林愛華

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循證護理模式在甲狀腺功能減退合并睡眠呼吸暫停綜合征患者中的應用

林愛華

目的：探討循證護理模式在甲狀腺功能減退(甲減)合并睡眠呼吸暫停綜合征患者護理中的應用效果。方法：選取2012年1月～2015年1月入院治療的甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者76例，隨機等分為試驗組和對照組，對照組應用常規(guī)護理；試驗組應用循證護理，對比兩組患者護理焦慮、臨床癥狀與睡眠暫停情況。結果：試驗組焦慮評分明顯低于對照組。試驗組晨起臨床癥狀中情緒低落、記憶力減退、頭暈、宿醉明顯少于對照組(P<0.05)。試驗組夜間最低血氧與平均血氧濃度均高于對照組，且最長呼吸暫停時間短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：對甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者應用循證護理，可明顯降低患者的焦慮情緒，改善患者的臨床癥狀與睡眠暫停情況。

循證護理；甲狀腺功能減退；睡眠呼吸暫停綜合征；應用效果

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是指在各種原因的影響下以頻發(fā)睡眠呼吸暫停和低通氣，引起低氧血癥、頻繁的睡眠中斷、高碳酸血癥，從而導致以日間嗜睡為特征的一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。甲狀腺功能減退的主要臨床表現(xiàn)為記憶力減退、白天嗜睡、頭暈疲倦、肥胖、注意力不集中、情緒低落及性欲減退等，這與SAS臨床表現(xiàn)頗為相似。有研究報道，甲減與SAS具有相互促進、協(xié)同的作用[2]，62%的甲減患者合并SAS，SAS患者夜間睡眠反復出現(xiàn)的血氧飽和度下降導致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節(jié)功能紊亂，引起甲減。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合[3]，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，也是循證醫(yī)學和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。本文就循證護理模式在甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征患者護理中的應用價值具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2015年1月入院治療的甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者76例為研究對象，男29例，女47例。年齡17～51歲，平均年齡(36.5±2.8)歲。體重指數(shù)26～31 kg/m2，平均(28.4±1.1)kg/m2。甲減病程3～24年，平均(8.0±1.5)年。排除標準：合并嚴重感染、老年癡呆或其他智力與精神障礙。將患者隨機等分為試驗組和對照組。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 應用常規(guī)護理模式，包括藥物治療護理、生命體征檢測等。

1.2.2 試驗組 應用循證護理模式。

1.2.2.1 尋找問題 根據(jù)甲減合并SAS的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法與護理要求，結合患者的個體情況，經機體研究討論，確定“認知護理”“疾病質量”“飲食護理”等作為本次研究的循證問題。

1.2.2.2 循證支持與評價 將上述詢證問題作為檢索詞，在中國知網、萬方、維普以及國外Press，Highwire，PubMed等數(shù)據(jù)庫查詢近三年的文獻資料。護理人員共同認真研讀科研文獻，從中篩選有價值的資料，并對文獻的真實性、科學性、實用性進行綜合評價，尋找最佳實證。

1.2.2.3 護理對策 (1)認知護理。向患者及其家屬詳細解釋甲減與SAS的發(fā)病機制，以及因甲狀腺激素分泌不足可能出現(xiàn)的臨床癥狀，客觀分析病情并告知患者可能需要的治療手段與注意事項。(2)病情兇險者給予特級護理，準確記錄24 h出入量，患者應用甲狀腺激素替代治療的同時，遵醫(yī)囑給予Bi-PAP無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。密切觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律，呼吸機是否同步并給予指導。(3)采取半臥位、坐位等，使患者頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，避免枕頭過高，影響氣流通過而降低療效[4]。(4)選用適合患者臉型的硅膠面罩以及調整固定帶的張力避免漏氣，減輕面罩的壓迫癥狀，4 h放松1次，在鼻翼兩側涂凡士林，減少摩擦和損傷皮膚[4]。無創(chuàng)呼吸機使用時，用蒸餾水進行濕化，以減少對咽部的刺激，同時稀釋呼吸道內分泌物，以利痰液排出。 注意觀察濕化罐內蒸餾水的量，過多易出現(xiàn)管道內積水，過少易出現(xiàn)水分蒸干，導致呼吸管道內溫度過高，使患者口鼻腔干燥。(5)指導患者飯后1～2 h使用呼吸機，同時可預防誤吸。 患者因甲減、低氧血癥導致胃腸蠕動減慢，胃腸道黏膜缺血、水腫，消化能力減弱，同時在開始使用無創(chuàng)呼吸機時因患者張口呼吸，使腹部膨隆、腹脹明顯，通過指導患者用鼻呼吸，減少吞咽動作，并給予肛管排氣，患者腹脹明顯減輕。在使用呼吸機過程中，患者能與呼吸機同步，感覺較舒適，固定帶松緊適宜，面部皮膚完好，通過過多易出現(xiàn)管道內積水，過少易出現(xiàn)水分蒸干，導致呼吸管道內溫度過高，使患者口鼻腔干燥。(6)甲減的護理?；颊唧w溫35.5～35.8 ℃，無汗、皮膚蒼白、怕冷、動作緩慢、體重增加、食欲不振、腹脹、便秘、胸腔積液、面頰及眼瞼虛腫、周身皮膚明顯凹性水腫、皮膚干燥。(7)皮膚護理。穿柔軟、舒適的衣服，保持床單干燥、平整，保持皮膚清潔，每天19∶00給予溫水擦浴后外涂潤膚劑，2 h協(xié)助翻身1次，按摩受壓處皮膚，避免拖拉動作。 (8)體型肥胖者指導合理飲食。與其共同確定飲食種類，做到每日谷類250～300 g，蛋50 g，肉類100 g，豆類100 g，蔬菜500 g，牛奶200 g，植物油25 g。忌涼食、冷食，指導患者進食高蛋白質、高維生素、高纖維素、低脂肪飲食，食物注意色、香、味，以促進患者食欲，每日飲水2000～3000 ml，鼓勵患者適當活動，并經常進行腹部按摩，以促進腸蠕動，減輕便秘。(9)向患者及其家屬說明不可隨意停藥與更改劑量的原因，爭取其全力的配合。(10)醫(yī)護人員應了解每位患者癥結所在，在積極敦促患者服藥、配合治療的同時，培育患者建立自信心，讓其主動發(fā)表對自身治療的意見或建議，對日常護理態(tài)度或護理措施如何等，以便更好地改進護理干預。

1.3 觀察指標 2周后對比兩組患者焦慮情況、臨床癥狀改善與睡眠暫停情況。焦慮癥狀通過焦慮自評量表[5]完成，共20個條目，1～4級評分，把各題的得分相加再乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即為該患者焦慮得分，焦慮評定的臨界值為50分，分數(shù)越高，焦慮越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)均應用SPSS 22.0進行分析。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者治療2周后焦慮情況對比(表1)

表1 兩組患者治療2周后焦慮情況對比(分，±s)

2.2 兩組患者臨床癥狀情況對比(表2)

表2 兩組患者晨起臨床癥狀情況對比(n=76)

2.3 兩組患者睡眠暫停情況比較(表3)

表3 兩組患者睡眠暫停情況比較±s)

注：1)為t值，2)為t′值

3 討 論

3.1 循證護理改善患者焦慮狀況 在護理過程中，通過觀察患者的臨床表現(xiàn)與查閱參考文獻，了解到患者因睡眠中經常覺醒，導致睡眠混亂，表現(xiàn)出焦慮、孤單、心疑病等精神障礙[5-6]，有效的心理干預與疏導對患者的身心康復具有重要的意義。根據(jù)各位患者不同的心理問題，咨詢專業(yè)的心理醫(yī)師或查詢相關的文獻，尋找解決辦法，對患者進行相應的疏導。護理人員應加強與患者及其家屬的溝通，及時了解患者心理變化，針對性的處理。在本次研究中，應用循證護理的試驗組經護理后焦慮評分降低到(30.13±5.07)分，與對照組相比差異顯著(P<0.05)。

3.2 循證護理改善患者臨床癥狀 患者的甲狀腺功能減退，又合并睡眠呼吸暫停綜合征，患者的記憶力大大減退，因此護理人員應敦促患者按時按量服用藥物，告知患者服藥治療是循序漸進的過程，需要長期的堅持，同時告知其家人督促患者的治療進度。定期回訪患者并通知其復查時間，告知患者不可自行改變藥物的使用劑量。根據(jù)患者病情改善并結合其他相關因素調整藥物的劑量，并定期檢查患者的相關激素水平[7]。

3.3 循證患者改善患者睡眠暫停情況 向患者及其家屬講解規(guī)律睡眠的重要意義以及SAS對睡眠的影響，告知患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣。針對不同患者的睡眠特點，規(guī)律安排各位患者的治療時間與內容，并安排盡量睡眠特點一致的患者在同一病房。告知患者家屬盡量在患者睡眠期間別打擾。護理人員應保證病房的整潔、清凈與安靜，保證患者在安靜、舒適的環(huán)境內休息。對行持續(xù)氣道正壓通氣的患者選擇合適的面罩與管道，并保證管道的暢通與消毒清潔。同時干預患者的生活習慣與飲食習慣，鼓勵其戒煙戒酒、規(guī)律飲食，避免高熱量與高鹽飲食。肥胖是引起SAS的重要因素，在睡眠期間，頸部與腹部堆積的脂肪一方面壓迫呼吸道一方面增加呼吸壓力[8]，因此對肥胖患者積極鼓勵其運動減肥。指導患者睡眠盡量采取側臥位，保證呼吸通暢的同時可避免不良反應。在本次研究中，循證護理的試驗組夜間最低血氧與平均血氧濃度均顯著低于對照組，且最長呼吸暫停時間顯著短于對照組。

此外，在循證護理過程中，意識到患者依從性是影響護理效果的重要因素，但依從性同樣是護理的難點，尤其在患者出院后[9]。因此醫(yī)護人員應重視家庭與環(huán)境的影響，加強對患者家屬的健康教育，想患者親屬反復講解睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生發(fā)展和治療的規(guī)律與注意事項，要求親屬充分的理解患者的行為與表現(xiàn)，全力支持患者的治療，并敦促患者規(guī)律服藥。

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(本文編輯 馮曉倩)

Application of evidence-based nursing mode for patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome

LIN Ai-hua

(The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515000)

Objective:To discuss application effects of evidence-based nursing mode for patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome.Methods:Selected 76 cases of patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome cured in our hospital from January 2012 to January 2015, and randomly divided them into experimental group and control group equally.Control group patients received usual nursing, while experimental group received evidence-based nursing. Anxiety, clinical symptoms and sleep apnea conditions were compared between both groups.Results:Experimental group patients had obviously lower anxiety scores and obviously less clinical symptoms of morning depression, hypomnesis, dizziness and hangover than control group (P<0.05).Apart from higher lowest and average oxygen saturations,experimental group patents had shorter longest apnea duration than control group patients. The differences had statistical significances (P<0.05).Conclusion:Evidence-based nursing applied in treatment for patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome can significantly reduce anxiety of patients and improve their clinical symptoms and sleep apnea conditions.

Evidence-based nursing;Hypothyroidism;Sleep apnea syndrome;Application effect

515000 汕頭市 廣東省汕頭市汕大第二附屬醫(yī)院分泌科

林愛華：女，本科，護師

2015-11-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.015