劉慶義+樊英怡+裴曉華

[摘要] 乳腺癌是一種嚴重危害女性健康的惡性腫瘤，隨著乳腺癌發(fā)病率不斷升高，乳腺癌的病因預防越來越受重視。近年來，全科醫(yī)生在社區(qū)中的獨特優(yōu)勢愈發(fā)受到重視。本文通過探討全科醫(yī)生在乳腺癌病因預防中相對于專科醫(yī)生的能力優(yōu)勢、角色優(yōu)勢、職責優(yōu)勢和關系優(yōu)勢，從全科醫(yī)療干預、社區(qū)健康教育宣傳、中醫(yī)適宜技術的應用方面展望全科醫(yī)生在乳腺癌病因預防中的策略，從而降低乳腺癌的發(fā)病率。

[關鍵詞] 全科醫(yī)生；乳腺癌；病因預防

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0045-04

[Abstract] Breast cancer is a malignant tumor which causes serious damage to womens health， and its primary prevention attracts more and more attention. In recent years， people pay more and more attention to the unique advantages of general practitioners in the community. This paper discusses the advantages of abilities， roles， responsibilities and relationships between general practitioner and specialist and the primary prevention strategies from the point of view of general medical intervention， community health education propaganda and the application prospect of traditional Chinese medicine appropriate technologiesin breast cancer， and further reduce the incidence of breast cancer.

[Key words] General practitioner； Breast cancer； Primary prevention

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在過去20年其發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢[1-2]。據2012年國家癌癥中心和衛(wèi)計委疾病預防控制局公布數據顯示[3]，乳腺癌發(fā)病率在全國腫瘤登記地區(qū)已位居女性惡性腫瘤第一位。全科醫(yī)生在乳腺癌病因預防中有效降低乳腺癌發(fā)病率，具有重要潛在的社會效益和經濟效益。

2011年7月1日，國務院正式發(fā)布了《關于建立全科醫(yī)師制度的指導意見》：至2020年，我國將基本形成“首診在基層”的服務模式。這使全科醫(yī)生再次受到重視，目前，“全科醫(yī)生”服務模式已在北京多地區(qū)開展，全科醫(yī)生以“醫(yī)學服務者”和“健康管理者”的身份，以“醫(yī)療照顧”的工作模式，從社區(qū)走進家庭、建立個人健康檔案、社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理等方面發(fā)揮著專科醫(yī)生不能替代的作用。三級醫(yī)院乳腺專科醫(yī)師忙于乳腺癌治療和科研工作，乳腺癌的篩查等預防工作多由婦幼保健院、計劃生育部門、健康醫(yī)療機構等進行，這些部門的醫(yī)務工作者沒有?？漆t(yī)生的專業(yè)知識和系統(tǒng)培訓。針對我國乳腺癌篩查檢出率較低等問題[4]，本文就全科醫(yī)生對乳腺癌病因預防的策略進行探討與展望。

1 中西醫(yī)對乳腺癌病因的認識現狀

乳腺癌病因尚未明確，目前研究表明，乳腺癌危險因素有年齡、月經、生育、哺乳、性激素水平、癌基因、遺傳、乳腺良性病變、肥胖、吸煙、飲酒及機體免疫狀態(tài)等[5]。隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學的轉變，研究發(fā)現心理-社會應激可通過神經、內分泌使免疫系統(tǒng)受損，從而導致乳腺癌的發(fā)生并影響其病程和轉歸[6]。

中醫(yī)認為乳腺癌以臟腑虧虛、氣血不足為發(fā)病之本，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等為發(fā)病之標[7]，其發(fā)生、發(fā)展是一個因虛致實、因實更虛、虛實夾雜的過程，本虛而標實。戚益銘等[8]結合唐漢鈞[9]、陸德銘[10]、林毅[11]專家對乳腺癌病因病機的認識將其總結為正虛外感，邪毒瘀滯；肝郁氣滯，肝脾兩傷，痰瘀互結；肝腎不足，沖任失調，氣滯血凝；飲食不節(jié)，痰濕內生。趙亞婷等[12]研究認為恣食膏粱厚味，損傷脾胃，脾胃運化失司，聚濕生痰，釀痰生熱，以致經絡不通，氣血不行，氣滯、血瘀、痰濁等病理產物滯于乳絡則可變生乳巖。筆者認為，乳腺癌病因主要分為內因（正氣虧虛，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等病理因素相互為害）、外因（寒、暑、熱、燥、風、濕等六淫外侵，邪毒留滯，久則煎熬氣血津液而致瘀凝痰結，結聚于乳絡而成乳巖）、飲食起居，其中情志因素為主要病因。

近20年來，我國在乳腺癌病因預防研究方面取得較大進展，但鑒于我國人口眾多、醫(yī)療資源有限、居民對篩查的認識不足等現狀，進一步做好乳腺癌病因預防具有重要意義，而國家政策的重視和全科醫(yī)生的獨特優(yōu)勢能否很好地解決上述問題值得探討。

2 全科醫(yī)生在乳腺癌病因預防中相對于專科醫(yī)生的優(yōu)勢

2.1 能力優(yōu)勢

全科醫(yī)生既掌握臨床醫(yī)學和預防保健的知識和技能，又具有健康教育、行為干預、協(xié)助診治、康復治療、姑息治療等能力，為開展乳腺癌病因預防奠定良好的基礎。

2.2 角色優(yōu)勢

對患者和家庭而言，全科醫(yī)生既是醫(yī)生，又是健康監(jiān)護人、咨詢者、教育者、衛(wèi)生服務協(xié)調者。對社區(qū)或社會而言，全科醫(yī)生既是社區(qū)健康組織者與監(jiān)測者，又是社區(qū)衛(wèi)生服務的中堅力量和服務團隊的管理者。全科醫(yī)生在社區(qū)的特殊角色，有利于開展資源的協(xié)調工作，有效利用衛(wèi)生資源和社會支持，有利于為居民提供乳腺癌病因預防。

2.3 職責優(yōu)勢

全科醫(yī)生為居民提供綜合性照顧、協(xié)調性照顧、家庭健康照顧、社區(qū)健康照顧、臨床預防照顧等，都含有疾病各級預防照顧內容，這有利于開展乳腺癌的病因預防。

2.4 關系優(yōu)勢

全科醫(yī)生長期工作在社區(qū)基層醫(yī)療機構，與居民保持著密切的聯系，熟悉社區(qū)環(huán)境和居民的生活習慣，有利于給患者和家庭開展深入的健康教育與行為干預。

3 全科醫(yī)生在乳腺癌病因預防中的作用

乳腺癌病因預防的目標是針對化學、物理、生物和行為等因素采取多途徑的干預措施，防止或減少乳腺癌的發(fā)生。筆者認為全科醫(yī)生在乳腺癌病因預防中的作用主要體現在以下三個方面。

3.1 全科醫(yī)療干預

全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學、家庭醫(yī)學理論應用于患者、家庭和社區(qū)的一種基礎醫(yī)療保健的專業(yè)服務，是基層社區(qū)衛(wèi)生服務的主要醫(yī)療形式。全科醫(yī)生在日常診療、家庭健康、社區(qū)健康照顧中，針對患者所處生命周期、行為特點和身體狀況等實施行為干預或其他醫(yī)療處置，以消除危險因素。方亞等[13]研究乳腺癌較為常見的危險因素為良性乳腺疾病、精神刺激、哺乳、腫瘤家族史、月經周期。21世紀歐美國家乳腺癌發(fā)病率顯著下降，很大程度上是由于絕經后激素治療的減少[14-17]；此外，飲酒、吸煙也會使乳腺癌發(fā)病風險升高[18-19]。因此，全科醫(yī)生可從降低乳腺良性疾病、避免生活精神刺激、提倡母乳喂養(yǎng)、定期進行乳腺檢查、減少激素攝入、戒酒戒煙等方面實施全科醫(yī)療干預。

3.2 社區(qū)健康教育宣傳

全科醫(yī)生應當充分發(fā)揮相對于?？漆t(yī)生獨有的既是醫(yī)生，又是健康監(jiān)護人、咨詢者、宣傳者的角色優(yōu)勢以及長期工作在社區(qū)基層醫(yī)療機構與居民保持密切聯系的關系優(yōu)勢，可通過舉辦講座、開展咨詢、主辦專欄、制作展板、印發(fā)宣傳資料、制作光盤以及電視、網絡等形式在社區(qū)居民中普及乳腺癌預防知識。

全科醫(yī)學采用系統(tǒng)整體性的方法，將系統(tǒng)論、整體論與生物、心理、社會醫(yī)學模式結合，在進行醫(yī)療照顧過程中將醫(yī)學、患者、健康問題等都看成一個整體，既關注生物學的人，又關注人的行為學以及社會對人的影響，這與中醫(yī)整體觀、治未病的理念不謀而合。整體觀是中醫(yī)理論體系的核心思想，貫穿于中醫(yī)辨證論治的各個方面；而《內經》“圣人不治已病治未病”的預防觀是自古以來所倡導的。

精神心理因素與乳腺癌的發(fā)病息息相關，長期的情緒壓抑和心理緊張會增加乳腺癌患病風險。中醫(yī)認為乳腺癌多由于情志失調，飲食失節(jié)，沖任不調或先天稟賦不足引起機體陰陽平衡失調、臟腑失和而發(fā)病。因此，在乳腺癌的預防中，全科醫(yī)生可以從情志與心理等角度宣傳乳腺癌預防知識，避免和減少精神刺激，調整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢等對于降低乳腺癌發(fā)病率有重要作用。

2010年WHO根據中國居民的飲食和生活特點向中國居民提出針對個體健康教育的防癌建議如嚴格控制體重；不吃霉變、熏制、腌制、烤制、油炸食物；不酗酒、不吸煙；不長期服用可致癌藥物；不使用有毒塑料袋；日曬不宜過久；不要熬夜。上述建議對于全科醫(yī)生在社區(qū)健康教育宣傳乳腺癌的病因預防有借鑒意義。

3.3 中醫(yī)適宜技術的應用

中醫(yī)適宜技術是指在中醫(yī)學理論指導下總結出來的治療技術，常見的有針灸、推拿、拔罐、藥物外治、穴位注射、食療藥膳等，具備“簡、便、驗、廉”的特點。近年綠色醫(yī)療安全、方便、潔凈、優(yōu)美的醫(yī)療服務已成為時尚，中醫(yī)適宜技術無害的天然藥物和自然療法可給患者更多的人性化關懷，迎合了人們對抗生素擔憂和渴望回歸自然的心理，因此近年來得到蓬勃發(fā)展。

中醫(yī)適宜技術對乳腺癌前病變有較好臨床療效。癌前病變是出現于惡性腫瘤之前、形態(tài)學上出現某些程度的非典型增生而本身尚不具備惡性特征性改變或某些較容易發(fā)展成為癌的病變[20]，乳腺癌的癌前病變一般多認為是非典型增生、慢性炎癥等?！罢Ｈ橄俳K末導管-小葉單位-非典型增生-原位癌-侵襲性癌”是由Wellings等[21-22]所提出的乳腺癌演變模型。研究發(fā)現，普通導管增生者發(fā)展為乳腺癌風險增加約2倍，小葉非典型增生和導管非典型性增生者乳腺癌風險增加約5倍[23-27]，既往活檢中發(fā)現這些乳腺良性病變的患者，發(fā)展為乳腺癌的風險增加。杜玉堂等[28-29]應用中藥乳罩散貼敷在肝俞、乳根、阿是穴等穴位以疏肝理氣、活血化瘀治療乳腺增生性疾病。周麗晶等[30]研究針刺治療、穴位埋線治療、乳房局部艾灸療法、中藥貼敷、刮痧、耳穴壓豆等治療乳腺增生癥取得較好的臨床療效。吳雪卿等[31]研究金黃散、青黛散外敷治療漿細胞性乳腺炎，可明顯改善患者乳房腫塊、乳房紅腫、疼痛、膿腫和瘺管各項臨床癥狀。

上述中醫(yī)適宜技術方法簡捷、經濟、安全、有效的特點適宜全科醫(yī)生在社區(qū)開展，通過對乳腺增生、慢性乳腺炎等乳腺癌前病變進行干預，從而預防或減少癌變發(fā)生。全科醫(yī)生在基層推廣中醫(yī)適宜技術具有較大的發(fā)展空間。

4 小結

綜上所述，充分利用全科醫(yī)生相對于?？漆t(yī)生在乳腺癌病因預防中的能力優(yōu)勢、角色優(yōu)勢、職責優(yōu)勢和關系優(yōu)勢，積極踐行全科醫(yī)療干預、社區(qū)健康教育宣傳、中醫(yī)適宜技術等在乳腺癌病因預防中的策略，確立“首診在基層”的診療模式，對于降低乳腺癌發(fā)病率具有潛在重要的社會意義和經濟效益。同樣，通過以病定策略的嘗試對于當前全科醫(yī)生尚不成熟的培養(yǎng)模式亦具有一定的啟示意義。首診在基層，關鍵在于基層醫(yī)生的水平，不要為了數量而忽視質量，因此可以提高全科醫(yī)生門檻，加強培訓，空降基層。

[參考文獻]

[1] 陳萬青，鄭榮壽.中國女性乳腺癌發(fā)病死亡和生存狀況[J].中國腫瘤臨床，2015，42（13）：668-674.

[2] 鄭瑩，吳春曉，張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J].中國癌癥雜志，2013，23（8）：561-569.

[3] 國家癌癥中心.2012中國腫瘤登記年版[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2013：26-32.

[4] 余之剛，李玉陽.2010版《NCCN乳腺癌篩查和診斷臨床實踐指南》解讀與體會[J/CD].中華乳腺病雜志：電子版，2010，4（4）：361-367.

[5] 楊培英，孫力，楊書良.乳腺癌病因研究現狀與展望[J].邯鄲醫(yī)學高等?？茖W校學報，1996，11（3）：243-248.

[6] Abbasi S，Rasouli M，Nouri M，et al. Association of estrogen receptor-alpha A908G（K303R）mutation with breast cancer risk[J]. Int J Clin Exp Med，2013，6（1）：39-49.

[7] 高宇，王晞星.從“隨其所得”理論看乳腺癌各期的證治轉化[J].中醫(yī)雜志，2013，54（16）：1434-1436.

[8] 戚益銘，沈敏鶴，阮善明，等.乳腺癌病因病機及中醫(yī)證治的研究進展[J].黑龍江中醫(yī)藥，2014，43（5）：81-83.

[9] 肖秀麗.唐漢鈞教授治療乳房病經驗擷菁[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（2）：186-188.

[10] 吳雪卿，闕華發(fā).陸德銘教授治療乳腺癌遠處轉移37例[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2000，14（1）：24-25.

[11] 周瑞芳，劉鵬熙，劉曉雁，等.林毅教授運用“治未病”理論防治乳腺癌經驗介紹[J].新中醫(yī)，2012，44（8）：225-226.

[12] 趙亞婷，胡萬寧，張景華，等.乳腺癌病因淺析[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（12）：158-160.

[13] 方亞，施侶元.乳腺癌危險因素綜合評價及其趨勢預測[J].中華流行病學雜志，2003，24（7）：79-82.

[14] Ravdin PM，Cronin KA，Howelader N，et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States[J]. New Engl J Med，2007，356（16）：1670-1674.

[15] Parkin DM. Is the recent fall in incidence of post-menopausal breast cancer in UK related to changes in use of hormone replacement therapy？[J]. Eur J Cancer，2009，45（45）：1649-1653.

[16] 戴瓊，杜玉開.更年期肥胖與女性乳腺癌的危險因素分析[J].中國社會醫(yī)學雜志，2008，25（6）：378-380.

[17] Canfell K，Banks E，Moa AM，et al. Decrease in breast cancer incidence following a rapid fall in use of hormone replacement therapy in Australia [J]. Med J Aust，2009， 190（3）：164-165.

[18] Baan R，Straif K，Grosse Y，et al. Carcinogenicity of alcoholic beverages[J]. Lancet Oncol，2007，8（4）：292-293.

[19] Key J，Hodgson S，Omar RZ，et al. Meta-analysis of studies of alcohol and breast cancer with consideration of the methodological issues[J]. Cancer Causes Control，2006， 17（6）：759-770.

[20] 闞秀.乳腺癌癌前病變和早期癌—乳腺癌的癌前病變[J].中國實用外科雜志，2000，16（5）：5-7.

[21] Wellings SR，Jensen HM. On the origin and progression of ductal carcinoma in the human breast[J]. J Natl Cancer Inst，1973，50（5）：1111-1118.

[22] Wellings SR，Jensen HM，Marcum RG. An atlas of subgross pathology of the human breast with special reference to possible precancerous lesions[J]. J Natl Cancer Inst，1975，55（2）：231-273.

[23] Shaaban AM，Sloane JP，West CR，et al. Histopathologic types of benign breast lesions and the risk of breast cancer：case-control study[J]. Am J Surg Pathol，2002，26（4）：421-430.

[24] Page DL，Zwaag RV，Rogers LW，et al. Relation between component parts of fibrocystic disease complex and breast cancer[J]. J Natl Cancer Inst，1978，61（4）：1055-1063.

[25] Dupont WD，Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease[J]. New Engl J Med，1985，312（3）：146-151.

[26] Palli D，Rosselli del Turco M，Simoncini R，et al. Benign breast disease and breast cancer：a case-control study in a cohort in Italy[J]. Int J Cancer，1991，47（5）：703-706.

[27] London SJ，Connolly JL，Schnitt SJ，et al. A prospective study of benign breast disease and the risk of breast cancer[J]. JAMA，1992，267（7）：941-944.

[28] 杜玉堂，黃鸝，沈春.中藥乳罩治療乳腺增生病的療效觀察[J].中醫(yī)雜志，1987，28（7）：31-32.

[29] 杜玉堂.“中藥乳罩”外治乳腺增生[J].健康，2000（12）：9.

[30] 周麗晶，朱英.近年中醫(yī)外治法治療乳腺增生癥的概況研究[J].中醫(yī)外治雜志，2012，21（6）：50-52.

[31] 吳雪卿，萬華，何佩佩，等.漿乳方結合中醫(yī)外治法治療漿細胞性乳腺炎55例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2010，51（8）：704-706.

（收稿日期：2016-06-14 本文編輯：李亞聰）