王業(yè)華　王海波

摘要：通過對比中美醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，總結(jié)中國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育方法和內(nèi)容存在的問題，并借鑒美國當(dāng)下先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗，為建設(shè)我國特色醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展提供方向。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；PBL；中美差距；教育模式

中圖分類號：G42文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：2095-9214（2016）12-0264-02

美國的醫(yī)學(xué)教育是歐美國家先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的典型代表，擁有著成功的醫(yī)學(xué)教育模式。無論是在教學(xué)理念還是在教學(xué)內(nèi)容方面，我國醫(yī)學(xué)教育水平相對于美國仍有較大差距。本文通過對比中美醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，總結(jié)出中國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育存在的問題，并從中借鑒美國當(dāng)下教學(xué)經(jīng)驗，為我國醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展提供啟發(fā)和思考。

本篇著重介紹了PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)方法，其是美國醫(yī)學(xué)教育家Barrows教授于1969 年創(chuàng)立的一種教學(xué)模式，是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式[1]。PBL教學(xué)的原則是堅持主動的、合作的、情境的、引導(dǎo)的學(xué)習(xí)方式，其具體實施則根據(jù)學(xué)生的特點進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果[2]。這種最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育方式，因能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性、有助于發(fā)展學(xué)生解決問題及批判性、創(chuàng)造性的思維能力，如今在美國醫(yī)學(xué)院校被廣泛采用。

但在我國當(dāng)前國情下，該教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)院校實際應(yīng)用中仍面臨著不少棘手問題。現(xiàn)狀盡管不容樂觀，PBL教學(xué)法仍代表了我國未來醫(yī)學(xué)教育模式改革的新方向。

一、國內(nèi)教學(xué)模式守舊，PBL教學(xué)普及勢在必行

當(dāng)前，大眾對醫(yī)學(xué)教育水平和醫(yī)師素質(zhì)要求越來越高。培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，院校不應(yīng)停留在單向傳授書本知識階段，在教學(xué)過程中，院校還應(yīng)加強對學(xué)生在技能和素質(zhì)方面上的培養(yǎng)、強化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和自主更新知識存儲能力的培養(yǎng)。因此在醫(yī)學(xué)生教育過程中進(jìn)行學(xué)習(xí)方法的培育有著重要意義。

我國教學(xué)模式現(xiàn)狀基本維持了傳統(tǒng)填鴨式的教學(xué)模式——這種教學(xué)模式是以教師為中心，強調(diào)的是理論知識灌輸和基礎(chǔ)知識的掌握，由教師掌控著教學(xué)方式的制定、教學(xué)內(nèi)容的選擇和教學(xué)節(jié)奏的把握，忽略了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力。由此產(chǎn)生的也多是知識型人才而非創(chuàng)造型人才，嚴(yán)重影響了高等醫(yī)學(xué)教育水準(zhǔn)的提高。

與以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式相對的，是以問題為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)PBL教學(xué)模式。不同于前者以教師講課為中心的理念，PBL以倡導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，將重點放在培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力上。PBL鼓勵學(xué)生自主探究和通過合作去解決問題，讓學(xué)生通過解決問題去了解背后的醫(yī)學(xué)知識，并逐步學(xué)會自主學(xué)習(xí)和解決問題的技能。

PBL教學(xué)方法經(jīng)過多年的發(fā)展已成為美國院校主流教學(xué)方式，中國部分院校也正逐步引入這種先進(jìn)教學(xué)手段。目前，國內(nèi)大多醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中貫徹PBL教學(xué)法時采用的方式基本一致，主要分為提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證方案、歸納總結(jié)五大步驟。具體來說就是，首先成立教師指導(dǎo)和學(xué)生學(xué)習(xí)小組，小組根據(jù)臨床場景提出問題、建立假設(shè)；學(xué)生拿到問題后展開查找資料，探索問題；最后小組討論并提出新的問題，得出報告結(jié)果。

對于培養(yǎng)創(chuàng)造型的醫(yī)學(xué)人才，PBL教學(xué)模式有著傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點。PBL教學(xué)可以提高學(xué)生的創(chuàng)造力和自學(xué)能力、可以更好的培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作能力和解決問題的能力、有利于學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的整合運用以及培養(yǎng)臨床思維等。在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革浪潮下，全面普及應(yīng)用PBL的教學(xué)模式勢在必行。

但PBL教學(xué)法在引進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育的過程中，因其本身的局限性以及我國長久以來一直實行傳統(tǒng)課程教育體系的現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，面臨著許多新難題。

第一，PBL教學(xué)方法本身具有自己的局限性，如課程容量小、易忽略學(xué)習(xí)目標(biāo)、時間成本高等，這些可能會導(dǎo)致學(xué)生負(fù)擔(dān)加重、學(xué)生基礎(chǔ)知識欠缺的不良后果。

第二，由于傳統(tǒng)教育理念在國內(nèi)教育界已經(jīng)根深蒂固，在觀念深植的老教師中推行普及PBL這種新型理念無疑是一個巨大挑戰(zhàn)。與此同時，長期接受傳統(tǒng)教育的國內(nèi)學(xué)生群體面臨PBL教學(xué)法時所具有的主動性尚存在疑慮。因此，引進(jìn)PBL教學(xué)方式不能采取機械性的復(fù)制套用，我們應(yīng)考慮本土具體情況，進(jìn)行因地適宜的改進(jìn)，這將是國內(nèi)院校面臨的最大課題。

第三，PBL教學(xué)方式將教學(xué)過程與教學(xué)結(jié)果的比重重新進(jìn)行了調(diào)配——與現(xiàn)有應(yīng)試教育方式不同的是，PBL將過程與結(jié)果同等對待。因此，要推廣PBL教學(xué)方式，我們還須同時建立一套有效的評價體系。

第四，PBL教學(xué)方式對教師素質(zhì)的要求很高。教師在PBL教學(xué)過程中扮演的既是組織者，也是參與者和指導(dǎo)者的角色，這需要執(zhí)教者全面轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，對PBL教學(xué)方式達(dá)到充分理解。而國內(nèi)現(xiàn)有具備相關(guān)素質(zhì)的師資力量是明顯不足甚至可以說極度匱乏的，因此院校在PBL推廣過程中有必要培養(yǎng)一批新的教學(xué)者。

第五，PBL教學(xué)方式是建立在擁有一定規(guī)模的數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)之上的，這要求國內(nèi)院校在原有圖書館、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等硬件資源配置上進(jìn)行增添甚至重新建立。因此，教學(xué)資源的不足也將是PBL在國內(nèi)院校推行的一大阻礙。

總之，PBL教學(xué)法改革在國內(nèi)的推行不是一朝一夕可以完成的。目前這種教學(xué)法僅在國內(nèi)部分院校展開了試驗性操作，尚未廣泛普及應(yīng)用，距離美國對PBL教學(xué)法的成熟應(yīng)用現(xiàn)狀還有很長一段路要走。

二、臨床思維訓(xùn)練欠缺，課程設(shè)置有待優(yōu)化

醫(yī)學(xué)是一門高度實踐性的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的精髓，也是醫(yī)學(xué)教育改革的重點。根據(jù)最近的一項調(diào)查顯示[3]，在中國醫(yī)生教學(xué)培養(yǎng)過程中急需提高的能力中，臨床能力位列第一，投票占比74.2%。醫(yī)學(xué)生臨床能力水平的高低是評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，同時也決定了未來醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)術(shù)競爭力。在我國，由于當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育理論學(xué)習(xí)占比較大，實驗與臨床實踐時間較短，且由于多年來擴招，造成目前師資力量不足、學(xué)生較多的局面，導(dǎo)致見習(xí)課多為走馬觀花，效果差，因此中國學(xué)生臨床實踐技能和解決臨床問題的能力在國際水平競爭中仍停留在較低水平。

在提高學(xué)生臨床實踐能力上，美國的醫(yī)學(xué)教育采用了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育有機結(jié)合的方式。參考美國院校的課程設(shè)置，或?qū)槿绾翁岣呶覈t(yī)學(xué)生臨床實踐能力提供一個思路。

在美國醫(yī)學(xué)院校一二學(xué)年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，院校會有目的地滲透臨床內(nèi)容，增強學(xué)生對書本知識的學(xué)習(xí)興趣，同時加強對知識的理解；在三四學(xué)年的臨床教學(xué)階段中，則更多地聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，以鞏固學(xué)生對基礎(chǔ)知識的記憶。為了加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床內(nèi)容的聯(lián)系，甚至?xí)霈F(xiàn)基礎(chǔ)和臨床教師共同講授一門課程的情形。我們看到，在美國醫(yī)學(xué)生整個4年的學(xué)習(xí)中，基礎(chǔ)課程與臨床課程都實現(xiàn)了相互結(jié)合、相互促進(jìn)。

同時在基礎(chǔ)課教授中，美國醫(yī)學(xué)課程安排得也別有巧思。如美國部分院校將功能學(xué)課程、形態(tài)學(xué)課程以及涉及內(nèi)外環(huán)境相互影響的課程分別組合起來，進(jìn)行集中授課，這就較好地發(fā)揮了不同課程之間的相互理解與促進(jìn)作用，有助于學(xué)生對知識的深入掌握。再如，在形態(tài)學(xué)科教學(xué)過程中，常常在理論課的課后馬上進(jìn)行實驗教學(xué)，課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容很快就在實驗課中得到加強，強化了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果；臨床教學(xué)中，在教授學(xué)習(xí)某一器官系統(tǒng)時，教師特別注重聯(lián)系生理、藥理、組織、解剖等知識內(nèi)容，使學(xué)生加深對疾病的認(rèn)識。

相較之下，我國醫(yī)學(xué)課程基本框架仍沿襲“基礎(chǔ)—臨床—實習(xí)”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育“三部曲”。學(xué)科界限明顯，三階段基本互不交集干涉，基礎(chǔ)與臨床之間無法形成相互滲透、相互促進(jìn)的聯(lián)動效應(yīng)，同時完整的醫(yī)學(xué)教育體系也因此被肢解得七零八碎，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難以對人體和生命現(xiàn)象形成綜合、整體的概念。

故在今后的教學(xué)計劃改革中，除了提高實驗、臨床實踐學(xué)習(xí)比重外，國內(nèi)院校還應(yīng)在課程設(shè)置上加強基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)與臨床的結(jié)合，充分發(fā)揮基礎(chǔ)知識與臨床的協(xié)同作用，讓學(xué)生真正做到“活學(xué)活用”。

三、人文關(guān)懷培養(yǎng)不足，鼓勵學(xué)生早期接觸病人

醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒曾經(jīng)這樣說過“醫(yī)學(xué)實踐的三弊端在于，歷史洞察的貧乏、科學(xué)與人文的斷裂、技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。”而目前我國的醫(yī)學(xué)教育便過分倚重科學(xué)與技術(shù)，人文關(guān)懷和人道主義色彩淡薄，這就造成很多學(xué)生缺乏人文精神，道德素質(zhì)低的現(xiàn)狀。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張，加強人文素質(zhì)教育，可以從源頭上避免問題產(chǎn)生，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系[4]，因此關(guān)注醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷的培養(yǎng)顯得尤為重要。

在美國，我們可以看到許多院校在大學(xué)的第一年就讓自己的學(xué)生接觸病人。其目的不僅在于采集病史，學(xué)習(xí)理論和臨床知識，更大的意義在于通過鼓勵學(xué)生與病人交談，讓學(xué)生在實踐中樹立熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，更是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)過程。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會模式，這要求醫(yī)學(xué)人才不僅要掌握充足的醫(yī)學(xué)理論知識，精湛的醫(yī)療技術(shù)，還要有高尚的醫(yī)德和較全面的人文、社科知識，才能適應(yīng)新時代的需要。而只注重醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)，秉持“技術(shù)至上”的理念，只會結(jié)出醫(yī)患糾紛的惡果。

我們或可參考美國院校鼓勵學(xué)生早期接觸病人的教育理念，讓中國醫(yī)學(xué)生更早地與患者進(jìn)行接觸與交流，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對患者的熱情，提高醫(yī)學(xué)生與患者交流的能力，以此獲得病家的理解、信任與尊重[5]。逐步深入體會醫(yī)患相依相存的關(guān)系，對建立良好的社會醫(yī)患關(guān)系將有重要意義。

隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)學(xué)服務(wù)水平的要求越來越高，醫(yī)學(xué)教育發(fā)展也必須跟上時代的步伐。希望借鑒美國先進(jìn)的教育理念與教育方法，能為我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展提供一些思考與啟發(fā)。

（作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)）

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