朱峻松+沈玉杰+王宇

[摘要] 目的 探討后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法射頻熱凝治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果及作用機(jī)制。 方法 選取武漢市普仁醫(yī)院疼痛科2012年6月～2013年12月收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者180例，隨機(jī)分為兩組，每組各90例。治療組采用后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法射頻熱凝靶點(diǎn)治療，對(duì)照組采用臭氧注射治療。采用改良Macnab評(píng)估臨床療效；腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定。觀察兩組治療前后臨床療效及外周血中TNF-α和IL-1β的變化。 結(jié)果 術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，治療組優(yōu)良率分別為85.6%（77/90）、90.0%（81/90）及92.2%（83/90），均高于同時(shí)期對(duì)照組72.2%（65/90）、78.9%（71/90）及68.9%（62/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后兩組患者血中TNF-α和IL-1β含量均較治療前顯著減低（P < 0.01），治療組治療后TNF-α[（17.15±2.27）ng/mL]、IL-1β[（9.39±1.03）pg/mL]含量顯著低于對(duì)照組[（29.62±3.36）ng/mL、（14.59±2.23）pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法射頻熱凝治療腰椎間盤(pán)突出癥安全高效，遠(yuǎn)期效果顯著，并對(duì)外周血中TNF-α和IL-1β含量有明顯的良性調(diào)節(jié)作用，這可能是射頻熱凝靶點(diǎn)治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制之一。

[關(guān)鍵詞] 管狀位；腰椎間盤(pán)突出癥；射頻熱凝；靶點(diǎn)；腫瘤壞死因子α；白介素-1β

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（c）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and mechanism of target ablation with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 180 cases of patients with lumbar disc herniation in Department of Pain Management， Wuhan Puren Hospital， from June 2012 to December 2013 were selected and randomly divided into two groups， 90 cases in each group. The treatment group was treated with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position. The control group was treated with ozone injection therapy. Clinical efficacy was assessed using modified Macnab. TNF-α and IL-1β were determined by enzyme-linked immunosorbent assay. The clinical efficacy and changes of TNF-α and IL-1β levels before and after treatment were observed. Results 1 week， 1 month and 3 month after surgery， the excellent and good rates of the treatment group were 85.6% （77/90）， 90.0% （81/90） and 92.2% （83/90） respectively， which were higher than those of the control group [72.2% （65/90）， 78.9% （71/90）， 68.9% （62/90）] at the same time， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， in the two groups the serum TNF-α and IL-1β levels were significantly lower than before treatment （P < 0.01）. After treatment， TNF-α [（17.15±2.27） ng/mL] and IL-1β [（9.39±1.03） pg/mL] levels of the treatment group were significantly lower than those of the control group [（29.62±3.36） ng/mL， （14.59±2.23） pg/mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion There are benign regulation effects and good efficacy of target ablation with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position on the TNF-α and IL-1β levels in peripheral blood of patients with lumbar disc herniation. This may be one of the mechanisms for the treatment of lumbar disc herniation by radiofrequency thermocoagulation.

[Key words] Tubular position； Lumbar disc herniation； Radiofrequency thermocoagulation； Target； TNF-α； IL-1β

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其出現(xiàn)腰痛和下肢神經(jīng)根性痛發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚。有學(xué)者認(rèn)為局部有炎癥刺激和免疫反應(yīng)是LDH引起根性痛的主要原因之一[1]。武漢市普仁醫(yī)院疼痛科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我科”）采用自擬后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法射頻熱凝治療LDH，取得顯著療效。為了探討其作用機(jī)制，本研究同步觀察LDH患者治療前后外周血中腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-1（IL-1β）的變化，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年12月我科住院的LDH患者180例，其中L4～5椎間盤(pán)突出91例，L5～S1 78例，L4～5合并L5～S1 11例。按患者就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各90例。治療組，男56例，女34例；年齡27～80歲，平均（46.16±11.72）歲；病程2周～3年，平均（4.60±2.76）個(gè)月。對(duì)照組，男61例，女29例；年齡29～78歲，平均（42.2±10.38）歲；病程1周～2年，平均（3.40±2.09）個(gè)月。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛；②存在按神經(jīng)支配區(qū)域表現(xiàn)的肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中2種征象；③神經(jīng)根張力試驗(yàn)無(wú)論是直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽(yáng)性；④影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且CT顯示椎間隙后緣椎管Ⅰ層1、2區(qū)a、b域見(jiàn)密度增高暗影[3]；②均經(jīng)2個(gè)月以上非手術(shù)治療無(wú)效；③腰椎功能位X線片上無(wú)顯示椎體失穩(wěn)，CT、MRI顯示無(wú)椎管狹窄；④受試者自愿并簽署知情同意書(shū)。

1.4 治療方法

治療組采用后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法射頻熱凝術(shù)治療。管狀位定位法：患者取俯臥位，以頭足方向?yàn)槭笭钗?，在C型臂X線（美國(guó)GE公司Elite 9900型）正位引導(dǎo)下，調(diào)節(jié)球管使目標(biāo)椎間盤(pán)的椎板間隙與椎間盤(pán)后緣間隙重合位，球管在矢狀位的投照角度即為穿刺針穿刺角度。通過(guò)術(shù)前閱CT片時(shí)確認(rèn)靶點(diǎn)的位置，若突出物偏頭側(cè)，進(jìn)針點(diǎn)選取椎間盤(pán)間隙上1/2；突出物靠中央，取椎間盤(pán)間隙中點(diǎn)；突出物偏足側(cè)，取椎間盤(pán)間隙下1/2。穿刺針在穿刺到位后，針尖、針體與針柄重合為管狀（圖1）。

常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部麻醉后，用22 G×10 cm×5 mm工作端射頻套管針沿穿刺方向經(jīng)椎板間隙入路穿刺到靶點(diǎn)，即L4～5為正中旁開(kāi)1 cm，L5～S1為中線旁開(kāi)0.8 mm，深度為入突出物表面1 cm。插入射頻電極，連接射頻儀（北京北琪醫(yī)療科技有限公司R-2000B 射頻控溫?zé)崮鳎须姶碳?.5 V、3 Hz時(shí)，受壓神經(jīng)根分布區(qū)肌肉微抽搐，2 V、3 Hz電刺激時(shí)無(wú)下肢肌肉抽搐或異感后，行60、70、80、90℃射頻治療各60 s，無(wú)異常反應(yīng)再行90℃ 60 s的射頻治療3次，此時(shí)下肢受壓神經(jīng)根分布區(qū)有微微發(fā)熱感而不感覺(jué)疼痛。取出射頻套管，穿刺點(diǎn)用創(chuàng)口貼粘貼，平車(chē)推入病房。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息24 h。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、久站、久坐，避免從事體力勞動(dòng)。

對(duì)照組采用靶點(diǎn)注射臭氧治療。操作方法：采用與治療組相同的穿刺法，用22 G×10 cm×5 mm無(wú)菌臭氧穿刺針沿穿刺方向經(jīng)椎板間隙入路穿刺到靶點(diǎn)，用10 mL注射器經(jīng)穿刺針向目標(biāo)椎間盤(pán)內(nèi)推注濃度為45 μg/mL的醫(yī)用臭氧10 mL，隨即退針出纖維環(huán)外，向神經(jīng)根周?chē)M織再推注臭氧5 mL。術(shù)畢拔針，穿刺點(diǎn)用創(chuàng)口貼粘貼，平車(chē)推入病房。囑患者絕對(duì)臥床休息24 h。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、久站、久坐，避免從事體力勞動(dòng)。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

治療前和治療后1周清晨抽取空腹肘靜脈血5 mL，置含肝素抗凝劑的離心管中，4℃條件下，3500 r/min離心10 min，取上清液，-20℃低溫保存?zhèn)錂z。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法測(cè)定TNF-α、IL-1β水平，試劑盒由晶美生物工程（北京）有限公司提供。操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒所附說(shuō)明進(jìn)行。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良MacNab[4]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作與活動(dòng)；良：疼痛消失，能做輕工作；可：癥狀有所改善，仍存疼痛，不能工作；差：疼痛無(wú)改善，需行手術(shù)治療。觀察術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的治療效果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月治療優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后外周血中TNF-α和IL-1β含量比較

兩組治療前TNF-α、IL-1β含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后TNF-α、IL-1β含量均較治療前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；與對(duì)照組比較，治療組治療后血中TNF-α和IL-1β含量明顯降低（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

LDH是臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起腰腿疼痛的主要原因，病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作，給患者的生活帶來(lái)了極大的不便和痛苦[5]。近年來(lái)，射頻熱凝術(shù)與臭氧作為微創(chuàng)介入手段因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于治療LDH[6]。射頻熱凝術(shù)治療是利用射頻電極在椎間盤(pán)內(nèi)形成高頻電場(chǎng)，使局部水分子共振而產(chǎn)熱，氣化椎間盤(pán)髓核組織，使突出部位的髓核產(chǎn)生明顯的體積收縮，從而解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫[7]。醫(yī)用臭氧治療LDH的機(jī)制主要是臭氧氣體注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖復(fù)合體，破壞髓核細(xì)胞，萎縮髓核，促進(jìn)炎癥吸收[8]。但有學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論是臭氧或射頻熱凝，其治療的本質(zhì)都是促進(jìn)髓核萎縮，消腫、抗炎、減壓[9-10]。由于射頻熱凝術(shù)射頻針的工作端在突出物內(nèi)的作用范圍受限，有時(shí)減壓不夠徹底，致使突出物不能完全回納，療效欠佳，有“反跳”現(xiàn)象。

本研究通過(guò)設(shè)計(jì)后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法對(duì)治療組90例LDH患者進(jìn)行射頻熱凝術(shù)治療，研究結(jié)果表明，治療組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月治療優(yōu)良率均高于對(duì)照組（P < 0.05）。認(rèn)為提高療效的關(guān)鍵是適應(yīng)證的把握，穿刺點(diǎn)是療效的決定因素，穿刺方向是療效的關(guān)鍵因素，而靶點(diǎn)是有效的保證。通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)位置也是相對(duì)固定的，主要位于椎間盤(pán)分層中Ⅰ層2區(qū)[11]。采用后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法，可以安全高效并且準(zhǔn)確地到達(dá)靶點(diǎn)的位置，有效縮短穿刺時(shí)間，減少射線的傷害量，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，提高了治療效果[12]。與現(xiàn)有其他椎間盤(pán)微創(chuàng)治療技術(shù)相比，射頻可通過(guò)阻抗檢測(cè)和電刺激檢測(cè)辨別神經(jīng)組織的性質(zhì)是屬于感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或是混合神經(jīng)，并能判斷神經(jīng)與針尖的距離以選擇加熱熱凝的溫度和時(shí)間，增加治療的準(zhǔn)確性、安全性[13]。

本研究結(jié)果表明，兩組外周血中TNF-α和IL-1β含量較治療前均顯著降低（P < 0.01）；與對(duì)照組比較，治療組治療后外周血中TNF-α和IL-1β含量明顯降低（P < 0.05）。有學(xué)者在分析LDH患者外周血清細(xì)胞因子的表達(dá)及其與疼痛關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，LDH患者血清中IL-1β、TNF-α含量均高于正常人，結(jié)論認(rèn)為IL-1β、TNF-α是導(dǎo)致疼痛的重要因素[14]。更有學(xué)者通過(guò)試驗(yàn)證明，TNF-α、IL-1β的表達(dá)與神經(jīng)根性疼痛VAS評(píng)分呈明顯正相關(guān)[15]。提示外周血中TNF-α、IL-1β水平能較好地反映患者地病情變化，是監(jiān)測(cè)腰椎間盤(pán)突出癥的客觀指標(biāo)[16-17]。

TNF-α是導(dǎo)致神經(jīng)根損傷最重要的炎癥因子，具有直接的神經(jīng)毒性，也能夠損傷軸索和髓鞘，增加局部血管通透性，導(dǎo)致最初的炎癥信號(hào)進(jìn)一步擴(kuò)大[18-20]。由此可見(jiàn)，TNF-α是在全身及局部炎性反應(yīng)早期起重要作用的炎癥細(xì)胞因子[21]。IL-1的主要作用是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、參與免疫應(yīng)答和介導(dǎo)炎性反應(yīng)，血液中的IL-1主要為單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的IL-1β[22]。研究表明，突出椎間盤(pán)肉芽組織中的成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞可分泌IL-1β[23-26]，其能夠增加椎間盤(pán)細(xì)胞中炎癥介質(zhì)PEG2和PLA2的產(chǎn)生，進(jìn)而造成組織損傷、神經(jīng)根水腫，提高致痛敏感性。

本研究的不足之處在于選取的對(duì)照組單一，隨訪時(shí)間較短，所得數(shù)據(jù)可能存在一定偏移，缺乏中長(zhǎng)期隨訪資料，需要在以后的研究中進(jìn)一步完善。但值得肯定的是，采用后路管狀位穿刺靶點(diǎn)法射頻熱凝治療LDH其作用主要為降低患者外周血中TNF-α和IL-1β水平，抑制炎性反應(yīng)，且治療效果顯著，值得進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊維琦，李世和，曾才銘.腰椎間盤(pán)突出致腰腿疼的病因探討[J].頸腰痛雜志，2000，21（3）：247-248.

[2] 胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：370.

[3] 宋文閣，王春亭，傅志儉，等.實(shí)用臨床疼痛學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2015：433.

[4] 徐傳華，張利君.臭氧對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者TNF-α和IL-6的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（2）：316-317.

[5] 左瑞庭.腰康細(xì)粒劑治療濕熱型腰椎間盤(pán)突出癥的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（30）：62-64.

[6] 李永勝，姜烈寶.微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（7）：32-34.

[7] Podhajsky PhD，Ronald J，Anna Belous MS，et al. Effects of monopoles radiofrequency heating on intradiscal pressure in sheep [J]. The Spine Journal，2007，7（2）：229-234.

[8] 牟志偉，熊雋，宋波濤，等.臭氧結(jié)合物理治療對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效及心理情緒的相關(guān)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（8）：36-38.

[9] 徐志剛，劉建標(biāo)，成仕亮，等.臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥與非手術(shù)治療的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（2）：74-78.

[10] 張麗，龐杰，李彥平，等.射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J].人民軍醫(yī)，2013，56（10）：1182-1183.

[11] 沈玉杰，陳麗麗.腰椎間盤(pán)突出癥的射頻治療[J].頸腰痛雜志，2012，33（1）：72-73.

[12] 朱峻松，沈玉杰.后路管狀位穿刺法靶點(diǎn)射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2015， 11（5）：356-359.

[13] 盧振和，高崇榮，宋文閣.射頻鎮(zhèn)痛治療學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2008：2.

[14] 于杰，朱立國(guó)，高景華，等.腰椎間盤(pán)突出癥患者血淸白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α表達(dá)與其疼痛的相關(guān)性[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007， 11（2）：301-304.

[15] 孫敬宇，宓士軍，司學(xué)軍.椎間盤(pán)源性疼痛的機(jī)制及微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科醫(yī)學(xué)，2010，10（9）：813-815.

[16] 何福超，楊德強(qiáng)，薛凌霞，等.射頻熱凝聯(lián)合中醫(yī)療法治療腰椎間盤(pán)突出對(duì)患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平的影響[J].臨床合理用藥，2015，8（10）：147-148.

[17] 仇湘中，蔣盛昶，張信成，等.補(bǔ)肝健腰方治療腰椎間盤(pán)突出癥療效及對(duì)血清TNF-α的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（14）：35-37.

[18] Ohtori S，Inoue G，Eguchi Y，et al. Tumor necrosis factor-α-immunoreactive cells in nucleus pulposus in adolescent patients with lumbar disc herniation [J]. Spine （Phila Pa 1976），2013，38（6）：459-462.

[19] 喬曉峰，李長(zhǎng)德，解云川，等.腰椎間盤(pán)突出癥患者髓核組織TNF-α、IL-8以及IL-10的表達(dá)及其意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（17）：4276-4277.

[20] Xin L，Qing H，Choon NO，et al. Chrysin sensitizes tumor necrosis factor-a-induced Apoptosis in human tumor cells via suppression of nuclear factor-kappa B [J]. Cancer Letters，2010，293：109-116.

[21] 孫灰灰，吳小濤.TNF-α與椎間盤(pán)退變關(guān)系的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，34（3）：448-452.

[22] 朱立國(guó)，陳忻，于杰，等.利水滲濕法對(duì)髓核自身免疫模型大鼠血清IgG、IgM及IL-1β、IL-8的影響[J].中國(guó)骨傷，2011，24（4）：327-331.

[23] 張林華，卜海富.TNF-α、IL-1β在退變椎間盤(pán)組織中的表達(dá)及其意義[J].臨床骨科雜志，2010，1（1）：84-86.

[24] 王明朵，謝秀暖.健康教育對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者康復(fù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（5）：109-111，127.

[25] 樸起范，郭長(zhǎng)青，付偉濤，等.針刀療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥根性神經(jīng)痛大鼠IL-1和大鼠IL-6的影響[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，33（6）：42-45.

[26] 趙守宇，白偉東，于培俊，等.針刺聯(lián)合小針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（6）：183-185.

（收稿日期：2016-07-22 本文編輯：程 銘）