馬旭升 劉瑜 王輝杰

兒童哮喘控制測試在基層醫(yī)院哮喘管理初期的應用

馬旭升 劉瑜 王輝杰

在基層醫(yī)院，兒童哮喘管理初期往往依從性較差。全球哮喘防治創(chuàng)議（Global INitiative for Asthma，GINA）[1]強調在哮喘臨床控制的同時，鼓勵患兒和家長積極參與哮喘疾病評估管理，推薦使用兒童哮喘控制測試（Childhood Asthma Control Test，C-ACT）評估哮喘控制程度[2]。為有效提高患兒治療依從性，我們建立了患兒和家長及醫(yī)務人員共同參與管理模式，在哮喘管理初期即應用C-ACT結合肺功能來監(jiān)測哮喘病情，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年5至11月本院兒科門診新診斷的哮喘患兒57例，其中男38例，女19例；學齡前兒童（5～＜7歲）21例，學齡兒童（7～＜15歲）36例，平均（7.28±2.25）歲；哮喘病程5個月～4年，平均（2.4±1.2）年。納入標準：（1）符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]的診斷標準；（2）年齡5～14歲，哮喘病史3個月以上；（3）未曾接受規(guī)范化治療管理。剔除C-ACT評分完成困難者、未能堅持定期隨訪、未能配合治療及管理過程中出現(xiàn)其他嚴重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)范化管理治療及隨訪 建立患兒、家長及醫(yī)務人員共同參與和管理模式，對57例患兒及家長進行哮喘基本知識教育、健康教育并定期隨訪等綜合管理措施，并參照GINA方案進行規(guī)范化治療[1]。隨訪6個月，分別在初診、3個月及6個月復診時進行C-ACT評分及肺功能檢測，分析兩者動態(tài)變化及相關性；并比較管理前后患兒治療依從性改變；同時分析不同年齡段兒童C-ACT評估哮喘控制分級水平的差異。

1.2.2 C-ACT 應用葛蘭素史克公司提供的C-ACT量表，首先由?？漆t(yī)生向患兒及家長解釋問卷內容及填寫要求和方法，然后請患兒和家長分別回答各自的問題。C-ACT共有7道問題，前3題由患兒在醫(yī)生和家屬的指導下完成，采用4級評分法（0～3），后3題由其父母或照顧者完成，分6個等級（0～5分）進行評估。最后將每個問題的分數(shù)加起來，得出該患兒的總分，分值越高表示哮喘控制越好。參照國內吳謹準等[4]制定的評分標準，C-ACT得分≥23分為完全控制，20～22分為部分控制，≤19分為哮喘未控制。

1.2.3 肺功能檢測 肺功能儀（型號：MS-IOS，德國Jaeger公司產(chǎn)品）由專人操作，檢測前先向患兒反復進行解釋和示范，使患兒能直觀地掌握測試的方法，檢測3次，取最佳的1次結果。測量肺功能主要指標的第1秒用力呼氣量（FEV1）和最大呼氣流速（PEF），記錄FEV1%（FEV1占預計值的百分比）和PEF%（PEF占預計值的百分比）。

1.2.4 用藥依從性 采用依從性指數(shù)（CI）作為參數(shù)[5]，CI即已按時遵醫(yī)囑給藥量×100%。CI≥75%為依從性好，CI＜75%為依從性差，不依從指患兒或家長拒絕遵醫(yī)囑給患兒用藥。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關法。

2 結果

2.1 C-ACT評分與肺功能檢測比較 見表1。

表1 C-ACT評分與肺功能指標動態(tài)變化比較

由表1可見，在隨訪過程中，哮喘治療管理3、6個月后57例患兒的C-ACT評分、FEV1%和PEF%值均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。在進行了Pearson相關分析后顯示，管理6個月后57例患兒的C-ACT評分與FEV1%和PEF%均存在明顯的相關性（r= 0.423、0.415，均P＜0.01）。

2.2 管理前后用藥依從性比較 見表2。

表2 管理前后用藥依從性比較[例（%）]

由表2可見，管理后患兒用藥依從性明顯提高，比較管理前有統(tǒng)計學差異（χ2＝49.80，P＜0.01）。

2.3 不同年齡段兒童C-ACT評估哮喘控制水平比較 見表3。

表3 不同年齡段兒童C-ACT評估哮喘控制水平比較（例）

由表3可見，學齡前兒童和學齡期兒童在初診時C-ACT評分有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），但在隨訪管理3、6個月后趨于一致，兩組比較無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

支氣管哮喘是兒童期常見的呼吸道慢性疾病，全國兒科哮喘協(xié)作組于2010年進行第三次全國規(guī)模的兒童哮喘流行病學調查，顯示我國兒童哮喘的患病率顯著上升[6]，其嚴重威脅了兒童的身心健康。在兒童哮喘防治工作方面，目前我國現(xiàn)狀是基層醫(yī)院承擔著大量的防治任務，但兒童哮喘的控制情況卻不盡理想[3，6]。究其原因，可能由于哮喘需要較長期規(guī)范化治療管理才能得到較好的控制，而基層醫(yī)院兒科日常工作任務繁重，導致哮喘疏于管理，此外，缺乏簡單易行的臨床療效評估手段也是其中的一個重要原因。肺功能檢測是評估哮喘控制情況的客觀手段[7]，被多數(shù)指南推薦作為診斷和監(jiān)測兒童哮喘、評估療效的主要客觀指征，GINA方案中也將肺功能恢復正常水平作為哮喘治療的目的之一。但肺功能檢測存在耗時長、費用高等問題，且一些患兒不能很好配合，基層醫(yī)院較難全面開展。C-ACT是美國國立猶太醫(yī)學研究中心經(jīng)科學設計及反復驗證后開發(fā)出的一個能反映哮喘控制情況的簡易測試工具，國內也完成了中文版兒童哮喘控制測試量表，并組織多中心研究[8]，證實可以有效評估兒童哮喘的控制情況和識別哮喘控制不良狀態(tài)。本地區(qū)屬沿海工業(yè)發(fā)達地區(qū)，患兒家長從高級管理和技術人員到最基層的務工人員，哮喘知識水平差異巨大，導致兒童哮喘難以管理。應用C-ACT評估哮喘控制水平，讓患兒及家長共同參與哮喘疾病評估管理，感知哮喘治療效果，尤其是在管理初期，可能會使患兒依從管理，從而有效控制哮喘。我們對哮喘患兒進行規(guī)范化治療管理，并分別于初診、管理3、6個月復診時，進行C-ACT評分結合肺功能檢測以評估哮喘控制情況，結果在隨訪過程中，C-ACT評分、FEV1%和PEF%值均顯示動態(tài)提高，且C-ACT與肺功能具有良好的相關性。說明C-ACT與肺功能作用相似且簡易實用，兩者聯(lián)合應用能提高哮喘管理水平，使哮喘病情逐步得到改善。

哮喘是一種慢性氣道炎性疾病，哮喘的發(fā)作是階段性的，而氣道炎性反應長期存在，兒童哮喘國際共識[9]強調吸入糖皮質激素（inhaled corticosteyoid，ICS）是最有效的兒童哮喘長期控制治療藥物，唯有較長期規(guī)范化吸入ICS才能有效控制哮喘。但由于患兒及家長缺乏哮喘的相關知識，只接受哮喘發(fā)作時緩解癥狀的對癥治療，不接受或經(jīng)常自行中斷長期控制治療，使得哮喘不能得到良好控制。哮喘管理的作用主要體現(xiàn)在提高兒童哮喘治療依從性[10]，故如何提高治療依從性是管理的關鍵，但在哮喘管理中很難說服患兒及家長，患兒難以堅持用藥，可能因為較多患兒家長擔心長期吸入ICS的藥物不良反應[11]。我們發(fā)現(xiàn)在哮喘管理初期，患兒使用ICS依從性較差，故建立患兒和家長及醫(yī)務人員共同參與管理的模式，讓患兒及家長較多地參與疾病自我評估，隨訪中能積極地進行醫(yī)患之間的配合與溝通。CACT也適用于哮喘控制的家庭監(jiān)測，方法簡單易掌握，實用性好，容易被患兒及家長理解。我們在管理初即指導患兒及家長，應用C-ACT進行家庭監(jiān)測哮喘病情和控制情況，隨著治療管理進程，C-ACT評分逐步提高，結合肺功能檢測結果的好轉，提高了患兒及家長戰(zhàn)勝疾病的信心，患兒用藥依從性也隨之提高。研究結果顯示管理6個月后患兒吸入ICS依從性較管理前明顯提高。C-ACT可作為肺功能檢測之外的一種補充工具，即通過主觀評價和客觀指標來全面評估哮喘控制水平，而在哮喘管理初期，我們認為應用C-ACT是提高患兒用藥依從性的重要手段，尤其在工作繁忙的基層醫(yī)院。管理開始即讓患兒和家長共同參與監(jiān)測哮喘病情，通過CACT自我在家中測試來評估和感知療效，從而有效提高治療依從性，逐步達到哮喘理想控制狀態(tài)。

患兒及家長認知程度對兒童哮喘控制測試量表結果有一定的影響[12]，患兒因年齡關系而認知能力存在差異，可能C-ACT評分結果可靠性不同，尤其患兒年齡越小，理解能力越差，表達能力越弱，C-ACT完成率相對較低，故如何提高患兒正確進行C-ACT評分尤為關鍵。我們在管理初即發(fā)現(xiàn)不同年齡段兒童C-ACT評分完成情況不同，尤其學齡前兒童相對困難，故將學齡前兒童和學齡期兒童分組比較C-ACT評估哮喘控制分級水平，結果初診時兩組差異顯著，說明學齡前兒童初診時C-ACT可靠性欠佳，C-ACT應用存在局限，這與吳謹準等[4]研究結果略有不同，可能因為哮喘的實際癥狀水平和年齡較小患兒控制感知水平存在著一定的差異。我們隨即由哮喘?？漆t(yī)生加強對患兒及家長進行哮喘知識和健康教育，并反復解釋C-ACT問卷中每句話的含義和詳細說明填寫要求及方法，同時增加門診隨訪次數(shù)、或采用電話隨訪方式等。隨著隨訪次數(shù)的增多和教育管理的加強，顯示學齡前兒童和學齡兒童C-ACT評估結果逐漸一致，在隨訪3、6個月時兩組比較已無統(tǒng)計學差異，說明反復多次的隨訪和教育管理，可能可以降低患兒哮喘癥狀錯誤感知率，提高患兒及家長評估病情的準確性，從而提高C-ACT的可靠性。目前有關不同年齡段兒童C-ACT完成率和可靠性及改進措施等研究較少，有待于大樣本、多中心進一步研究論證，以期為基層醫(yī)生提供良好的哮喘病情評估工具。

綜上所述，因年齡差異可能C-ACT可靠性不同，但隨著加強教育管理，C-ACT能動態(tài)反映出哮喘的控制水平。C-ACT與肺功能具有良好的相關性，且方法簡單實用，管理初期應用能提高患兒治療依從性，從而有效管理哮喘，適合在基層醫(yī)院兒童哮喘管理中廣泛使用。

[1] Pocket guide for asthma management and prevention,Globle Initiative for Asthma (GINA)2011.Available from:http://www.ginasthrna.org/.

[2] Pedersen S E,Hurd S S,Lemanske R F Jr,et al.Globalstrategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger[J].Pediatr Pulmonol,2011,46(1):1-17.

[3] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

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[6] 全國兒科哮喘協(xié)作組,中國疾病預防控制中心環(huán)境與健康相關產(chǎn)品安全所.第三次中國城市兒童哮喘流行病學調查[J].中華兒科雜志, 2013,51(10):729-735.

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[12] 呂英豪,張曉紅.認知程度對中文版兒童哮喘控制測試量表結果的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(32):10-12.

2015-12-09）

（本文編輯：沈昱平）

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