金敬華 徐敏鷗 劉杰 候吳仁

MIPO技術治療肱骨干骨折30例臨床分析

金敬華 徐敏鷗 劉杰 候吳仁

肱骨干骨折約占全身骨折的1%～3%[1]，以往常采用非手術治療，但近年來隨著內固定材料的改良、手術技術的提高及患者對生活質量的追求，越來越多的患者要求手術治療。美觀的小切口、較小的軟組織及周圍血運損傷、最大限度的骨折端保護、生物力學固定已成為創(chuàng)傷骨科的流行趨勢。隨著微創(chuàng)鋼板內固定（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）技術在骨折中的廣泛應用，目前也成為治療肱骨干骨折的重要手段之一。我院自2006年7月至2014年6月采用前側入路MIPO技術治療肱骨干骨折30例，療效良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男17例，女13例；年齡18～60歲，平均45歲；左側16例，右側14例。致傷原因：交通事故傷15例，機器絞傷7例，摔傷8例，均為閉合性骨折。骨折按AO分型：A型13例，B型10例，C型7例。合并傷：脛腓骨骨折1例，尺橈骨骨折3例，肋骨骨折3例，均無橈神經損傷。受傷至手術時間3～10d，平均7d。

1.2 手術方法 選用臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位，上臂外展完全旋后于可行X線透視的手術臺上。近側切口長約3cm，位于肱二頭肌和三角肌之間（中下1/3骨折）或三角肌和胸大肌之間（中上1/3骨折），保護頭靜脈，用骨膜剝離器貼肱骨干作肌下隧道達骨折端。遠側切口起自肘橫紋近側1cm處，肱二頭肌外緣，長約3cm（圖1、2）；向內拉開肱二頭肌，在肱二頭肌與肱肌間隙可見肌皮神經（圖3）；注意保護。在中外1/4處縱形劈開肱肌遠端約1/3，內側部分和肱二頭肌腱一起拉向內側，外側部分拉向外側以保護橈神經，暴露肱骨，在肱肌下肱骨前方向近側用剝離器剝離，使上下隧道相通。如簡單骨折可手法復位，克氏針臨時固定，維持骨折暫時穩(wěn)定；復雜骨折及復位困難骨折，可用外固定支架輔助復位及臨時固定（圖4）；選用厚度為4.5mm、寬度為14mm的鎖定鋼板（10～12孔）自近端小切口插入，置于肱骨前側，肱肌深面，遠端于冠狀窩上緣，遠近端均直視下各擰入3枚螺釘，如需在中段加用螺釘，可經皮采用單皮質螺釘固定（圖5-7）?；顒蛹缰怅P節(jié)無異常后關閉切口。

1.3 術后處理 術后患肢吊帶固定，第2天疼痛減輕后被動屈肘運動和肩關節(jié)鐘擺運動，5～7d后作主動肩、肘關節(jié)功能訓練，2周后去除吊帶加強肩、肘關節(jié)功能訓練。

2 結果

本組患者手術時間55～105min，平均75min；術中出血50～110ml，平均85ml。術后切口均一期愈合，無橈神經及前臂外側皮神經支配區(qū)麻痹。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10～16個月，平均12個月。X線攝片檢查骨折對位對線良好，無內固定鋼板松動及斷裂，骨痂出現時間術后4～8周，骨折愈合時間術后12～16周，平均14周。肩、肘關節(jié)功能正常。

3 討論

大部分的肱骨干骨折通過適當的非手術治療可獲得較好的療效，但據Sarmiento等[2]大樣本病例分析，肱骨干骨折患者經功能支具治療后有40%出現肩關節(jié)功能障礙（活動度喪失超過10%），24%出現肘關節(jié)功能障礙（活動度喪失超過10%）。因此對有移位不穩(wěn)定的肱骨干骨折多采用各種方式手術治療，如髓內釘、外固定支架、接骨板等。髓內釘閉合治療肱骨干骨折，有創(chuàng)傷小的特點，但術中并發(fā)肱骨近端骨折、肩袖損傷、術后發(fā)生肩關節(jié)撞擊癥等影響肩關節(jié)功能亦有諸多報道，且手術時醫(yī)生長時間暴露在放射線下，因此未得到廣泛應用。外固定支架由于釘道易感染、固定不穩(wěn)定及生活不便等原因，也未得到廣泛應用，只適用于軟組織條件差的患者。傳統(tǒng)的切開復位加壓鋼板內固定成為手術治療肱骨干骨折的金標準，但由于術中軟組織剝離損傷大，出血多，需暴露橈神經，往往導致醫(yī)源性橈神經損傷（發(fā)生率為17.16%～33.30%[3-4]），以及骨不愈合、感染等并發(fā)癥。

圖1 肱骨骨折術前X線片

圖2 手術切口

圖3 暴露肱二頭肌與肱肌之間的肌皮神經

圖4 肱骨骨折外固定支架輔助復位及臨時固定后X線透視所見骨折位置

圖5 手術切口中插入鋼板（a）及螺針固定（b）

圖6 術后第2天X線片

圖7 術后14周骨折愈合X線片

20世紀80年代，建立在橋接鋼板基礎上的MIPO技術開始應用于臨床，該技術主要優(yōu)點是小切口，避免直接暴露骨折端，維持骨折相對穩(wěn)定固定，最大限度地保護骨折端及其周圍血運，為骨折愈合提供良好的生物力學環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生。自Fernanndez[5]2002年報道將MIPO技術成功地應用到肱骨干骨折以來，很多應用此技術治療肱骨干骨折的報道均顯示臨床療效滿意[6]。我院采用前側入路MIPO技術治療肱骨干骨折30例，獲得了滿意療效。所有患者均采用小切口，外固定支架輔助下間接復位并維持骨折穩(wěn)定，鎖定鋼板通過肌下隧道推進，達到了不剝離骨膜及對骨折端周圍血運破壞少且有利于骨折愈合的目的。而傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定，手術切口大，軟組織剝離嚴重，出血多，手術時間長，需暴露橈神經，往往導致感染、骨折不愈合、延遲愈合、橈神經損傷等并發(fā)癥出現。本組患者手術時間55～105min，平均75min；術中出血50～110ml，平均85ml。切口均I期愈合，無橈神經及肌皮神經損傷發(fā)生，無內固定鋼板松動及斷裂，骨折無延期愈合或不愈合，肩、肘關節(jié)功能正常。

我們采用MIPO技術治療肱骨干骨折有如下體會：（1）手術中應遵循微創(chuàng)原則，盡可能減少軟組織損傷。（2）整個手術過程中保持前臂旋后位，以避免損傷橈神經。如需在肱骨中1/3處加用螺釘，則選用單皮質螺釘經皮固定，避免螺釘穿過肱骨后壁損傷橈神經。Apivatthakakul等[7]研究表明，MIPO技術治療肱骨骨折，前臂旋后位前側鋼板與橈神經之間的距離為2.0～4.9mm（平均3.2mm），旋前位該距離變?yōu)?～3mm，理論上不會出現神經損傷，但Pospula等[8]報道11例患者中有1例出現術后一過性醫(yī)源性橈神經麻痹。本組無一例神經損傷。（3）暴露遠端切口的肌皮神經并加以保護，直視下擰入遠端螺釘，可避免損傷肌皮神經。（4）由于上臂是肱骨單骨支撐，骨折極不穩(wěn)定，當骨折間接復位成功后，徒手很難維持骨折穩(wěn)定并順利置入鋼板及螺釘，這樣就可能導致骨折再移位，往往需要重新復位固定，這樣反復復位固定會增加患肢的損傷，甚至導致手術失敗。紀方等[9]報道MIPO技術治療肱骨干骨折時曾出現成角畸形未完全糾正，導致二次手術。本組所有患者骨折復位后均采用克氏針臨時固定或外固定支架輔助下復位及臨時固定，維持骨折穩(wěn)定，再置入鋼板，無一例出現骨折端鋼板固定后再移位。外固定支架螺釘在肱骨干近端三角肌下1/3處擰入，可避免損傷腋神經，遠端在肱骨外髁可觸及的骨嵴上,由外側偏后向內前10°～15°擰入，這樣外固定支架在上臂的外后側，既不影響骨折復位外固定支架臨時固定時正側位X線透視，又不影響前置鋼板的置入。（5）肱肌外側1/4為橈神經支配，內側3/4為肌皮神經支配。本組患者在中外1/4處縱形劈開肱肌遠端置入鋼板，不會使肱肌失神經支配，有利于肘關節(jié)功能的恢復。

綜上所述，MIPO技術結合克氏針或外固定支架固定治療肱骨干骨折，不僅遵循微創(chuàng)原則，還發(fā)揮了外固定支架的獨特優(yōu)勢，克服了傳統(tǒng)切開復位加壓鋼板內固定的弊端，有利于患者的康復，值得在臨床上推廣。

[1] Bartlett C S,Weiner L S.Fractures of the tibial pilon[M].//Browner B D,Jupiter J B,Levine A M eds.Skeletal trauma.3rd ed. Philadelphia:Saunder,2003:2257-2306.

[2] Sarmiento A,ZagonskiJ B,Zych G A,et al.Functional bracing for the treatment of the huneral diaphysis[J].J Bone Joint Surg Am, 2000,82(4):478-486.

[3] 田小武.肱骨干骨折鋼板內固定并發(fā)橈神經損傷11例報告[J].骨與關節(jié)損傷雜志,1993,8(2):102.

[4] Lim KE,Yap C K,Ong S C.Plate osteosynthesis of humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury:a retrospective study in Melaka generalhospital[J].Med J Malaysia,2001,6:8.

[5] Fernanndez Dell,Oca A A.The principle of helical jmplants.Unusual ideas worth considering[J].Injury,2002,33(Suppl I):SA1-SA27.

[6] 楊慶,王秋根.肱骨干下1/3骨折手術治療進展[J].國際骨科學雜志, 2009,30(5):299-301.

[7] ApivatthakakulT,Arpornchayanon O,Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture is it possible?Acadaveric study and preliminary report[J]. Injury,2005,36:530-538.

[8] Pospula W,Abu Noor T.Percutaneous fixation of comminuted fractures of the humerus:initial experience at Al Razi hospital[J], Kuwait.Med Princ Pract,2006,15:423-426.

[9] 紀方,楊鐵毅,王銘春,等.用MIPPO技術治療肱骨骨折的解剖學分析及初步應用報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(12):1128-1131.

2015-11-09）

（本文編輯：沈叔洪）

317016 臨海市第二人民醫(yī)院骨科