左胸小切口與胸骨正中切口非體外冠狀動脈旁路移植術(shù)中左乳內(nèi)動脈橋血流對比分析

韓增強,陳彧,凌云鵬,陳生龍,劉剛,楊威,范桄溥,孫文強

冠心病研究

左胸小切口與胸骨正中切口非體外冠狀動脈旁路移植術(shù)中左乳內(nèi)動脈橋血流對比分析

韓增強,陳彧,凌云鵬,陳生龍,劉剛,楊威,范桄溥,孫文強

目的:通過超聲瞬間血流儀在術(shù)中評估左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)和胸骨正中切口非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)患者左乳內(nèi)動脈(LIMA)橋的血流情況。

方法:2013-01至2015-07期間300例患者接受OPCAB,LIMA全部與左前降支(LAD)吻合。70例患者采用MIDCAB,為MIDCAB組,同期有230例患者采用傳統(tǒng)正中開胸OPCAB,為傳統(tǒng)OPCAB組。術(shù)中應(yīng)用即時血流測量技術(shù)對旁路血管進行血流測量。對比分析兩組術(shù)前、術(shù)后的各項指標(biāo)及LIMA橋血管的平均流量、搏動指數(shù)、舒張期充盈百分比和血流波形。

結(jié)果:傳統(tǒng)OPCAB組和MIDCAB組的手術(shù)輸血量分別為(3.00±5.42)U和(1.06±2.17)U;術(shù)后心肌肌鈣蛋白I (cTnI)峰值分別是(2.84±9.93)ng/ml和(0.69±1.74)ng/ml;呼吸機使用時間分別是(27.90±66.90)h和(14.20±20.80) h;重癥監(jiān)護病房停留時間分別是(64.10±89.60)h和(35.20±39.20)h,兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的LIMA至LAD的橋血管平均流量([29.45±18.19)ml/min vs( 29.04±15.85)ml/min]、搏動指數(shù)(2.68±1.19 vs 2.44±0.84)、舒張期充盈百分比[(71.47±11.12)% vs(70.25±11.30)%]的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

結(jié)論:進行LIMA至LAD搭橋,采用MIDCAB可取得與傳統(tǒng)OPCABG同樣的效果,術(shù)后早期吻合口質(zhì)量可靠。

冠狀動脈旁路移植術(shù),非體外循環(huán);乳內(nèi)動脈;瞬時血流測定技術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:981.)

近年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用,小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)受到關(guān)注。最經(jīng)典的術(shù)式是從左胸小切口游離左乳內(nèi)動脈(LIMA),然后吻合到左前降支(LAD)。它是由Benetti等[1]于1995年首次成功開展。小切口直視下獲取LIMA并完成吻合比較困難,對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高,因此,吻合口質(zhì)量很關(guān)鍵。本研究即通過即時血流測量技術(shù)對LIMA橋血管進行血流測量,比較 MIDCAB和正中切口非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)的LIMA橋血管的血流情況,了解MIDCAB手術(shù)血管橋吻合口的質(zhì)量。

1 資料與方法

臨床資料:收集2013-01至2015-07期間于我院心外科行單純OPCAB的300例冠心病患者的圍術(shù)期資料,其中男性225例,女性75例,平均年齡(63.30±8.73)歲。合并心肌梗死者91例,合并左主干病變者57例,術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)為(63.05±10.36)%。依據(jù)手術(shù)方式不同分為MIDCAB組(n=70)和傳統(tǒng)OPCAB組(n=230)。MIDCAB組患者依據(jù)乳內(nèi)動脈獲取方式不同,分為直視亞組(n=61)和機器人輔助亞組(n=9)。MIDCAB組多支病變患者根據(jù)病情進行分站式雜交手術(shù),搭橋術(shù)前或術(shù)后采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 處理LAD以外的病變血管。

研究方法:MIDCAB組患者均采用雙腔氣管插管,左前胸第四或五肋間切口約5～6 cm,進胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)(FEHLING),直視下獲取LIMA(或通過達芬奇機器人輔助),完成LIMA和LAD的吻合。傳統(tǒng)OPCAB組患者采用單腔氣管插管,正中切口入路,選擇LIMA、右乳內(nèi)動脈、橈動脈及大隱靜脈作為移植血管,體外或非體外循環(huán)下行LIMA與LAD吻合,應(yīng)用大隱靜脈、右乳內(nèi)動脈或橈動脈完成其它橋的吻合。所有手術(shù)均由同一手術(shù)組和麻醉師完成。部血管吻合結(jié)束后,循環(huán)穩(wěn)定后,在肝素中和前,根據(jù)血管直徑選擇不同規(guī)格的超聲探頭(2～4 mm),利用Medi-Stim Butterfly Flowmetre血流測定儀對橋血管進行血流測定。對乳內(nèi)動脈測量時,為防止組織夾在移植血管與探頭之間,必須游離一小段乳內(nèi)動脈。記錄橋血管平均流量(MF)、搏動指數(shù)(PI)、舒張期充盈百分比(DF)和血流波形等指標(biāo),并記錄測量當(dāng)時患者的心率和平均動脈壓。對于測量結(jié)果不滿意者,反復(fù)檢查吻合口及橋血管無誤后重新測量。

統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS16統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,單因素分析用t檢驗;計數(shù)資料用百分比(率)表示,單因素分析用χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期資料比較(表1)

術(shù)前情況:MIDCAB組較傳統(tǒng)OPCAB組患者年齡小(P<0.05),其他術(shù)前情況無差異。術(shù)中情況:傳統(tǒng)OPCAB組冠狀動脈遠端吻合口數(shù)為(3.16±0.82)個;MIDCAB組手術(shù)輸血量明顯低于傳統(tǒng)OPCAB組(P<0.05);術(shù)后情況:MIDCAB組術(shù)后心肌肌鈣蛋白I (cTnI)峰值、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間明顯低于傳統(tǒng)OPCAB組(P<0.05)。傳統(tǒng)OPCABG組術(shù)后新發(fā)急性腎損傷需要透析者3例(1.30%),30 d內(nèi)死亡4例(1.74%)。余者術(shù)后無明顯心絞痛癥狀,無手術(shù)后心肌梗死發(fā)生,無胸骨不愈合等并發(fā)癥,均治愈出院。

2.2兩組左乳內(nèi)動脈至前降支橋血流參數(shù)的比較

兩組LIMA-LAD橋血管的平均流量(ml/min, 29.45±18.19 vs 29.04±15.85)、搏動指數(shù)(2.68±1.19 vs 2.44±0.84)、舒張期充盈百分比(%,71.47±11.12 vs 70.25±11.30)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。若橋血管遠端血管情況尚好,對搏動指數(shù)>5同時存在平均流量<15 ml/ min 應(yīng)考慮是否有吻合口狹窄或扭曲,傳統(tǒng)OPCAB組有2例,MIDCAB組有1例患者出現(xiàn)以上情況,考慮為吻合口不滿意,完全拆除重新吻合后恢復(fù)正常。兩組測量結(jié)果中平均流量<15 ml/min[44例(18.1%) vs 8例(11.4%)]和搏動指數(shù)>5 [12例(4.9%)vs 1例(1.4%)]的患者例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MIDCAB組中的直視亞組和機器人輔助亞組的平均流量、搏動指數(shù)、舒張期充盈百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者圍術(shù)期資料比較

表1 兩組患者圍術(shù)期資料比較

注:OPCAB:非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù);MIDCAB:小切口冠狀動脈旁路移植術(shù);IABP:主動脈球囊反博

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表2 小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)組患者左乳內(nèi)動脈至前降支橋血流測量結(jié)果

表2 小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)組患者左乳內(nèi)動脈至前降支橋血流測量結(jié)果

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3 討論

近年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)觀念和方法的廣泛應(yīng)用, MIDCAB逐步應(yīng)用于臨床。MIDCAB主要適用于左前降支、對角支的單支病變,包括CABG術(shù)后靜脈橋失敗或冠狀動脈球囊擴張(PTCA)術(shù)后再狹窄,也可以和PTCA同時應(yīng)用于高風(fēng)險的三支病變的患者,即雜交技術(shù)[2]。但是由于手術(shù)術(shù)野暴露差,獲取LIMA是主要難點,對外科技術(shù)要求高。隨著新型乳內(nèi)牽開系統(tǒng)和達芬奇機器人的應(yīng)用,可通過較小的肋間切口滿意獲取乳內(nèi)動脈,輔以左前胸第四或五肋間小切口完成LIMA-LAD吻合。

冠狀動脈橋血管早期阻塞可造成CABG后心肌梗死,導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定,甚至死亡等危險,而且也會影響到遠期效果[3]。因此,通過術(shù)中測定橋血管的平均流量、搏動指數(shù)、舒張期充盈百分比以及橋血管可視流量波形圖等指標(biāo),可有效地判斷和吻合口質(zhì)量,糾正術(shù)中存在的明顯外科技術(shù)問題[4]。MIDCAB手術(shù)的術(shù)野小,操作空間狹小,對外科技術(shù)要求高,也是影響吻合口質(zhì)量優(yōu)劣的重要環(huán)節(jié)。因此,MIDCAB能否達到常規(guī)正中開胸的手術(shù)效果更引人關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)MIDCAB組與傳統(tǒng)OPCAB組相比,手術(shù)輸血量少,術(shù)后cTnI峰值低,呼吸機使用時間、ICU停留時間短,充分體現(xiàn)了MIDCAB的創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[5]。MIDCAB結(jié)合了非體外循環(huán)和小切口兩項微創(chuàng)理念,首先非體外循環(huán)可以降低血液丟失,減少輸血;減少心肌酶的漏出和炎性反應(yīng),以及減少對相應(yīng)腎、肺、大腦等臟器的損害。其次,肋間小切口避免了胸骨愈合的并發(fā)癥。胸骨正中切口愈合不良可導(dǎo)致縱隔炎,尤其在患有慢性阻塞性肺病、肥胖、糖尿病以及高齡等高危人群,死亡率高達40%[6]。

我們應(yīng)用即時血流測量技術(shù)對MIDCAB組與傳統(tǒng)OPCAB組患者進行對比分析后發(fā)現(xiàn),兩組患者的LIMA-LAD橋血管平均流量、搏動指數(shù)、舒張期充盈百分比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組測量結(jié)果中平均流量<15 ml/min和搏動指數(shù)>5的例數(shù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩組LIMA橋的術(shù)后早期通暢性無差異。依據(jù)乳內(nèi)動脈獲取方式不同,直視和機器人輔助患者的三項血流指標(biāo)均無明顯差異,提示達芬奇機器人獲取乳內(nèi)動脈效果滿意。不考慮經(jīng)濟因素前提下,機器人輔助的MIDCAB視野更清楚,骨骼化乳內(nèi)動脈可爭取更大橋血管長度,并且可使手術(shù)切口縮小至4 cm左右。

本研究所采用的血流測定儀測定橋的流量由于受術(shù)中心率、血壓、橋血管粗細、遠端血管的條件等影響,不同個體、不同血管橋的流量會有明顯的差異。因此該技術(shù)存在一定局限性,只有隨著這項技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用,我們才能真正掌握這項技術(shù)。

MIDCAB的早期效果確切,創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快,大大降低手術(shù)風(fēng)險。但是術(shù)中即時血流測量技術(shù)尚不能說明遠期通暢率與流量的關(guān)系,需要我們做進一步的隨訪以及深入的研究。

[1] Benetti FJ, Ballester C, Sani G, et a1.Video assisted coronary bypass surgery。 J Card Surg, 1995, 10: 620-625.

[2] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al。 Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization. Lancet, 1996, 347: 757-758.

[3] Takami Y, Ina h. Relation of intraoperative flow measurement with postoperative quantitative angiographic assessment of coronary artery bypass grafting。 Ann Thorac Surg, 2001, 72: 1270-1274.

[4] Leong DK, Ashok V, Ishkantha A, et a1. Transit-time flow measurement is essential in coronary artery bypass grafting。 Ann Thorac Surg, 2005, 79: 854-857.

[5] 凌云鵬, 鮑黎明, 楊威, 等。左胸小切口非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)。中華胸心血管外科雜志, 2014, 30: 45-46.

[6] 萬峰, 陳彧, 王懷軍, 等。四種不同類型的微創(chuàng)小切口冠狀動脈搭橋術(shù)。北京醫(yī)學(xué), 2003, 25: 42-44.

Comparative Study of Internal Mammary Artery Flow Between Left Minimal Incision and Median Sternotomy in Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

HAN Zeng-qiang, CHEN Yu, LING Yun-Peng, CHEN Sheng-long, LIU Gang, YANG Wei, FAN Guang-bo, SUN Wen-qiang。 Department of Cardiac Surgery, Peking University People's Hospital, Beijing (100044), China

Objective: To compare the blood flow of left internal mammary artery (LIMA) graft vessel between minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) and traditional median sternotomyin off-pump coronary artery bypass (Traditional OPCAB) by transit-time flow meter (TTFM)。Methods: We retrospectively studied 300 patients who received OPCAB in our hospital from 2013-01 to 2015-07, all patients had LIMA to left anterior descending coronary artery (LAD) anastomosis。 The patients were divided into 2 groups: MIDCAB group, n=70 and Traditional OPCAB group, n=230. Intra-operative blood flow in graft vessel was measured by transit-time flow meter。 Pre- and post-operative indexes and the mean flow (MF), pulsatile index (PI), diastolic fraction (DF) of LIMA graft were compared between 2 groups。Results: The following indexes in Traditional OPCAB group and MIDCAB group were as below: intra-operative transfusion was (3.00±5.42) U vs (1.06±2.17) U, post-operative peak value of cTnI was (2.84±9.93) ng/ml vs (0.69±1.74) ng/ml, mechanical ventilation time was (27.9±66.9) h vs (14.2±20.8) h and ICU stay time was (64.1±89.6) h vs (35.2±39.2) h, all P<0.05; while for the graft from LIMA to LAD, MF was (29.45±18.19) ml/min vs (29.04±15.85) ml/min, PI was (2.68±1.19) vs (2.44±0.84) and DF was (71.47±11.12) % vs (70.25±11.30) %, all P>0.05.Conclusion: With LIMA to LAD graft, MIDCAB may achieve the same effect as traditional OPCAB, the early post-operative anastomosis has been reliable。

Coronary artery bypass grafting, off-pump; Internal mammary artery; Transit-time flow meter

2015-12-08)

(編輯:許菁)

100044 北京市,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 心臟外科

韓增強 主治醫(yī)師 博士 主要從事心臟外科學(xué)研究 Email:gary6923@sina.com 通訊作者:陳彧 Email:chenyu@pkuph.edu.cn

R54

A

1000-3614(2016)10-0981-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.008