行減壓，然后仔細(xì)分離，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤組織時(shí)盡可能少用電凝，避免損傷淋巴囊和內(nèi)淋巴導(dǎo)管，避免對(duì)蝸神經(jīng)過度剝離，同時(shí)注意應(yīng)用溫鹽水沖洗減少對(duì)腦組織刺激，封閉內(nèi)聽道口。

1.2.2 聽力評(píng)估及術(shù)中聽力保存因素分析 手術(shù)前及術(shù)后對(duì)21例患者進(jìn)行聽力評(píng)估分級(jí)［2］，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后聽力保存情況，根據(jù)聽力情況將患者分為A級(jí)（聽力良好）、B級(jí)（有實(shí)用聽力）、C級(jí)（有可測(cè)聽力）和D級(jí)（無可測(cè)聽力），并將患者分為術(shù)后有實(shí)用聽力和無實(shí)用聽力2組，對(duì)兩組患者內(nèi)聽道是否擴(kuò)大、腫瘤和神經(jīng)是否粘連、術(shù)中是否行CAP和ABR實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、是否為神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型等進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的相關(guān)因素作為變量，計(jì)數(shù)資料（內(nèi)聽道擴(kuò)大、腫瘤和神經(jīng)是否粘連、術(shù)中是否實(shí)施ABR監(jiān)測(cè)、是否為神經(jīng)纖維瘤?、蛐汀⑹欠駥?shí)施聯(lián)合電位監(jiān)測(cè)）采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，然后將單因素中具有差異性的單因素進(jìn)行二分類Logostic多因素分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 21例患者術(shù)后聽力評(píng)估 21例患者中術(shù)前聽力評(píng)估為A級(jí)7例，B級(jí)14例；術(shù)后7例A級(jí)患者1例降為B級(jí)，其余均降至C、D級(jí)，無實(shí)用聽力，聽力總體保存率14.29%（1／7），14例B級(jí)患者3例保持B級(jí)實(shí)用聽力，其余11例均降為C、D級(jí)，聽力保存率為21.43%（3／14）。21例術(shù)前有實(shí)用殘余聽力患者術(shù)后共4例保存實(shí)用聽力，總保存率約為19.05%（4／21）。

2.2 影響術(shù)后聽力保存的相關(guān)因素 21例大型聽神經(jīng)瘤患者不同因素下術(shù)后聽力保存例數(shù)及保存率見表1，可見有內(nèi)聽道擴(kuò)張、腫瘤和神經(jīng)粘連、術(shù)中未進(jìn)行ABR監(jiān)測(cè)、神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型、術(shù)中未進(jìn)行聯(lián)合電位檢測(cè)者的術(shù)后聽力保存率較低（均為P＜0.05），而與性別、年齡無關(guān)（P＞0.05）。

表1 21例大型聽神經(jīng)瘤患者不同相關(guān)因素下術(shù)后聽力保存率比較

采用Logostic多因素進(jìn)行影響因素分析，結(jié)果顯示，內(nèi)聽道擴(kuò)張、腫瘤和神經(jīng)粘連、術(shù)中ABR監(jiān)測(cè)、神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型、聯(lián)合電位檢測(cè)是大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力保存的影響因素（P均＜0.05）（表2）。

表2 21例大型聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保存多因素分析

3 討論

聽神經(jīng)瘤是起源于神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的良性腫瘤，發(fā)生于聽神經(jīng)前庭支，是顱內(nèi)第四大腫瘤，多為單側(cè)，少為雙側(cè)。隨著腫瘤增大，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)聽道擴(kuò)大，腫瘤凸向小腦橋腦角，引起小腦橋腦角癥候群［2］，表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、鄰近顱神經(jīng)刺激及小腦和腦干受壓迫等癥狀；目前該病的治療已從徹底切除腫瘤發(fā)展為保留聽力解剖結(jié)構(gòu)和功能的完整性。

聽神經(jīng)瘤患者如果已發(fā)生內(nèi)聽道擴(kuò)張說明腫瘤已對(duì)腦干產(chǎn)生嚴(yán)重?cái)D壓，使腫瘤與腦干間蛛網(wǎng)膜界面消失并緊密粘連［3］，給手術(shù)造成困難。雖然理論上而言，聽神經(jīng)瘤發(fā)生于前庭神經(jīng)雪旺細(xì)胞，生長在蛛網(wǎng)膜外，向顱內(nèi)生長時(shí)其表面包裹蛛網(wǎng)膜，但內(nèi)耳道擴(kuò)張可導(dǎo)致腫瘤侵潤生長。腫瘤和神經(jīng)粘連后腫瘤細(xì)胞侵襲鄰近耳蝸神經(jīng)，有髓神經(jīng)纖維斷裂和變性，其中1／3聽神經(jīng)和腫瘤分界清楚，無侵潤，1／3為中度侵潤，1／3耳蝸神經(jīng)被腫瘤嚴(yán)重侵犯，故術(shù)中即使保留耳蝸神經(jīng)仍然有可能術(shù)后聽力喪失［4，5］。術(shù)中聽性腦干反應(yīng)監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)觀察患者的聽力狀況，指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中保護(hù)患者聽力。CAP是聲波在耳蝸內(nèi)通過毛細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)，傳入神經(jīng)沖動(dòng)，沿聽覺通路傳到大腦的一種短潛伏期誘導(dǎo)電位，不受麻醉、睡眠影響，而術(shù)中若在聽神經(jīng)的周圍（上、下、左、右、外、內(nèi)方）進(jìn)行牽拉則會(huì)造成其波形改變，研究［6］認(rèn)為，術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)波Ⅰ存在不能保證術(shù)后聽力存在，若波Ⅰ消失則術(shù)后聽力喪失；波Ⅲ代表聽覺通路上第1級(jí)腦干神經(jīng)核，該波消失是聽神經(jīng)受損最早期和最敏感信號(hào)，而波Ⅴ消失后，隨后波Ⅰ、Ⅲ消失，則聽力喪失。本文21例術(shù)前有殘余實(shí)用聽力的患者，均采用枕下開顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路行全腫瘤切除，術(shù)中均采用了CAP和ABR聯(lián)合監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示內(nèi)聽道擴(kuò)張、腫瘤和神經(jīng)粘連、術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)監(jiān)測(cè)、神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型、聯(lián)合電位檢測(cè)是大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力保存的可能影響因素。

神經(jīng)纖維瘤?、蛐突颊呤中g(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥（腦脊液漏、再出血等）多，加上腫瘤長期壓迫引起蝸神經(jīng)變薄、缺血以及腫瘤與周圍組織嚴(yán)重粘連，均易造成聽力損失［7］，故在術(shù)前應(yīng)盡可能明確診斷，對(duì)雙側(cè)聽神經(jīng)瘤患者應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)。

腫瘤大小對(duì)聽力保存有直接影響，腫瘤直徑在20 mm以上則聽力明顯下降，且與直徑超過30 mm者則無明顯差異［8］，故本研究未將腫瘤大小納入研究。此外，腫瘤起源于前庭上神經(jīng)者的聽力保存率較起源于前庭下神經(jīng)者高，腫瘤在內(nèi)聽道部位聽力下降早，術(shù)后聽力恢復(fù)不理想；反之，腫瘤主要位于橋小腦角者聽力下降晚，聽力保存率較腫瘤主要位于內(nèi)聽道者高［9］。但本研究未涉及聽神經(jīng)瘤起源及部位，今后需繼續(xù)積累病例進(jìn)一步研究探索。

1 金華偉，黃正松，吳新建，等.聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)保留聽神經(jīng)功能及影響因素分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，28：345.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).聽神經(jīng)瘤診斷和治療建議［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2014，49：181.

3 蔡德泉，華清泉.聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)后聽力保存及影響因素［J］.中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2012，3：18.

4 鄧華江.聽神經(jīng)瘤聽力保留的研究進(jìn)展［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40：377.

5 Sameshima T，F(xiàn)ukushima T，McElveen JT Jr，et al.Critical assessment of operative approaches for hearing preservation in small acoustic neuroma surgery：retrosigmoid vs middle fossa approach［J］.Neurosurgery，2010，67：640.

6 丁曉東，楊廷艦，周建明，等.中型聽神經(jīng)瘤術(shù)中聽力保存及影響因素［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2013，3：150.

7 丁曉東，張賀，楊廷艦，等.中、大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)保存及影響因素分析［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，28：340.

8 晉新軍，李愛民，宋立坤，等.枕下乙狀竇后入路在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中對(duì)面神經(jīng)功能恢復(fù)的影響因素［J］.醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2013，24：71.

9 Moriyama T，F(xiàn)ukushima T，Asaoka K，et al.Hearing preservation in acoustic neuroma surgery：importance of adhesion between the cochlear nerve and the tumor［J］.Journal of Neurosurgery，2002，97：337.

（2015－09－23收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.021

時(shí)間：2016－6－29 16：16

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1006－7299（2016）04－0402－03

1 四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 610072）

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