蔡俊 顧曉民

全膝關節(jié)置換術后不同時機抗凝藥物使用療效和安全性的評價

蔡俊 顧曉民

隨著我國步入老年社會，接受膝關節(jié)置換手術的老年患者日益增多。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）作為關節(jié)置換手術的并發(fā)癥，一旦發(fā)生輕者影響置換手術的效果，重者因肺栓塞危及患者生命，因而術后預防DVT已經(jīng)成為關節(jié)置換手術后的常規(guī)措施，但是過早應用抗凝藥物帶來的出血、感染等風險亦隨之增加，筆者觀察分析低分子肝素在全膝關節(jié)置換術后不同時間點的應用，為抗凝藥物在老年患者術后使用的療效和安全性上提供一定的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年10月因骨性關節(jié)炎入住我院而行初次單側全膝關節(jié)置換的老年患者42例。所有患者均得到我院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：因精神系統(tǒng)疾病不能正常交流；擬行雙側膝關節(jié)置換者或因類風濕和痛風性關節(jié)炎置換；近期行其他系統(tǒng)手術；伴有凝血系統(tǒng)障礙等疾??；既往使用抗凝藥物；惡性腫瘤；術前檢查四肢既往有靜脈血栓形成；伴有糖尿病或其它感染性疾病。低分子肝素鈉針，規(guī)格：4 000U/支，法國賽諾菲安萬特公司產(chǎn)品。

1.2 方法 42例行單側全膝置換術患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，A組22例和B組20例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

所有患者術前均未使用抗凝藥物，在神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉下由同一組醫(yī)生施行手術，使用美國Depuy公司同一種類假體，術后使用同種類型引流瓶。A組：術后6～12h內使用低分子肝素鈉抗凝，B組：術后12～24h內使用低分子肝素鈉抗凝，均皮下注射低分子肝素鈉4 000U，1次/d，連續(xù)2周。術后48h拔除引流管，記錄引流量，均常規(guī)液體治療和術后康復訓練，術后均14d拆線出院。

1.3 觀察指標 記錄患者術后引流量、術后1周血常規(guī)、血小板和凝血酶原指標。術后3個月復查行雙下肢血管B超檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

42例患者術后患者均無輸血，無其它嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，切口均無感染、血腫，切口愈合后出院。術后隨訪3個月，復查B超均未檢測出DVT。兩組患者術后引流量、術后1周血常規(guī)、血小板和凝血酶原指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后引流量和血液學指標比較

3 討論

DVT是骨科關節(jié)置換手術常見的并發(fā)癥，嚴重影響手術效果，甚至危及患者生命[1]。多項研究表明在關節(jié)置換手術期未使用抗凝治療，DVT的發(fā)生率高達43.2%，而抗凝藥物能有效降低術后DVT的發(fā)生，目前臨床上常使用的是低分子肝素[2]。早在2005年我國多位專家就明確提出骨科大手術（指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術和髖部周圍骨折手術）術后常規(guī)使用抗凝藥物，強調了關節(jié)置換手術后抗凝的重要性，建議術后12～24h后使用抗凝藥物，或者術后4～6h使用常規(guī)劑量的一半[3]，但抗凝藥物的使用所致出血風險亦困擾著骨科醫(yī)生，不同類型抗凝藥物何時使用仍存在一定爭議，尤其是老年患者因器官系統(tǒng)功能的衰退，術后使用抗凝藥物的安全性更需要臨床醫(yī)生注意。骨科術后抗凝藥物使用并發(fā)癥主要是切口滲血的增多、血腫、感染和消化道、顱內等器官系統(tǒng)出血，如忽視同樣可危及患者生命[4]。

全膝關節(jié)置換手術作為老年人常規(guī)手術日益成熟，相對全髖關節(jié)置換手術，全膝關節(jié)置換因為膝部覆蓋軟組織較少，術中膝關節(jié)暴露范圍清楚，截骨面較多，關節(jié)囊緊密的縫合[5-6]，同時術中放置假體前止血帶的使用，放置后松止血帶，創(chuàng)面嚴格的止血，術后引流管的放置和彈力繃帶的使用，因而術后考慮失血以顯示失血為主。低分子量肝素鈉具有抗Xa活性，藥效學研究表明其可抑制體內、體外血栓和動靜脈血栓的形成。術后血栓形成和抗凝藥物使用增加出血的風險目前臨床上常用凝血功能、血紅蛋白和血小板計數(shù)監(jiān)測，尤其是凝血功能。本文42例患者在術后不同時間點接受低分子肝素鈉的治療后，結果在術后引流量、術后血小板、凝血酶原、血紅蛋白的比較上均無統(tǒng)計學差異，同時患者術后均接受回訪，術后切口均正常愈合，無一例出現(xiàn)感染或血腫，術后患者影像學的復查無一例顯示有DVT形成，均在一定程度上證明低分子肝素鈉在老年患者全膝關節(jié)置換術后能夠有效的預防DVT的發(fā)生，同時術后早期的應用并沒有增加出血的風險，也沒有其它器官系統(tǒng)重大并發(fā)癥的發(fā)生，有著良好的安全性能。

雖然本文結果表明全膝關節(jié)置換術后早期使用低分子肝素能有效預防DVT的發(fā)生，對于老年患者同樣具有良好的安全性，但仍然需要臨床醫(yī)生在抗凝藥物的使用時嚴密觀測患者本身和相關指標的變化，以防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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2015-12-18）

（本文編輯：田云鵬）

310015 杭州師范大學附屬醫(yī)院骨科

蔡俊，E-mail：jun-u571@yeah.net