我國二級醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的性別差異及影響因素

馬寧波,武陽豐,李珅珅,李敏,武弢,杜昕,孫藝紅,謝高強,孔靈芝,高煒,霍勇,胡大一,高潤霖

冠心病研究

我國二級醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的性別差異及影響因素

馬寧波,武陽豐,李珅珅,李敏,武弢,杜昕,孫藝紅,謝高強,孔靈芝,高煒,霍勇,胡大一,高潤霖

目的:了解我國二級醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院死亡率的性別差異及其影響因素。

方法: 2011-09到2014-06期間在全國15個省或自治區(qū)99家二級醫(yī)院收錄共計5 525例因STEMI住院的患者,其中男性3 876例,女性1 649例。比較住院死亡率的性別差異,使用多因素Logistic回歸分析差異的相關因素。

結果:所有研究對象中,女性占29.8%,男性占70.2%。住院死亡率在女性與男性中分別為13.2% 和5.9%, P<0.01.該性別差異無論年齡高低、是否既往有心肌梗死、高血壓、糖尿病均顯著存在,在不具備任何疾病史和心血管危險因素的患者中,女性死亡率仍大于男性。與男性相比,女性患病時的平均年齡偏大,且更易合并心血管危險因素,入院后10 min 內心電圖檢查、藥物治療及溶栓比例低于男性,但經過多因素分析調整混雜因素后女性死亡率仍顯著大于男性[ 比值比(OR ):1.7,95% 可信區(qū)間(CI ):1.4～2.0]。

結論:我國二級醫(yī)院STEMI患者住院死亡率在女性患者中顯著高于男性患者。和男性相比,女性患者具備以下特點:發(fā)病平均年齡較大,合并心血管風險因素更多,且入院后10 min內心電圖檢查、藥物治療以及溶栓治療力度不足。

心肌梗死;醫(yī)院死亡率;性別分布

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:957.)

心血管疾病是女性的主要死亡原因。盡管過去30年間發(fā)達國家因心血管病的死亡有所下降,但至今在包括發(fā)達國家在內的許多國家,女性患急性冠狀動脈綜合征(ACS)的預后仍然比男性差。在過去二十年間,來自不同國家的研究均有報道ACS患者在診斷和治療方面,臨床醫(yī)生對女性患者的風險評估不足,女性患者所接受的治療強度往往不夠,女性與男性相比院內結局更差[1-7]。然而,國內對于這方面的研究報道甚少。本研究利用ACS臨床路徑研究3 期(CPACS-3研究)的數據,分析中國資源不足二級醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期間死亡率是否存在性別差異,并分析與其差異相關的因素。

1 資料與方法

1.1研究人群

CPACS-3研究是一個基于前瞻性注冊登記的分步整群隨機對照試驗,入選來自全國15個省99家不具備將患者及時轉診到上級醫(yī)院的二級醫(yī)院,這些醫(yī)院分別位于河北省、遼寧省、吉林省、江蘇省、安徽省、甘肅省、山東省、山西省、河南省、湖北省、廣東省、四川省、陜西省、內蒙古自治區(qū)和貴州省15 個省區(qū),基本覆蓋了全國經濟發(fā)展和地域分布的不同特點,具有較好代表性。該研究連續(xù)收集2011-09至2014-06期間出院確診為ACS的5 525例非干預期STEMI住院患者作為研究樣本,并排除入院時已死亡或入院后10 min內死亡的患者。

1.2資料收集和結局定義

所收集的臨床資料包括患者的人口學特征、病情特點、在急診室和(或)住院期間的治療情況、住院期間的轉歸及死亡情況。數據由接受過專門培訓的專人負責收集和錄入。病例報告表中各變量的定義有專門的《問卷填寫指南》進行明確規(guī)定。項目進行過程中,每家醫(yī)院將至少接受2次監(jiān)察訪視,監(jiān)察內容包括項目文件保存和使用情況、患者真實性核查、基礎問卷的原始數據核查等。在完成基線患者入組后,由北京大學醫(yī)學部臨床研究所專人負責數據清理工作。

本研究中定義的危險因素和疾病既往史均為查閱病歷記錄的既往史(包括糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史,以及心肌梗死、勞累型心絞痛、心力衰竭和腦卒中)。入院前藥物治療包括:阿司匹林、氯吡格雷、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、他汀類藥物。院內藥物治療包括上述各種藥物,外加溶栓治療。主要觀察臨床終點結局為全因死亡。

1.3統(tǒng)計學分析方法

所有分析都采用SAS9.3軟件完成。連續(xù)變量使用均數±標準差進行描述,分類變量使用例數+百分比進行描述。人口學特征、心血管疾病危險因素、疾病史、入院前用藥、院內治療將在性別間進行比較。死亡率將在控制年齡組(≤65歲,>65歲)、疾病史、心血管疾病危險因素的情況下在性別間進行比較。使用t檢驗和卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析。多變量Logistic回歸分析調整性別、年齡、吸煙、疾病史、心血管危險因素、院前用藥以及院內檢查和藥物、溶栓治療。雙側檢驗,P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者臨床特征(表1)

研究共納入5 525例患者,其中女性患者1 649例(29.8%),男性患者3 876例(70.2%)。女性平均年齡比男性平均年齡大8歲。在教育程度方面,女性整體水平低于男性。心血管疾病危險因素:除吸煙外(女性吸煙比例明顯低于男性),女性比例均明顯高于男性比例。既往疾病史:除心肌梗死外,女性也均明顯高于男性。用藥方面:入院前,女性服用阿司匹林等心血管預防藥物的比例和男性無差別。院內治療,除血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑外,女性接受藥物治療和溶栓治療的比例均顯著低于男性。此外,入院后10 min內完成心電圖檢查的比例女性明顯低于男性。

表1 5 525例急性ST段抬高型心肌梗死患者基線資料比較[例(%)]

2.2住院死亡率的男女差異

女性住院粗死亡率顯著高于男性。未經調整的住院死亡率比值比(OR)為2.4,95% 可信區(qū)間(CI)為2.0～2.9.按年齡、疾病史、心血管危險因素分層分析后,男女患者死亡率見表2.可見,住院死亡率的性別差異無論年齡高低(≤ 65 歲、>65 歲),是否既往有心肌梗死、高血壓、糖尿病均顯著存在。在不具備任何疾病史和心血管危險因素的患者中,女性死亡率仍大于男性。

表2 5 525例住院期間死亡率在男女間的比較[%(例)]

經多因素分析調整年齡、吸煙、疾病史、心血管危險因素、院內檢查、治療相關變量后,女性發(fā)生院內死亡的概率有明顯降低,但仍顯著大于男性(OR:1.7,95% CI:1.4～2.0,P<0.01)。

3 討論

本研究數據顯示了中國資源不足二級醫(yī)院STEMI住院患者男女間在基線特征以及院內發(fā)生死亡事件的差異,主要發(fā)現有如下幾點。

第一,STEMI患者住院死亡風險在女性中是男性的大約2.4倍。但女性患者平均年齡比男性患者平均年齡更高,且合并有更多的心血管風險因子,如高血壓、糖尿病,這些結果與來自卡塔爾的研究結果類似[8]。另外,10 min內完成心電圖檢查以及院內接受藥物治療及溶栓治療的比例在女性STEMI患者中比較低,這暗示著目前二級醫(yī)院臨床上對女性STEMI患者的診斷和治療相對男性不夠重視。國外研究也有類似發(fā)現[9]。有研究指出性別相關的結局會隨著年齡降低而消失,另外一些研究結果則相反,認為50歲以下年輕女性在發(fā)生急性心肌梗死后早期死亡風險高出同齡組男性兩倍,但在70歲以上高齡患者中不存在這種情況[10-12]。本研究發(fā)現死亡率的男女差異在高齡和低齡組均存在,但高齡組相對差別較小。

第二,女性患STEMI的比例遠低于男性,然而發(fā)生死亡事件的概率卻大于男性,這一結果與國內大型急性心肌梗死回顧性研究(China PEACE)相似[13]。分析造成這種結果的原因有可能與女性發(fā)病年齡大,合并癥更重,在入院后接受指南推薦藥物比例低于男性,以及入院后接受指南推薦診療的比例遠低于男性有關。也有研究指出,在調整了混雜因子后,死亡率在女性和男性患者中變得相似[14]。本研究經過多變量調整可能的影響因素后,男女差異雖有明顯減小但仍然顯著。這一結論與國外一些研究的結論一致[15-18]。然而,由于社會經濟等因素造成的對女性患者的不能及時有效診療可能來自醫(yī)、患、家庭等多方面的因素,其中的差異可能遠遠超過本文所能測量到的男女兩性差別。這也許是為何多因素調整后男女住院死亡率仍有顯著差別的原因。但也可能有其他我們目前仍未考慮到的原因。

眾多Meta分析已證實阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑在效力上并不存在性別差異[19-22],STEMI患者中行溶栓治療的效力在男女中等同[23]。在本研究所涉及的醫(yī)院均為資源受限且治療水平不足的二級醫(yī)院,大部分不具備直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的條件,但對于發(fā)病3 h以內的患者,溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似,如能提高及時溶栓率,對二級醫(yī)院來說可能是最有效地進一步提高女性心肌梗死患者存活率的方法。

本研究存在的不足。研究數據均來自中國無急診PCI且轉院困難的二級醫(yī)院,結論在推廣到全國三級醫(yī)院或經濟發(fā)達地區(qū)時需慎重。本研究未能比較和分析藥物品種和劑量對結果的影響。本研究數據僅反映STEMI患者住院期間的情況,性別對于患者出院后狀況及遠期預后的影響無法進行推論,需要更多研究提供相關證據,以便為ACS患者從發(fā)病到住院,再到出院后的預防和康復提供更好診療線索。最后,ACS患者在治療方面是否需要因性別而異,臨床指南是否需要做差異化規(guī)定,同樣需要未來更多的研究來證實。

結論: 我國資源不足二級醫(yī)院STEMI患者住院死亡率存在顯著的性別差異,女性患者住院死亡率大于男性。和男性相比,女性STEMI患者發(fā)病平均年齡較大,合并心血管風險因素更多,入院后及時接受心電圖檢查、藥物治療以及溶栓治療不足。多因素模型調整后,死亡率的性別差異仍然存在,進一步的原因仍有待研究。

致謝

CPACS-3科學指導委員會成員(按姓氏首字母排序):Kalipso Chalkidou(英國衛(wèi)生質量標準署)、高潤霖*(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院)、胡大一(北京大學人民醫(yī)院)、霍勇(北京大學第一醫(yī)院)、焦雅輝(國家衛(wèi)生與計劃生育委員會)、孔靈芝(中華預防醫(yī)學會)、Anushka Patel (喬治全球健康研究院)、Eric Peterson(杜克臨床研究所)、Fiona Turnbull(喬治全球健康研究院)、Mark Woodward(喬治全球健康研究院)、武陽豐*(北京大學醫(yī)學部)。

*項目共同負責人

CPACS-3研究醫(yī)院及主要負責人(按完成的病例數排序):寬甸縣中心醫(yī)院(朱成華)、凌源市中心醫(yī)院(孫麗娟)、滑縣人民醫(yī)院(呂紹江)、鄲城縣人民醫(yī)院(陳明)、靜寧縣人民醫(yī)院(張宏斌)、平輿縣人民醫(yī)院(甘泉水)、易縣醫(yī)院(趙雙安)、東阿縣人民醫(yī)院(孟祥寶)、冀州市醫(yī)院(王世平)、高平市人民醫(yī)院(李軍)、潁上縣醫(yī)院(郭亞潁)、韓城市醫(yī)院(劉江如)、翼城縣人民醫(yī)院(宋長明)、蓬萊市人民醫(yī)院(秦煥玉)、東?？h人民醫(yī)院(楊春水)、莊河市中心醫(yī)院(溫準)、松滋市人民醫(yī)院(邱緒文)、臨泉縣醫(yī)院(張紅)、新泰市人民醫(yī)院(陳傳民)、襄汾縣人民醫(yī)院(秦俊明)、原平市第一人民醫(yī)院(張雨田)、高陽縣醫(yī)院(吳克彪)、丹江口市第一醫(yī)院(陳明)、侯馬市人民醫(yī)院(趙俊強)、汝陽縣人民醫(yī)院(李孟飛)、青龍縣醫(yī)院(段文民)、神木縣醫(yī)院(李振明)、長白山保護開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院(孫鳳軍)、伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院(孟廣斌)、東豐縣醫(yī)院(崔文)、深澤縣醫(yī)院(曹彩生)、長垣宏力醫(yī)院(滕清曉)、臨朐縣人民醫(yī)院(董永政)、舒城縣人民醫(yī)院(李圣)、臨江市醫(yī)院(王中山)、濉溪縣醫(yī)院(張磊)、臨洮縣人民醫(yī)院(劉建生)、琿春市醫(yī)院(林成杰)、戶縣市醫(yī)院(楊兆軍)、輝南縣人民醫(yī)院(孫立)、鐘祥市人民醫(yī)院(薛晟)、沁源縣人民醫(yī)院(楊慶峰)、呼倫貝爾市阿榮旗人民醫(yī)院(隋成君)、垣曲縣人民醫(yī)院(狄俊雷)、冕寧縣人民醫(yī)院(楊建)、長治鋼鐵集團總院(王懷平)、富平縣醫(yī)院(郭游行)、清原滿族自治縣人民醫(yī)院(翟成元)、通遼市扎魯特旗人民醫(yī)院(毛廣澤)、平陰縣人民醫(yī)院(尹燕東)、五華縣人民醫(yī)院(張任權)、通榆縣第一醫(yī)院(鄧慶)、沂南縣人民醫(yī)院(蔡建春)、勉縣人民醫(yī)院(張哲)、臺山市人民醫(yī)院(譚英強)、圍場縣醫(yī)院(胡藝豐)、靈石縣人民醫(yī)院(張士文)、成武縣人民醫(yī)院(張世斌)、桓臺縣人民醫(yī)院(鞏同玉)、贊皇縣醫(yī)院(王國軍)、利辛縣人民醫(yī)院(閆子堂)、大竹縣人民醫(yī)院(孫愛斌)、乾安縣醫(yī)院(孫兵)、谷城縣人民醫(yī)院(何永斌)、武陟縣人民醫(yī)院(高雙銀、張立綱)、赤峰市巴林左旗醫(yī)院(陳海)、渾源縣人民醫(yī)院(孟漢水)、連州市人民醫(yī)院(王少軍)、瓦房店市中心醫(yī)院(洛長偉)、北鎮(zhèn)市人民醫(yī)院(邱剛)、應城市人民醫(yī)院(宋長明)、吳川市人民醫(yī)院(王琪)、敘永縣人民醫(yī)院(李正業(yè))、高郵市人民醫(yī)院(沈哲)、子長縣醫(yī)院(吳偉)、鳳翔縣醫(yī)院(羅彬)、平鄉(xiāng)縣醫(yī)院(史鳳超)、通遼市霍林郭勒市醫(yī)院(劉秀珍)、西峽縣人民醫(yī)院(張豐樓)、無為縣人民醫(yī)院(汪開保)、普安縣人民醫(yī)院(劉江)、商城縣人民醫(yī)院(胡方成)、渦陽縣人民醫(yī)院(劉曉)、東臺市人民醫(yī)院(吳曉宏)、蒼溪縣人民醫(yī)院(楊鑫)、德江縣人民醫(yī)院(蘇俊)、莊浪縣人民醫(yī)院(周明宏)、霍山縣醫(yī)院(朱運武)、西鄉(xiāng)縣醫(yī)院(周凡)、曲周縣醫(yī)院(朱士奎)、婁煩縣人民醫(yī)院(李建剛)、唐縣醫(yī)院(劉凱龍、邸龍輝)、宜都市一醫(yī)院(楊金勇)、余慶縣人民醫(yī)院(張從志)、威寧縣人民醫(yī)院(陳泰康)、建始縣人民醫(yī)院(錢大智)、古縣人民醫(yī)院(楊晉宏)、皋蘭縣人民醫(yī)院(李浩軍)、蒲縣人民醫(yī)院(陳姚濟)。

資金支持和利益沖突:

CPACS-3項目研究經費由賽諾菲(中國)以無限制條件研究資金形式提供。資助方不參與該研究的設計、數據收集、數據分析、數據解讀或撰寫報告。項目負責人擁有獲取數據的所有權限以及文章投稿的最終決定權。

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Gender Disparity and Influencing Factors for In-hospital Mortality in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction at Secondary Hospitals in China

MA Ning-bo, WU Yang-feng, LI Shen-shen, LI Min, WU Tao, DU Xin, SUN Yi-hong, XIE Gao-qiang, KONG Ling-zhi, GAO Wei, HUO Yong, HU Da-yi, GAO Run-lin.
School of Public Health, Peking University, Beijing (100191), China

Objective: To understand the gender disparity and influencing factors for in-hospital mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) at secondary hospitals in China。Methods: A total of 5525 in-hospital STEMI patients from 99 secondary hospitals of 15 provinces or autonomous regions between 2011-09 to 2014-06 were recruited including 1649 female and 3876 male。 The in-hospital mortalities were compared between 2 genders and the relevant influencing factors were studied by multiple Logistic regression analysis。Results: There were about 29.8% female and 70.2% male STEMI patients were studied。 The in-hospital mortalities in female and male were 13.2% and 5.9%, P<0.01; gender disparity was obviously existing regardless of age, history of MI, hypertension and diabetes mellitus。 The mortality in female was higher than male even without diseases history and cardiovascular risk factors。 Compared with male gender, female patients were usually having elder age and likely complicated with cardiovascular risk factors; they were with lower incidence to receive ECG, drug therapy and thrombolysis within 10minutes of admission. With adjusted confounding factors, multiple regression analysis presented that female STEMI patients had the higher mortality than male (OR:1.7, 95% CI:1.4-2.0)。Conclusion: The in-hospital mortality for STEMI patients was higher in female than male at secondary hospitals in China。 Female patients were usually having elder age, complicated with more cardiovascular risk factors, while with less chances to receive ECG, drug therapy and thrombolysis within 10 minutes of admission.

Myocardial infarction; In-hospital mortality; Gender distribution

2016-07-20)

(編輯:梅平)

100191 北京市,北京大學公共衛(wèi)生學院(馬寧波、武陽豐、李敏);北京大學醫(yī)學部喬治健康研究所(武陽豐、李珅珅、武弢);首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院(杜昕);北京大學人民醫(yī)院(孫藝紅、胡大一);北京大學醫(yī)學部臨床研究所(武陽豐、謝高強);中華預防醫(yī)學會(孔靈芝);北京大學第三醫(yī)院(高煒);北京大學第一醫(yī)院(霍勇);中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院國家心血管病中心 阜外醫(yī)院(高潤霖)

馬寧波 碩士研究生 主要從事心血管流行病學研究 Email: n.i。n@163.com 通訊作者:武陽豐 Email: wuyf@bjmu。edu.cn

R541.4

A

1000-3614(2016)10-0957-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.003