陳金飛++沈曉峰++俞鵬飛++李紅衛(wèi)

摘要：目的分析經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對101例經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者進行分析，對術前、術后及術后1月分別行視覺模擬評分（VAS評分），對術前與術后3月行腰椎ODI功能評分。結果101例均完成手術，其中出現(xiàn)1例術后椎間隙感染，經(jīng)處理后感染控制，有1例患者術后癥狀反復，經(jīng)脫水消腫對癥治療癥狀緩解?？傮w觀察，術后即時、術后1月VAS評分均較術前顯著改善 P<001，術后1月較術后即時VAS評分亦有顯著改善 P<001，術后3月ODI功能評分較術前顯著改善 P<001。結論經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥具有良好的臨床療效。

關鍵詞：經(jīng)皮椎間孔鏡技術；TESSYS技術及PEID技術；腰椎間盤突出癥；療效分析

中圖分類號：R6815+3文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）11-0036-03

腰椎間盤突出癥為臨床多發(fā)病。目前保守治療仍是治療腰椎間盤突出癥的最主要治療方法，但針對保守治療無效患者，微創(chuàng)手術已經(jīng)成為臨床研究熱點。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術（PELD）越來越得到臨床醫(yī)生的認可，近年來手術技術突飛猛進，治療效果明確。該手術方式具有創(chuàng)傷小，術中X線透視少，術者及患者術中X線照射劑量低等優(yōu)點。本科自2015年3月—2016年3月共開展經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術101例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料本組共101 例患者，其中男65 例，女36 例，男性年齡在26～69歲之間，平均年齡43歲，女性年齡在23～78歲之間，平均47歲。101例患者中，L4/5椎間盤突出患者54 例，L5/S1 椎間盤突出患者44 例，L4/5、L5/S1 間盤突出者3 例。其中左側突出64例，右側突出37例，采用側后路經(jīng)椎間孔入量椎間孔鏡下椎間盤摘除術為97例，后路椎板間入路4例。手術時間最短50分鐘，平均在（9655±3393）min，術中出血0～30 mL之間，平均（1301±911）mL。麻醉方式選擇：局麻44例，硬膜外麻醉57例。手術適應證選擇：經(jīng)CT或MRI證實的單節(jié)段軟性椎間盤突出引起的神經(jīng)根癥狀，伴有椎間盤突出的中度椎管狹窄或側隱窩狹窄。相對手術禁忌證：無根性癥狀的腰椎間盤突出，嚴重的椎管狹窄，慢性腰背痛，由椎管狹窄而非腰椎間盤突出引起的根性癥狀、感染、腫瘤、馬尾綜合癥、無痛性運動功能減退如足下垂等[1]。

12術前準備及手術方法

121術前準備術前常規(guī)作腰椎正側位和動力位X線片以及CT、MRI檢查，了解有無腰椎不穩(wěn)、椎間盤退變程度，利于確定術中穿刺靶位。術前晚清潔灌腸，術前30 min靜滴抗生素。

122手術方法椎間孔入路（TESSYS）：患者俯臥于可透視手術床上。常規(guī)C臂機正側位透視，確定節(jié)段、手術間隙及穿刺點。（突出髓核）。進針點與棘突旁開的距離L4/5為11～14 cm，L5/S1為12-16 cm。L5/S1要標記髂棘，進針點緊貼髂棘線。1%利多卡因局部浸潤麻醉，選用18號穿刺針，向目標穿刺點穿刺，經(jīng)過Kambin安全三角區(qū)指向突出髓核。插入穿刺針后，C臂機透視明確位置。推入造影劑約2 mL（亞甲藍：碘海醇=1：1），C臂機透視見造影劑觀察造影劑滲透情況，再從穿刺點切開約08 cm切口，經(jīng)導針置入擴張管，沿著擴張管置入工作套管，插入全內窺鏡，連接沖洗液，通過視頻監(jiān)視用髓核鉗取出染色的變性髓核組織。觀察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動，向目標穿刺點穿刺拔出器械，切口皮內縫合。術后常規(guī)脫水消腫對癥治療，臥床休息1 d，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進性增加活動量。

椎板間入路（PEID）：定位后取棘突旁開10 cm，沿穿刺針插入導絲，沿導絲逐級進入擴張導管，工作套管，拔出穿刺針，插入全窺內鏡，確認位于黃韌帶之外，剪開咬除部分黃韌帶，術中術者利用射頻探頭切除硬膜外脂肪及血管來辨認神經(jīng)根、硬膜囊及髓核，暴露清晰后，進行突出髓核摘除。術后處理同椎間孔入路。

13療效評定評定術前及術后即刻、術后1個月時進行視覺模擬疼痛評分（VAS），術后3月行腰椎ODI功能評分判定療效，分值越高代表功能障礙越重。統(tǒng)計學方法VAS與ODI評分采用SPSS180統(tǒng)計軟件進行配對t 檢驗分析，P<005 為有統(tǒng)計學意義，P<001為具有顯著統(tǒng)計學意義。

2結果

101例均順利完成手術，其中出現(xiàn)1例術后椎間隙感染，經(jīng)再次椎間孔鏡下沖洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。處理該椎間隙感染周期長達3月。有1例患者術后患者疼痛明顯緩解，約半月后患者突發(fā)腰痛加重，給予臥床休息，脫水消腫后癥狀大部分緩解?？傮w分析，術后即時、術后1月VAS評分均較術前顯著改善 P<001（表一），術后1月較術后即時VAS評分亦有顯著改善 P<001（表1），提示患者術后疼痛仍有一個持續(xù)的緩解。術后3月ODI功能評分較術前顯著改善 P<001（表2）。

3討論

31根據(jù)中醫(yī)理論結合現(xiàn)代醫(yī)學研究治療腰椎間盤突出癥祖國醫(yī)學一般將腰椎間盤突出癥歸在“痹癥”討論范疇，《黃帝內經(jīng)》提出“腰為腎之府，轉搖不能，腎將疲矣”。 “風寒濕三氣雜至，合而為痹”?，F(xiàn)在認為髓核突出壓迫神經(jīng)根水腫是根性痛主要原因。姜宏教授在辨證基礎上加用利水中藥，取得良好療效，本病例中，患者行椎間孔鏡治療前后，部分病人亦常規(guī)服用中藥湯劑，本研究未納入中藥治療內容，故不作深入討論。

32經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效及優(yōu)勢腰椎間盤突出是引起的腰腿痛主要原因，且發(fā)病年齡年輕化趨勢加大。嚴重影響患者生活工作學習。腰椎間盤突出癥常見于L4/5 和L5/S1節(jié)段，主要由于化學性炎性物質導致腰痛，或者髓核突出壓迫神經(jīng)根引起機械性壓迫根性疼痛。保守治療無效的患者可以考慮實施手術。傳統(tǒng)的手術治療包括后路切開椎板開窗髓核摘除，一般適用于年輕患者，相對來說手術創(chuàng)傷較大，常規(guī)采用全麻，需椎旁肌剝離，椎體附件后方結構破壞，這些操作或可能引起因失神經(jīng)支配或肌力減弱所引起的腰背痛，且圍手術期管理要求較高，住院周期較長。有臨床研究報道，內鏡手術與開放微創(chuàng)手術臨床結果比較，內鏡手術優(yōu)勢明顯[2]。

現(xiàn)今，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術成為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出引起根性癥狀保守治療無效患者的首選治療方法。該手術創(chuàng)傷小，療效可靠，一般術后第2日即可下地行走，且無需拆線，住院周期大大縮短。周躍等[3]應用椎間孔鏡YESS技術和TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥，YESS手術組優(yōu)良率875%，TESSYS手術884%本院TESSYS技術及PEID技術開展經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術101例，從患者術后與術前疼痛VAS疼痛評分及ODI功能評分來看，術后腰腿痛癥狀改善明顯。短時間內生活質量有了較大提高。在一定程度上短期恢復了患者步行能力。而術后各隨訪時間點比較來看，說明采用該術式近期療效尚穩(wěn)定。術中行髓核過程中患者腿部疼痛即有逐漸緩解，術中可查直腿抬高試驗，隨著突出髓核的摘除，神經(jīng)根壓迫亦得到了即刻解除。

33術中術后并發(fā)癥及處理一例患者術后患者疼痛明顯緩解，約半月后患者突發(fā)腰痛加重，無外傷及過度勞累等誘因。復查MRI示原突出節(jié)段（L4/5）巨大椎間盤突出，與術前MRI比較，突出物突出方向及大小形態(tài)均不一致，結合術中取出較大髓核考慮，再次腰痛原因為1由于術中髓核摘除過多導致椎間一定程度失穩(wěn)出現(xiàn)新的突出，2局部血腫壓迫神經(jīng)根所致。后經(jīng)甘露醇，地米等對癥治療，患者再次入院次日腰痛即明顯緩解，直腿抬高達70°。給予保守對癥治療后好轉出院，隨訪1月未再次出現(xiàn)腰痛。筆者認為術中髓核摘除量是非常重要的，筆者的經(jīng)驗是根據(jù)術前影像學檢查（結合既往開放手術經(jīng)驗）判斷突出物的實際大小，二是根據(jù)術中神經(jīng)根松解程度決定，后者主要觀察硬膜搏動情況。其中第二點在術中操作時更具有參考價值。

另外，筆者術后出現(xiàn)一例椎間隙感染，經(jīng)再次椎間孔鏡下沖洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。處理該椎間隙感染周期長達3月。椎間隙感染一旦發(fā)生難以控制，且無較好的治療方法，易產生較嚴重后果，應積極預防感染并發(fā)癥?，F(xiàn)常規(guī)沖洗液加入慶大霉素術中沖洗，常規(guī)使用抗生素72小時。

34麻醉方式的選擇關于椎間孔鏡手術麻醉方式選擇，剛開展此類手術時，多采用硬膜外麻醉，但手術時間較長，主要由于術者操作時需對神經(jīng)根作仔細辨認，且無法與患者做出交流，束縛術者操作進程。后逐漸采用局麻進行手術，患者滿意度高。局麻手術，患者是清醒的，當手術操作觸及到神經(jīng)根時，患者會做出反應，提醒術者，對手術安全性有了較大提高。并且筆者認為，患者術中與術者的交流，對術者起到鼓舞作用，增強術者信心。因此，椎間孔鏡手術一般局麻可以完成，術者與患者可以術中進行交流，了解患者癥狀變化，可以根據(jù)患者術中情況判斷神經(jīng)根松解及減壓效果，且可以避免誤傷，手術安全性高。術后無需麻醉復蘇。

35手術入路的選擇在入路選擇方面，常規(guī)開展的是側后入路，包括TESSY和YESS入路技術，兩者區(qū)別在于YESS是一種由內向外途徑，TESSY技術由外向內，本院側后路經(jīng)椎間孔入路采用TESSY技術。但針對一些高髂棘的L5/S1椎間盤突出，也采用后路經(jīng)椎板間隙入路，本組病例有4例采用后路經(jīng)椎板間隙入路治療高髂棘L5/S1椎間盤突出。在實際操作過程中，患者術中疼痛較劇烈。需輔助術中麻醉鎮(zhèn)痛。

36手術適應癥的選擇本組病例年齡最輕為23歲，最大為78歲。年齡目前不是選擇該手術的決定因素。只要診斷明確，影像學及臨床體征一致性高，患者根性癥狀明確，無明顯失穩(wěn)，椎間孔鏡下髓核摘除術都可以作為年齡較大患者保守治療失敗病例患者的一種治療方式。

綜上研究證實，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術是一種針對保守治療失敗的椎間盤突出癥患者可靠的治療方式，手術創(chuàng)傷小，住院周期短，患者生活質量恢復較快。但是，椎間孔鏡作為一種較新型的治療方法，要求臨床醫(yī)師經(jīng)歷較嚴格的規(guī)范操作訓練，學習曲線相對較長，對臨床醫(yī)師有較高的臨床技術及經(jīng)驗要求。此外，本研究缺陷在于隨訪周期較短，無遠期隨訪結果，有待進一步研究觀察。

參考文獻：

[1]Kai-Uwe Li，Sang-H L，Menno I 著脊柱內鏡外科學[M]，馬輝，付強 主譯上海：上?？茖W技術出版社，2014：130

[2]Hermantin FU，Peters T，Quartararo L，Kambin PA prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J].Bone Joint Surg Am 1999；81：958-65

[3]周躍，李長青，王建，等椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30（3）：225