膝骨性關(guān)節(jié)炎的證候分析及辨證用藥研究進(jìn)展

余昕侯燕姜紅江

【摘要】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見關(guān)節(jié)退行性疾病，與年齡、體質(zhì)等因素相關(guān)。隨著我國(guó)人口老齡化程度的加快，本病的發(fā)生率也在逐年上升。本病以膝關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)不利、腫脹、僵硬、無力，后期可伴有骨擦音及關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響中老年患者的工作及生活質(zhì)量。其屬于中醫(yī)“膝痹”范疇，證在總體上屬于“本虛標(biāo)實(shí)”，但在具體辨證分型上卻沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，基于“同病異治”原則，在治療的辨證用藥療上也尚未達(dá)成共識(shí)，這就給廣大醫(yī)務(wù)工作者的臨床診療及醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來很大的困難?，F(xiàn)就近年對(duì)本病的癥候分型及辨證用藥做如下綜述。

【關(guān)鍵詞】膝骨性關(guān)節(jié)炎；證型；辨證用藥；研究進(jìn)展；展望

【中圖分類號(hào)】R684.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）21-0043-03

Abstract：

Keywords：

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA） ，指發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的一種慢性退行性改變，以膝關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性退變、剝脫、消失及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨組織硬化為特征[1]。本病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，損傷、腎元虧虛、肝血不足、外感風(fēng)寒濕邪是可能導(dǎo)致KOA的主要原因。已往的病因?qū)W研究表明，年齡、性別、種族、肥胖程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、職業(yè)工種、免疫學(xué)因素、遺傳學(xué)、代謝、創(chuàng)傷等與本病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)致炎細(xì)胞因子干擾OA的關(guān)節(jié)組織新陳代謝并加強(qiáng)關(guān)節(jié)組織分解代謝[3]。目前認(rèn)為白細(xì)胞介素-1（IL-1β），腫瘤壞死因子（TNF）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）是KOA病理生理中是主要的致炎細(xì)胞因子[4]。KOA的主要病理變化為軟骨細(xì)胞的凋亡致變性破壞，軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成、滑膜細(xì)胞不同程度肥大及增生，淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞的附壁性浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)周圍韌帶及交叉韌帶松弛或攣縮，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠）形成，半月板退變，關(guān)節(jié)軟骨的股四頭肌萎縮無力，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)翻畸形，腫痛，甚至無法行走[5-6]。

1中醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病名并無明確記載，但眾多醫(yī)學(xué)典籍中有對(duì)本病病因病機(jī)及治療的諸多記載。《素問·脈要精微論》記載“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯！筋將憊矣”。《證治準(zhǔn)繩》：“有風(fēng)、有寒、有閃挫、有瘀血、有痰積、皆實(shí)也，腎虛。其本也”，表明本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。《中醫(yī)骨病學(xué)》[7]指出本病本在肝腎虧虛，標(biāo)為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等病理因素，本虛標(biāo)實(shí)，合而為病。即人體中年以后，肝腎虧虛，機(jī)體機(jī)能逐漸減退，加之長(zhǎng)期勞作，膝關(guān)節(jié)軟骨磨損，肝主筋、腎主骨，逐漸導(dǎo)致筋骨失去濡養(yǎng)，形成膝關(guān)節(jié)的退行性改變。在發(fā)生發(fā)展方面，可分為“因虛致病”和“因病致虛”。前者是因?yàn)榛颊咚伢w羸弱，或年老后肝腎虧虛，無以濡養(yǎng)筋骨，致筋骨失養(yǎng)致病；后者是因?yàn)榛颊吒杏鲲L(fēng)寒濕熱等外邪，或猝遇跌撲損傷，致局部氣血瘀滯，不通則痛，久之氣血阻塞，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，致使肝腎虧虛，繼而虛實(shí)夾雜為病。

2膝骨性關(guān)節(jié)炎的證候分析及辨證用藥

證候是對(duì)包括癥狀、體征、舌象脈象在內(nèi)的所有因素，四診合參綜合分析所得的結(jié)論，是中醫(yī)學(xué)的基本單位，反映疾病某一階段的病理特點(diǎn)，決定著該階段的治則治法，是傳統(tǒng)中醫(yī)一般的診療模式[8]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)極為復(fù)雜，所以在診療過程中，對(duì)本病的辨證分型則更為重要。

現(xiàn)代名老中醫(yī)婁多峰根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)指出痹病的病因病機(jī)為虛、邪、瘀三端[9]，將痹病分為正虛候、邪實(shí)候、瘀血（包括痰濁）候，膝痹可沿用這一分型。張日松等[10]把本病分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛，分別予以理氣化瘀湯、獨(dú)活寄生湯、六味地黃湯配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。呂長(zhǎng)青[11]通過中醫(yī)四診，據(jù)其舌、脈、諸癥，認(rèn)為本病共分五型：風(fēng)邪偏成盛型、寒邪偏盛型、濕邪偏盛型、熱邪偏盛型和氣血虧虛型。分別予以防風(fēng)湯加減、烏頭湯加減、薏苡仁湯加減、白虎加桂枝湯合宣痹湯加減、八珍湯加減。趙成勇[12]根據(jù)238例KOA患者的臨床表現(xiàn)，分型為肝腎虧虛型、風(fēng)寒濕痹型、痰瘀化熱型，分別予以自擬補(bǔ)腎壯骨方、獨(dú)活寄生湯、仙方活命飲，療效顯著。宋智吉[13]通過將本病分為肝腎虧虛、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型，分別給予六味地黃丸、獨(dú)活寄生湯，身痛逐瘀湯結(jié)合中藥外敷（紅花、杜仲、伸筋草各20g，草烏、川烏、木瓜各20g、烏蛇25g，沒藥、牛膝、乳香各15g，肉桂、附子、土蟲20g）及西醫(yī)治療手段，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)延緩本病進(jìn)程、緩解癥狀有顯著的作用。鄒勝祥等[14]根據(jù)1995年實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨痹的證候分類，對(duì)腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型分別予以六味地黃丸合獨(dú)活寄生湯、烏頭湯合當(dāng)歸四逆湯、身痛逐瘀湯，再配合以溫針灸，針?biāo)幉⒂?、?nèi)外調(diào)理。戴七一等[15]將此病分為寒濕阻絡(luò)型、濕熱阻絡(luò)型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎兩虛型、混合型，并指出混合型KOA患者的疼痛程度高于其他四組。郭躍等[16]通過同時(shí)參照局部和全身的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本病常見證型為血瘀氣滯型、脾腎陽虛型、肝腎虧虛型，以脾腎陽虛證多見。陳利軍[17]等辨證分型為風(fēng)寒濕痹證、肝腎不足證、陽虛寒痹證，認(rèn)為KOA患者膝關(guān)節(jié)X線片可作為辨證分型的參考標(biāo)志。程永遠(yuǎn)、賀毅林、王正、王峰、覃劍等[18-21]從“痰、瘀”二證分析本病，認(rèn)為痰、瘀等標(biāo)實(shí)是造成本病疼痛的主要原因，予以歸芎化瘀湯、加味二妙散等。劉志豪等[22]將本病辨證為腎虛血瘀、肝腎陰虛、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、風(fēng)寒濕痹、脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)證，其中腎虛血瘀為最常見。《骨性關(guān)節(jié)炎》根據(jù)同病異治、異病同治的原則，采用如下分型：瘀血阻滯型（初期）、肝腎虧虛型（中期）、氣陰兩虛型（后期），對(duì)證分別予以身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯、十全大補(bǔ)湯。風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血閉阻證、肝腎虧虛證，并認(rèn)為不同年齡段的中醫(yī)證候分布有顯著性差異[23]。

3小結(jié)

目前膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分型仍存在較大爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這是由于各醫(yī)生的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能水平、對(duì)疾病分析的側(cè)重點(diǎn)差異（有的側(cè)重于分型，有的側(cè)重于分期，有的人側(cè)重于對(duì)癥治療）等原因造成的。雖然對(duì)KOA的辨證分型千差萬別，但歸納起來無非三種：實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證。實(shí)證包括 血瘀氣滯，痰濁阻滯，風(fēng)寒濕痹，風(fēng)、寒、濕、熱邪偏勝，痰瘀化熱等。虛證主要以肝脾腎三臟為主，主要包括肝腎虧虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、腎虛髓虧。虛實(shí)夾雜包括陽虛寒凝、混合型、氣虛血瘀、腎虛瘀阻等。

本著“同病異治”的原則，針對(duì)不同證型予以不同治法、方藥。大體可分為中藥內(nèi)服、外用：實(shí)證者治以活血化瘀、消腫止痛、祛風(fēng)散寒、理氣止痛，內(nèi)服用消瘀通膝湯[24]、通痹散[25]、桃紅四物湯[26]、四妙勇安湯[27]、外用以復(fù)方南星止痛膏[28]、麝香祛痛氣霧劑[29]等。虛證者治以補(bǔ)肝益腎、益氣活血。內(nèi)服以獨(dú)活寄生湯[30]、補(bǔ)腎壯筋湯[31]、益氣補(bǔ)腎活血湯[32]等。虛實(shí)夾雜者治以補(bǔ)虛驅(qū)邪并舉，方用濕熱瘀毒證[33]、藤黃健骨片、[34]腎骨膠囊、[35]健膝湯等，外敷以傷痛散[36]、以消瘀通膝湯熏蒸[37]等。

由于對(duì)本病證候分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以對(duì)本病的治療也缺乏共識(shí)。尤其是在中藥外用方面，無論是外洗、敷貼、熏蒸等治療上，都未完全做到對(duì)本病的辨證施治。如王峰[38]運(yùn)用中藥熏洗：紅花、白芷、茴香、透骨草各10g，海桐皮、牛膝、五加皮各15g，石菖蒲、牡丹皮各20g和消瘀散外敷，對(duì)比單純口服芬必得組，認(rèn)為中藥外治法是非手術(shù)治療本病的一種可行方法，但并未對(duì)本方的證型加以研究。

除了傳統(tǒng)的中藥內(nèi)服、外用方法外，近年來也有相關(guān)使用中藥離子導(dǎo)入及其結(jié)合直流電或低、中、高頻電脈沖療法治療KOA的報(bào)道[39-40]。此種療法避免了中藥內(nèi)服的肝臟過效應(yīng)，增加了藥物到達(dá)病灶的有效劑量，降低了藥物對(duì)人體臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高了方藥臨床使用的安全性。另外還有中藥透皮吸收[41-42]、巴布膏[43-44]等新劑型藥物在臨床及動(dòng)物試驗(yàn)方面的研究報(bào)道，均獲得許多成果。但目前此類新劑型的臨床應(yīng)用及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)仍然相對(duì)較少，且其作用機(jī)制、藥理反應(yīng)、制藥流程、操作規(guī)范等尚不成熟和規(guī)范，成本較高等，都是有待解決的問題。筆者認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)本病的治療前景廣闊，應(yīng)加以繼承和創(chuàng)新，在辨證分型的基礎(chǔ)上，應(yīng)用傳統(tǒng)中藥、方劑，借助現(xiàn)代科學(xué)方法，改進(jìn)劑型，使之更有效的作用于病灶，為本病的治療提供更新、更有效的方法。

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（編輯：穆麗華）