羅 敏

(湖南省婦幼保健院,湖南 長沙410000)

0 前言

隨著我國社會與國民經(jīng)濟(jì)形勢的發(fā)展變化,醫(yī)療體制正面臨新一輪的改革。社會和公民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平有了更高的要求,各醫(yī)療企業(yè)面對日趨加劇的社會環(huán)境和行業(yè)內(nèi)的競爭形勢也在通過不同的制度和方法進(jìn)行革新,以適應(yīng)新醫(yī)改背景下的發(fā)展變化。從我國當(dāng)前的醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀來看,對于醫(yī)療內(nèi)部管理與控制的重視程度還不足,很多醫(yī)療企業(yè)對內(nèi)部管理與控制沒有足夠的意識,內(nèi)部控制整體氛圍與環(huán)境薄弱,行動的實施完全滯后于制度的有效落實。另一方面,醫(yī)院內(nèi)部的審計制度不嚴(yán)格,各項體系建設(shè)不健全,醫(yī)療改革與控制體系、評價系統(tǒng)處于一個無秩序的“怪圈”中,致使我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展無法實現(xiàn)現(xiàn)代化與體系化的宏觀目標(biāo)。

醫(yī)院的發(fā)展離不開管理者和決策者自上而下對醫(yī)改體制改革的思考,離不開醫(yī)院內(nèi)部管理與控制體系的完善運(yùn)行,離不開醫(yī)院內(nèi)部審計制度的落實與實施。決策層與領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)立足于醫(yī)改背景,針對醫(yī)院自身發(fā)展環(huán)境與特征,加強(qiáng)和完善內(nèi)部控制體系和評價系統(tǒng)的建設(shè),改善與提高內(nèi)部控制制度與審計制度,跟進(jìn)評價和監(jiān)督系統(tǒng),為醫(yī)院在新時期實現(xiàn)平穩(wěn)發(fā)展奠定堅實的根基。

1 醫(yī)院內(nèi)部控制制度對醫(yī)院提高管理水平的重要性

醫(yī)院內(nèi)部控制制度與體系的建設(shè)對醫(yī)院的經(jīng)營管理水平的提高具有至關(guān)重要的作用。只有從制度上完善自身,才可以圍繞制度開展各項改革工作,才有可能有的放矢,實現(xiàn)既定目標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)部控制制度對醫(yī)院經(jīng)營與管理水平的作用表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1 醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施有利于醫(yī)院管理目標(biāo)的順利實現(xiàn)

目標(biāo)的實現(xiàn)首先要依賴于制度的合理性、完善性與可實施性。醫(yī)療改革要實現(xiàn)總體的既定目標(biāo),必須建立一個自上而下的體系與制度。有了制度,各項行動才會有重點、有輕重得實現(xiàn)運(yùn)作。從醫(yī)院內(nèi)部來講,內(nèi)部控制系統(tǒng)首先是一種自我完善、自我約束與改革的發(fā)展機(jī)制,這種機(jī)制要適應(yīng)醫(yī)院的內(nèi)部特點,要立足于現(xiàn)實環(huán)境,要不斷減少醫(yī)院管理的風(fēng)險控制,加強(qiáng)醫(yī)院的財產(chǎn)保險安全。完善的制度足以保證在醫(yī)改的緊急情況下有一定的應(yīng)急預(yù)案,不至于在出現(xiàn)突發(fā)情況時手忙腳亂,也不至于在落實醫(yī)院管理責(zé)任制方面,相關(guān)責(zé)任人逃脫責(zé)任,這本身就是一種系統(tǒng)的、動態(tài)的監(jiān)督過程,制度落實好了,經(jīng)營與管理目標(biāo)的實現(xiàn)才會有更高的保障。

1.2 醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施有助于實現(xiàn)財產(chǎn)安全和有效利用

隨著我國醫(yī)療行業(yè)之間的競爭日趨加劇,醫(yī)院在醫(yī)療成本與風(fēng)險管控方面越來越重視。完善的內(nèi)部控制制度有利于落實財產(chǎn)責(zé)任制,有利于加強(qiáng)醫(yī)院安全管理與風(fēng)險管理。我國的人口基數(shù)大,社會發(fā)展環(huán)境變化大,每天醫(yī)院所面臨的各項任務(wù)不斷加劇,所出現(xiàn)的突發(fā)意外也在持續(xù)變化。在加強(qiáng)醫(yī)院財產(chǎn)與成本管理方面,如果沒有一個完善合理的監(jiān)督制度,這些財產(chǎn)就會外流,還會影響到醫(yī)院內(nèi)部管理工作的穩(wěn)定進(jìn)行。從這個角度而言,新醫(yī)改背景下,建立健全資產(chǎn)登記和備案制度對醫(yī)院的改革發(fā)展有其重要的意義。很多醫(yī)院在內(nèi)部控制制度的建設(shè)中往往對資產(chǎn)的管理與運(yùn)作采取“粗放”式的管理,每年醫(yī)院在這一層面上所遭受的損失值不斷增加,很多情況下,醫(yī)院的賬務(wù)情況與實際的財產(chǎn)支出情況往往對不上,有的可能是工作人員疏忽所引起的,但最終應(yīng)歸咎于沒有完善的內(nèi)部制度。

1.3 醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施有助于醫(yī)院各項政策與法規(guī)的執(zhí)行

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)歸根結(jié)底是一種內(nèi)部的約束機(jī)制,目的不在于約束而在于讓人們認(rèn)識到完善的制度對于醫(yī)院健康發(fā)展的重要性。醫(yī)院經(jīng)營管理的內(nèi)部控制建設(shè),很大程度上取決于我國相關(guān)法律制度對這一塊內(nèi)容的要求與規(guī)定。我國法律體系中對于醫(yī)療改革的內(nèi)部控制是一種大的、宏觀層次的約束,而對于醫(yī)院內(nèi)部來說,其內(nèi)部控制體系才是醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)營發(fā)展的重要指導(dǎo)方針。因此可以說如果醫(yī)院內(nèi)部控制體系做好了,不僅僅有助于醫(yī)院自身的發(fā)展管理水平和質(zhì)量,也在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院對我國各項相關(guān)政策、法規(guī)的執(zhí)行,兩者是相互促進(jìn),相互統(tǒng)一的。

2 當(dāng)前我國醫(yī)院內(nèi)部控制與審計制度的實施現(xiàn)狀和面臨的問題

2.1 內(nèi)部控制制度的不科學(xué)和不具有針對性

我國當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)不夠科學(xué)和合理,不具有針對性,不能夠為醫(yī)院的發(fā)展提供健康持續(xù)的服務(wù)。這主要表現(xiàn)在：第一,我國的醫(yī)院管理層很多不重視內(nèi)部控制與審計制度的體系建設(shè),不重視對醫(yī)院管理成本的預(yù)算開支,思想落后,不愿意接受經(jīng)濟(jì)管理的新思想;第二,醫(yī)院內(nèi)部各項制度的審批和權(quán)責(zé)分離制不明晰,不健全。領(lǐng)導(dǎo)層與決策層在編制醫(yī)院日常預(yù)算的過程中忽視了醫(yī)院未來長遠(yuǎn)的目標(biāo)和所采取的戰(zhàn)略方針,忽視了當(dāng)前我國新醫(yī)改背景下國家面臨的醫(yī)療市場大小環(huán)境,對醫(yī)院在預(yù)算方面的變化情況沒有詳細(xì)的文字說明材料。歸根結(jié)底醫(yī)院在內(nèi)部控制上對預(yù)算這一塊內(nèi)容上沒有一個系統(tǒng)的、完備的運(yùn)作機(jī)制。此外,個別醫(yī)院內(nèi)部還出現(xiàn)預(yù)算用途無端變化、項目資金擴(kuò)張沒備案,這些都嚴(yán)重制約了內(nèi)部監(jiān)督與管理制度的實施。

2.2 內(nèi)部控制的環(huán)境氛圍差,領(lǐng)導(dǎo)者執(zhí)行力差

我國當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境氛圍差,這主要變現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)、方式、從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力等方面。這些因素或多或少影響了醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施,從某種程度上講,有了制度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,關(guān)鍵在于從領(lǐng)導(dǎo)到員工要有為實現(xiàn)目標(biāo)、落實制度的決心和信心,而很多的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在業(yè)務(wù)管理水平和理念上無法達(dá)到目標(biāo)一致,無法形成共識,醫(yī)院從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)低,執(zhí)行力差。

在內(nèi)部控制制度的框架建設(shè)上,缺乏足夠的思考,導(dǎo)致設(shè)計不夠科學(xué)合理,大大減弱了制度實施的便捷性和效率。這主要表現(xiàn)在很多部門之間在信息的溝通與傳遞上存在阻礙,權(quán)利和義務(wù)方面混淆,醫(yī)院部門與各個科室之間缺乏足夠的合作,不夠和諧,這都影響了醫(yī)院內(nèi)部管理的效率,也降低了內(nèi)部控制的效果。

2.3 缺乏系統(tǒng)、完善的內(nèi)部監(jiān)督與評價機(jī)制

有了制度,缺乏監(jiān)督與評價機(jī)制,制度的實施就不可能流暢,也不能達(dá)到預(yù)期的效果。當(dāng)前我國醫(yī)院內(nèi)部控制制度的不健全和領(lǐng)導(dǎo)決策層對其不重視使得內(nèi)部在監(jiān)督與評價問題上缺乏足夠的耐心,也沒一定的時間做保障。有些日常的例行監(jiān)督和評價也僅僅是流于形式,無法發(fā)揮實質(zhì)性作用,效果不顯著。缺乏了系統(tǒng)完善的內(nèi)部監(jiān)督與評價機(jī)制,就沒有辦法了解到制度實施所帶來的成效,也無法了解制度在進(jìn)行過程中有哪些地方不夠合理,這對醫(yī)院查明自身管理問題就帶來了隱患。

3 新醫(yī)改背景下完善醫(yī)院內(nèi)部控制和審計制度的解決對策

針對目前我國醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)與管理過程中出現(xiàn)的問題,結(jié)合新醫(yī)改背景對醫(yī)療企業(yè)發(fā)展改革的總體要求,我認(rèn)為未來主要應(yīng)從以下幾個方面加強(qiáng)工作：

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制總體環(huán)境和領(lǐng)導(dǎo)管控意識

內(nèi)部控制制度的建立和有效運(yùn)行離不開總體環(huán)境和領(lǐng)導(dǎo)決策層的管理意識。首先,醫(yī)院的管理人員和決策人員、財會人員要認(rèn)識到新醫(yī)改背景下,制度改革對醫(yī)院發(fā)展的重要性,要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念,接受新的思維,提高自身的專業(yè)和文化素養(yǎng),提高醫(yī)院內(nèi)部控制與審計制度的觀念意識,結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展情況,從領(lǐng)導(dǎo)到員工,到具體的財務(wù)會計人員,有成本管理的意識,對于醫(yī)院不合理的開支情況要做說明并進(jìn)行必要的核查登記;其次,醫(yī)院要加強(qiáng)和完善從業(yè)人員的教育培訓(xùn)制度,努力提高員工自身的專業(yè)知識和管理經(jīng)驗,在有條件的情況下要盡可能讓從事財務(wù)會計人員與相關(guān)的兄弟醫(yī)療企業(yè)部門進(jìn)行足夠的溝通,了解信息,學(xué)會查找自身的問題與癥結(jié),努力為其內(nèi)部控制的建設(shè)提供有參考價值的意見。

3.2 營造內(nèi)部控制環(huán)境氛圍,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)員工的個人執(zhí)行力

內(nèi)部控制體系的建設(shè)與制度的落實要以好的氛圍作為基礎(chǔ)條件。這主要是要求醫(yī)院內(nèi)部要通過多種渠道和方式加強(qiáng)員工對于成本和風(fēng)險管理的管控意識,開展相關(guān)層次的活動和講座、論壇,讓員工和領(lǐng)導(dǎo)都積極參與到內(nèi)部控制體系和制度的建設(shè)中來,讓他們成為內(nèi)部制度的建設(shè)者和執(zhí)行者。例如醫(yī)院的物資管理與藥物倉儲體系建設(shè)而言,很多需要機(jī)器完成的工作就缺少了人的因素,這不利于內(nèi)部監(jiān)督和財產(chǎn)核算,如果能夠達(dá)到人機(jī)牽制和相互制約的形式就更加有利于審計評價制度的反饋。解決這類問題可以在時間上多下功夫,采取定期檢查與核算,定期對財產(chǎn)、實物和賬務(wù)進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。如果中間某環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,可以調(diào)取數(shù)據(jù)進(jìn)行查驗,以將責(zé)任進(jìn)行分解和落實。

3.3 建立科學(xué)和完善的內(nèi)部控制監(jiān)督評價機(jī)制

很多情況下,制度實施的成效如何,對企業(yè)的發(fā)展帶來了什么樣的影響,對醫(yī)療企業(yè)的管理水平有無實質(zhì)提高,很多醫(yī)院沒相關(guān)的監(jiān)督和評價機(jī)制,這是非常不利的。今后醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制體系建設(shè)的過程中一定要加強(qiáng)過程的事前、事中和事后全過程監(jiān)督評價。這是一種動態(tài)的評價過程,可以通過問卷、調(diào)查和訪談等多種形式,從領(lǐng)導(dǎo)到員工進(jìn)行反饋,如果內(nèi)部控制和審計制度成效好,那么就要堅持,如果沒顯著成效或者不佳,就要仔細(xì)檢查哪個環(huán)節(jié)出了問題。醫(yī)療企業(yè)和部門要發(fā)揮監(jiān)督與評價機(jī)制的作用,而不是僅僅是做表面工作。

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