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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

氣管切開術(shù)后氣道狹窄的臨床分析

陳祖堯*，唐洪波，江青山，劉利軍

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南 衡陽 421001)

目的分析和探討經(jīng)皮氣管切開術(shù)后氣道狹窄的發(fā)生情況及原因。方法回顧分析2015年6月～2016年6月我院接診的氣管切開后氣管狹窄需第二次氣管切開術(shù)24例患者的臨床資料。結(jié)果5例氣道狹窄患者為接受開放性氣管切開術(shù)的患者，19氣道狹窄患者為接受經(jīng)皮氣管切開術(shù)的患者。經(jīng)皮氣管切開手術(shù)后氣道狹窄的占有比例為86.4%；發(fā)生氣道環(huán)形狹窄的患者17例，發(fā)生氣道肉芽增生后狹窄的患者7例，氣道環(huán)形狹窄發(fā)生率為70.8%；狹窄發(fā)生在第一氣管環(huán)及患者軟骨的患者為20例，發(fā)生于其他氣管環(huán)的患者4例；經(jīng)皮氣管切開術(shù)導(dǎo)致的氣道狹窄中氣管環(huán)形狹窄占有比例84.2%，開放性氣管切開術(shù)患者中氣管環(huán)形狹窄占有比例為20%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。氣管環(huán)形狹窄多發(fā)生在氣管切開后15～30天內(nèi)，肉芽組織增生狹窄多發(fā)生在氣管切開術(shù)后2～3月內(nèi)。結(jié)論經(jīng)皮氣管切開術(shù)在技術(shù)不熟練的情況下容易出現(xiàn)氣管狹窄，其中多以發(fā)生在第一氣管環(huán)及環(huán)狀軟骨的環(huán)形縮窄為主，這與經(jīng)皮氣管切開時(shí)氣管切開部位不準(zhǔn)確，傷及環(huán)狀軟骨有關(guān)。

氣管切開術(shù)； 氣道狹窄； 臨床分析

氣管切開術(shù)是臨床中非常重要的搶救和治療手段，在維持患者呼吸道通暢的過程中具有和氣管插管一樣無可替代的重要意義。經(jīng)典的氣管切開是通過外科手術(shù)實(shí)施的。近年來，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)作為常規(guī)手術(shù)氣管切開術(shù)的一種替代技術(shù)，因?yàn)槠洳僮鲿r(shí)間短、容易掌握、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，應(yīng)用得越來越多，在氣管切開術(shù)中占有很大的比例[1-2]。在耳鼻喉科臨床中，喉氣管狹窄是較為常見、處理棘手的一類疾病，發(fā)生病因很多，其中氣管切開術(shù)的損傷占有較大比例，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開術(shù)相比而言更容易出現(xiàn)喉氣管狹窄，甚至需緊急行再次氣管切開術(shù)，因此，本文回顧分析了2015年6月～2016年6月我院接診的氣管切開術(shù)后氣管狹窄需第二次氣管切開術(shù)24例患者的臨床資料，以分析和探討氣管切開術(shù)后氣道狹窄的發(fā)生情況及原因。

1 資料與方法

1.1資料來源回顧分析2015年6月～2016年6月我院接診的氣管切開后氣管狹窄需第二次氣管切開術(shù)24例患者的臨床資料。其中男性14例，女性10例；年齡40歲以下患者8例，40～60歲患者10例，60歲以上患者6例。所有病例排除先天性喉氣管狹窄、喉氣管腫瘤、排除喉氣管急性炎癥，以及排除氣管插管時(shí)間超過15天以上的患者。

1.2統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，非配對(duì)組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1氣道狹窄發(fā)生原因和部位24例患者中，5例氣道狹窄的患者接受開放性氣管切開術(shù)，19例氣道狹窄患者接受經(jīng)皮氣管切開術(shù)，經(jīng)皮氣管切開術(shù)后導(dǎo)致氣道狹窄占有比例為86.4%；發(fā)生氣道環(huán)形狹窄的患者17例，發(fā)生氣道肉芽增生后狹窄的患者7例，氣道環(huán)形狹窄發(fā)生率為70.8%；狹窄發(fā)生在第一氣管環(huán)及患者軟骨的患者為20例，發(fā)生于其他氣管環(huán)的患者4例，圖1～3示意環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)的環(huán)形狹窄(為同一患者不同角度圖像)。

圖1 環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)環(huán)形狹窄氣道CT圖片 A,B:三維重建圖;C:CT矢狀位圖

2.2兩種術(shù)式導(dǎo)致不同的氣道狹窄特點(diǎn)發(fā)生環(huán)形氣道狹窄的17例患者中，經(jīng)皮氣管切開患者占有16例，開放性氣管切開患者占有1例；發(fā)生氣道肉芽增生后狹窄的7例患者中，經(jīng)皮氣管切開患者占有3例，開放性氣管切開患者占有4例，兩者經(jīng)過卡方檢驗(yàn)有顯著差異(χ2=7.9，P=0.14)，證實(shí)經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)致的氣道狹窄以氣管環(huán)形狹窄為主，而開放性氣管切開術(shù)導(dǎo)致的狹窄主要是肉芽增生為主，氣管環(huán)形狹窄非常少見。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1兩種術(shù)式導(dǎo)致不同的氣道狹窄結(jié)果分析表(例，%)

組別氣管環(huán)形狹窄氣管肉芽增生狹窄總計(jì)開放性氣管切開術(shù)1(20)4(80)5經(jīng)皮氣管切開術(shù)16(84．2)a3(15．8)a19總計(jì)17724

與開放性器官切開術(shù)組相比，a：P<0.05

2.3兩者氣管狹窄病變的發(fā)病時(shí)間氣管切開術(shù)后發(fā)生氣管環(huán)形狹窄的17例患者(包括16例經(jīng)皮氣管切開患者和1例經(jīng)皮氣管切開患者)，其中15例患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間為拔管后15～30天內(nèi)，2例患者為30天以上。7例氣管肉芽增生的氣管切開患者(包括4例開放氣管切開患者和3例經(jīng)皮氣管切開患者)中，5例患者呼吸困難發(fā)生在氣管堵管后2～4月內(nèi)，有1例患者出現(xiàn)在1月內(nèi)，另外一例患者出現(xiàn)在5月以上。

3 討 論

經(jīng)皮氣管切開術(shù)是借鑒經(jīng)皮穿刺靜脈置管法，利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管再將氣管導(dǎo)管置入氣管，是一項(xiàng)新的床旁操作的開放氣道的新技術(shù)。近年來，從基層醫(yī)院到三甲醫(yī)院經(jīng)皮氣管切開術(shù)已成為急診科、ICU醫(yī)生的首選。但是筆者在接診和處理已經(jīng)閉合切口的氣管切開術(shù)后再次呼吸困難患者的診療過程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開術(shù)后容易導(dǎo)致在封閉切口的大約15日～30日后出現(xiàn)再次呼吸困難，對(duì)于此類患者由耳鼻喉科再次行開放氣管切開術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原切管切開口大多位于第一氣管環(huán)，這一特征與術(shù)前氣道CT結(jié)果吻合。

國內(nèi)外對(duì)于經(jīng)皮氣管切開術(shù)大量資料統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)皮氣管切開術(shù)有著相對(duì)較低的手術(shù)并發(fā)癥，其術(shù)后氣管狹窄率也非常低[1-4]。這一點(diǎn)與本研究發(fā)現(xiàn)卻有明顯差異，我們分析發(fā)現(xiàn)，如果完全按照經(jīng)皮氣管切開術(shù)的步驟準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù)，其氣道狹窄的并發(fā)癥發(fā)生率肯定會(huì)非常低。然而，通過進(jìn)一步對(duì)病史了解發(fā)現(xiàn)這類患者的經(jīng)皮氣管切開手術(shù)多由基層醫(yī)院醫(yī)師完成。由于初學(xué)者或下級(jí)醫(yī)院實(shí)施經(jīng)皮氣管切開術(shù)，技術(shù)不成熟，頸部解剖不熟練，手術(shù)僅僅是模仿手術(shù)，從皮膚切口來看醫(yī)生手術(shù)定位非常準(zhǔn)確，定位在胸骨上窩兩橫指的位置，然而氣管切開的位置卻偏向了上方，切開了第一氣管環(huán)，導(dǎo)致了氣管狹窄。我們進(jìn)一步做了了模仿的手術(shù)分析，推測其可能與患者墊肩后仰不夠有關(guān)，更多的是與術(shù)者未將導(dǎo)絲和撐開器垂直進(jìn)入氣管對(duì)應(yīng)位置即第3～4環(huán)有關(guān)，而是斜行進(jìn)入第一氣管環(huán)，最終因?yàn)閷?duì)環(huán)狀軟骨的損傷導(dǎo)致不可逆的氣管狹窄，需進(jìn)行二次急診氣管切開改善呼吸搶救生命[5-6]。而開放性氣管切開術(shù)是直觀的切開氣管各層，暴露氣管環(huán)，能準(zhǔn)確的定位氣管環(huán)并予以切開，因此傷至第一氣管環(huán)和環(huán)狀軟骨的機(jī)率小，這就能很好解釋開放性氣管切開術(shù)導(dǎo)致氣管環(huán)形狹窄的可能性非常小這一結(jié)果。國外學(xué)者Koitschev，等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮氣管切開術(shù)發(fā)生氣管切口上方狹窄的比率與開放氣管切開手術(shù)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)皮氣管切開術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重氣道狹窄的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)要高，其推測其發(fā)生原因與本研究類似[7]。

同時(shí)，我們對(duì)氣管切開術(shù)后發(fā)生氣管環(huán)形狹窄的17例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)這部分患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間絕大多數(shù)患者(15例/17例)為拔管后15～30天內(nèi)，2例患者30天以上出現(xiàn)呼吸困難，表明傷及第一氣管環(huán)和環(huán)狀軟骨后，大約在15天～30天以內(nèi)出現(xiàn)軟骨炎癥、壞死以及瘢痕性縮窄這一病理過程。7例氣管肉芽增生的氣管切開術(shù)后患者中，5例患者呼吸困難發(fā)生在氣管堵管后2～4月內(nèi)，1例患者出現(xiàn)在1月內(nèi)，另外一例患者出現(xiàn)在5月以上，這些資料表明氣管切開后其氣管切開口的肉芽增生多發(fā)生在氣管拔管后的2～3月內(nèi)，符合病理學(xué)的肉芽組織增生病變過程。

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ClinicalAnalysisofAirwayStenosisCausedbytheTracheostomy

CHEN Zhuyao,TANG Hongbo,JIANG Qingshan,et al
(DepartmentofOtorhinolaryngology，theFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang，Hunan421001China)

ObjectiveTo analyze and evaluate the incidence and causes of airway stenosis caused by the tracheostomy.MethodsThe clinical data of 24 patients with tracheal stenosis after first tracheostomy which needed to accept second tracheostomy from June 2015 to June 2016 in our hospital were reviewed and analyzed.Results5 patients of airway stenosis underwent open tracheostomy firstly,and 19 patients underwent percutaneous tracheostomy,whose proportion of percutaneous tracheotomy leading to airway stenosis was 86.4%.Airway stenosis of 17 cases belonged to annular airway stenosis,and 7 cases of air stenosis attributed to to airway granulation.The rate of airway annular stenosis was 70.8%.Area of airway stenosis of 20 patients located in throat annular cartilage and first tracheal ring,and 4 cases located in other tracheal rings The occupation ratio of annular airway stenosis for patients who accepted percutaneous tracheotomy was 84.2%,for which patients who accepted open tracheotomy accounted for 20%,and the difference was both significant.Air annular stenosis occurred within 15～30 days after tracheotomy,and granulation tissue hyperplasia stenosis occurred within 2～3 months after tracheotomy.ConclusionPercutaneous tracheostomy in unskilled condition was prone to resulting in tracheal stenosis,which occurred mainly in throat annular cartilage and first tracheal ring,and resulted from the wrong open location of percutaneous tracheotomy,making the throat annular cartilage damaged.

tracheostomy; airway stenosis; clinical anlysis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.017

2016-06-27；

2016-08-26

*通訊作者，E-mail:272561780@qq.com.

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秦旭平)