劉瑾芳

【中圖分類號(hào)】R472.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）11-0-01

格林巴利綜合癥是比較常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種急性免疫性周圍神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘疾病。臨床表現(xiàn)主要為對(duì)稱性四肢馳緩性癱瘓，伴有感覺障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生顱神經(jīng)損害，延髓受累，呼吸肌癱瘓等，對(duì)小兒危害極大。呼吸肌麻痹是格林巴利綜合征的主要危險(xiǎn)，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥格林巴利綜合征的關(guān)鍵，可采取機(jī)械通氣保持呼吸通暢。積極有效的護(hù)理是提高患者治愈率，減少死亡率的關(guān)鍵。筆者通過對(duì)1例重癥患兒的護(hù)理，認(rèn)為護(hù)理工作對(duì)提高重癥格林巴利綜合癥的治愈率有著重要的意義。

1.臨床資料

袁XX，男，13歲，以“腹瀉10天，雙下肢無力1天”為主訴。發(fā)病前有消化道感染史！在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)鉀治療，病情未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院以“格林巴利綜合癥”收入神經(jīng)康復(fù)科以甲強(qiáng)沖擊并以丙球沖擊治療2天轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步治療?；純恨D(zhuǎn)入后積極予以保持呼吸道通暢，氨溴索霧化吸入，拍背吸痰，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；抗感染對(duì)癥治療。急診胸片示雙肺肺炎，右肺不張，積極拍背，患兒呼吸困難明顯，行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療15天后行氣管切開術(shù)呼吸機(jī)輔助呼吸，治療17天后拔除氣管導(dǎo)管，在我科抗感染呼吸機(jī)等綜合治療53天，病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定轉(zhuǎn)神經(jīng)康復(fù)科繼續(xù)治療！

2.護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，限制活動(dòng)；保持床鋪清潔干燥，整潔松軟。對(duì)格林—巴利綜合征患者應(yīng)給予高脂肪、高蛋白、富含維生素、易消化的食物。如有吞咽困難要給予少量多次的流質(zhì)或半質(zhì)飲食，不能吞咽者要鼻飼飲食，并每周更換胃管。將患兒安排在非感染性、安靜、空氣流通的病室，每天紫外線空氣消毒1次，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。室溫保持在18～22℃，濕度50%～60%患創(chuàng)造兒，為良好的修養(yǎng)環(huán)境。

2.2 氣管插管及切開后護(hù)理

2.2.1 體位

為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁，并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎，氣管插管或切開術(shù)病人應(yīng)取半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。體位不宜變動(dòng)過多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變體位時(shí)應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)造成刺激或套管脫落發(fā)生呼吸困難?；颊呷缬锌赡茏孕邪纬骞芑蛱坠苷?，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外?；純喝⊙雠P位或側(cè)臥位，抬高床頭，采用霧化吸入法和吸痰法，保持呼吸道通暢，利于呼吸。

2.2.2 氣管套管的護(hù)理

（1） 固定要松緊適宜，固定過松容易脫管，過緊則影響呼吸并損傷病人的皮膚。

（2） 套管內(nèi)壁應(yīng)每日至少早晚清洗煮沸消毒一次，管口上覆蓋兩層用生理鹽水或冷開水浸濕過的紗布，以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進(jìn)入氣管內(nèi)，紗布應(yīng)定期更換。

（3） 套管下的紗布每日更換兩次或根據(jù)情況隨時(shí)更換，更換紗布時(shí)可用75%酒精擦洗創(chuàng)面和周圍皮膚，同時(shí)應(yīng)注意檢查紗布上分泌物的顏色和創(chuàng)面的清潔程度，以判斷感染的情況。

2.2.3 保持呼吸道有效濕化

每2～6h行超聲霧化吸入一次，保持呼吸道濕潤(rùn)，以利于分泌物的排除。其次間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入濕化液，每隔15～30min一次，每次1～2ml，最后套管口外敷兩層濕紗布，起濕化過濾空氣的作用。

2.2.4 吸痰

（1） 通過氣管滴藥或霧化吸入將藥物吸入支氣管及肺內(nèi)，起到溶解、稀釋干燥痰液及殺菌作用，使粘痰變稀易于咯出。

（2 ）吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，使藥物與粘痰充分接觸后發(fā)揮藥效。在翻身的同時(shí)注意各種導(dǎo)管以防脫開。拍背應(yīng)自下向上，以邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰松動(dòng)。

（3） 吸痰時(shí)吸管要插到氣管或支氣管處，邊退邊吸且左右旋轉(zhuǎn)，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，每次吸痰不超過10～15秒，且需間隔2～3 分鐘后再吸。

2.2.5 防止肺部感染

（1） 吸痰時(shí)每次應(yīng)更換無菌新管， 凡在鼻腔、口腔吸引過的導(dǎo)管， 禁止插入氣管內(nèi)吸引。每次吸引操作前應(yīng)洗手或戴無菌手套， 用具嚴(yán)格消毒，認(rèn)真做好口腔護(hù)理，定期空氣消毒。

（2 ）加強(qiáng)口腔護(hù)理每日2～4次，最好選用生理鹽水。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染與增進(jìn)食欲，給予高熱量、高維生素易消化的飲食，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

（3 ）套管下的紗布每日更換兩次或根據(jù)情況隨時(shí)更換，更換紗布時(shí)75%酒精擦洗創(chuàng)面和周圍皮膚，同時(shí)應(yīng)注意檢查紗布上分泌物的顏色和創(chuàng)面的清潔程度，以判斷感染的情況。

2、3鼻飼的護(hù)理

該患兒吞咽困難給予留置胃管，每日從胃管注入高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、菜湯、牛奶、果汁等，以保證足夠的熱量與營(yíng)養(yǎng)成分。每次注入鼻飼液時(shí)，先檢查胃管是否在胃內(nèi)，并觀察胃液的顏色，判斷無胃出血時(shí)方可注入。一般采用分次、間斷、適量推注和滴注的方法，推注量每次不超過200 mL，一般間隔2 h以上。持續(xù)滴入速度以60～80 mL/h為宜。胃管注入完畢后應(yīng)妥善固定，防止胃管脫出。并每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，防止感染，保持口腔清潔。該患者有發(fā)生食物反流的危險(xiǎn)，為了防止食物反流，我們采取以下措施：①鼻飼時(shí)抬高頭30～80 cm，靠食物重力作用，鼻飼液進(jìn)入幽門部、胃體，且咽喉、食管高于胃，可以預(yù)防反流。②延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度，置入深度應(yīng)為胃管最后一個(gè)側(cè)孔距尖端的距離，即胃管插入長(zhǎng)度為發(fā)際至劍突，再加胃管最末側(cè)孔距尖端的長(zhǎng)度，一般約50～60 cm，如此長(zhǎng)度可減少胃內(nèi)食物反流。③鼻飼后不宜急于翻身，宜保持該體位30～60 min[2]。

2.4 壓瘡的預(yù)防和處理

此重癥患兒四肢無力，需長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易發(fā)生壓瘡，所以要保持床鋪干燥、平整、無渣屑，勤換衣服床單，便后用溫水擦洗干凈，避免皮膚的不良刺激，每2h協(xié)助翻身1次，預(yù)防墜積性肺炎，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚。受壓部位每天按摩2次，并用50%紅花酒精按摩骨突處，促進(jìn)血液循環(huán)，以防壓瘡發(fā)生，最好使用海綿墊或氣墊床。對(duì)皮膚表皮有小水皰形成者，在無菌操作條件下用注射器穿刺抽出，外用0.5%碘伏擦拭，注意保護(hù)創(chuàng)面，定時(shí)翻身、消毒，用烤燈照射保持創(chuàng)面干燥，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，促進(jìn)壓瘡面愈合。

2.5肢體功能的康復(fù)護(hù)理

肢體癱瘓的康復(fù)宜早期進(jìn)行。評(píng)估患兒肢體活動(dòng)能力，予患兒制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，促進(jìn)恢復(fù)。保持肢體于功能位，防止足下垂等后遺癥。根據(jù)病情進(jìn)行肢體的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行針刺、理療和肌肉按摩，2～3次/日，30～60分鐘/次，循序漸進(jìn)。急性期保持各關(guān)節(jié)功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形；每日給予肌肉按摩，白天每2h1次，每次20min，按摩主要部位是小腿、大腿及上臂的肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。急性期后開始患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

2.6用藥的護(hù)理

注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，尤應(yīng)注意丙種球蛋白的過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生及時(shí)處理。準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗生素及其他藥物有效進(jìn)入體內(nèi)，注意藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并及時(shí)給予處理。

3心理護(hù)理

我于11年8月～9月底對(duì)此例“格林-巴利”綜合癥呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)的重癥患兒，分別實(shí)施心理+生理護(hù)理與生理護(hù)理，取得顯著效果。執(zhí)行心理+生理護(hù)理模式；專人負(fù)責(zé)，多人照顧，進(jìn)行有計(jì)劃的生理、心理護(hù)理。

此患兒主要心理特征為：情緒洋溢、易動(dòng)感情，不善于控制感情和它的外部表情，各種情緒短暫而強(qiáng)烈，學(xué)校的經(jīng)歷使他們具有一定的自控能力。

當(dāng)因病入院后，他們比學(xué)齡前期患兒表現(xiàn)的較為鎮(zhèn)靜，但心理變化更為復(fù)雜。由于原來所承擔(dān)的社會(huì)及家庭角色不同，對(duì)疾病的應(yīng)變心理表現(xiàn)各異，歸納起來主要表現(xiàn)為：緊張抑郁、悲觀，有依賴心理，嚴(yán)重者有厭世、自殺傾向。對(duì)刺激淡漠或異常焦躁。此期患兒心理可塑性極強(qiáng)。不同的護(hù)理方式會(huì)是患兒漸成相反的雙向發(fā)展，一方面有可能造成趨避型（隨疾病好轉(zhuǎn)，心理狀態(tài)呈負(fù)相發(fā)展）；另一方面可能造成雙趨型（隨疾病好轉(zhuǎn)，心理狀態(tài)以自我平衡占主導(dǎo)地位）。

對(duì)于該病的常規(guī)治療：拍背、吸痰、濕化、靜脈注射、鼻飼等，每一次常規(guī)治療都使患兒有強(qiáng)烈的瀕臨死亡的感覺，從而使操作進(jìn)行困難，嚴(yán)重影響治療效果，導(dǎo)致病情加重，病程延長(zhǎng)，停機(jī)拔管困難，并發(fā)癥增多，愈后差，甚至由于幼年的這一痛苦經(jīng)歷，造成終生的心理病態(tài)，影響正常生活，因此這時(shí)我們就給患兒多解釋如：“你為什么會(huì)生病，為什么媽媽不能在身邊，什么時(shí)候病就會(huì)好的?！钡然純盒闹械囊蓡?。同時(shí)語(yǔ)氣和藹并且用溫柔的目光注視患兒，輕輕撫摸患兒臉部、頭部，梳理患兒頭發(fā)等，同患兒交流感情，使之產(chǎn)生信任感，逐步消除或減輕焦慮并且每日定時(shí)播放輕松的音樂，觀看富有彩圖及適合其年齡的書畫等。撤機(jī)后予患兒以誘導(dǎo)便能主動(dòng)練習(xí)講話，并且會(huì)滔滔不絕告訴你許多“心里話”，視護(hù)士如媽媽，親切依戀。恢復(fù)期縮短，住院日減少，疾病康復(fù)良好。

體會(huì)

因患兒病情重，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，家長(zhǎng)擔(dān)心患兒有后遺癥而十分焦慮、恐懼、緊張，應(yīng)給予心理支持，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理以取得家長(zhǎng)的密切配合，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒做好癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、推拿與按摩，并指導(dǎo)患兒進(jìn)行癱瘓肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持肢體功能位。指導(dǎo)家長(zhǎng)做好日常生活護(hù)理，注意安全，防意外事故發(fā)生。指導(dǎo)出院患兒合理用藥預(yù)防感冒，定期門診復(fù)查。

小兒重癥格林巴利綜合癥病人的救治重在耐心、細(xì)致，根據(jù)孩子和疾病的特點(diǎn)對(duì)癥處理。氣管切開后護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理尤為重要，此為在這一個(gè)多月我護(hù)理這個(gè)病人的一些心得，可供大家在以后的護(hù)理工作中參考。

討論

格林-巴利綜合征是一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與發(fā)病前有非特異性感染史與疫苗接種史，而引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)性免疫疾病，其主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘。臨床癥狀為起病前1～4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗預(yù)防接種史。臨床特點(diǎn)以感染性疾病后1～3周，突然出現(xiàn)劇烈以神經(jīng)根疼痛（以頸、肩、腰和下肢為多），急性進(jìn)行性對(duì)稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。

格林-巴利綜合癥病因不明，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是與感染有關(guān)的自身免疫性疾病。一年四季均可發(fā)病，但以6～10月份為多，8月份為高峰，最小年齡9個(gè)月，4～6歲兒童發(fā)病最多（41.9%）。治療多使用大劑量靜脈用丙種球蛋白。由于免疫球蛋白可導(dǎo)致蕁麻疹、血清病、過敏性休克等不良反應(yīng)；使用CPAP呼吸機(jī)可引起面部皮膚發(fā)紅，鼻充血、鼻干和鼻出血，鼻罩和額頭墊在面部引起壓痕，因此在對(duì)患兒的治療和護(hù)理中，首現(xiàn)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行心理護(hù)理，向其講解可能發(fā)生的情況，使其對(duì)此有較清楚的了解，能有較好的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。在治療和護(hù)理的同時(shí)，護(hù)士要注意劑量準(zhǔn)確，嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察其療效，及時(shí)處理不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸機(jī)故障，進(jìn)行性肌肉無力是本病的突出癥狀，如對(duì)該病做到早診斷、規(guī)范治療和長(zhǎng)期隨訪，提高患兒自身的免疫力，大部分格林-巴利綜合征患兒是可以治愈的，所以在臨床上要掌握本病的特點(diǎn)，有針對(duì)性的加以護(hù)理，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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