鄧全軍，謝立群，任萬(wàn)英，趙 魁，李 華，趙紅艷，趙建業(yè)，張興光

改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的療效和安全性

鄧全軍，謝立群，任萬(wàn)英，趙 魁，李 華，趙紅艷，趙建業(yè)，張興光

目的 探討改良內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)聯(lián)合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的療效和安全性。方法 選擇經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確腫物(6 mm≤長(zhǎng)徑≤13 mm)來(lái)源于胃黏膜下層的37例患者，在對(duì)患者實(shí)施靜脈麻醉下，先采用改良ESD剝離小腫物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎腫物，然后進(jìn)行圈套器套扎切除。觀察術(shù)中出血、穿孔情況，觀察腫物切除的完整性、標(biāo)本大小，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6及12個(gè)月的胃鏡及EUS隨訪。結(jié)果 37例胃小脂肪瘤均一次完整切除，手術(shù)操作時(shí)間(12.6±2.5)min，術(shù)中平均出血量<2 ml，術(shù)中無(wú)穿孔，術(shù)后觀察1周均無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等情況發(fā)生；標(biāo)本大小5 mm×6 mm～12 cm×13 mm，術(shù)后病理診斷均為胃脂肪瘤；術(shù)后隨訪12個(gè)月，均未見(jiàn)殘留、復(fù)發(fā)等情況。結(jié)論 改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃小脂肪瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，獲取完整的病理學(xué)診斷資料，彌補(bǔ)了單純套扎治療或單純高頻電圈套切除等內(nèi)鏡治療方法的不足。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；橡皮圈；結(jié)扎法；胃脂肪瘤

胃脂肪瘤是位于胃黏膜下層的腫物，起源于胃間質(zhì)組織，多單發(fā)，絕大部分位于胃竇且向腔內(nèi)生長(zhǎng)[1]。胃脂肪瘤可引起腹痛、腹脹、腹部不適等癥狀；如瘤體較大，可引起胃黏膜壞死及潰瘍形成，甚至引起消化道出血；如瘤體靠近幽門(mén)，可引起幽門(mén)梗阻、胃十二指腸套疊，有的瘤體組織還可脫垂入十二指腸球部引起球瓣綜合征[2-4]。目前超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是診斷胃脂肪瘤最好的手段[5]。由于胃脂肪瘤可引起腹痛、腹脹、消化道出血、消化道梗阻等臨床癥狀，因此，眾多學(xué)者認(rèn)為有必要對(duì)胃脂肪瘤進(jìn)行治療。筆者對(duì)2009-06至 2015-06我院37例術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為胃小脂肪瘤的患者，在實(shí)施靜脈麻醉下，采用改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除胃脂肪瘤的內(nèi)鏡術(shù)式，取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確來(lái)源于黏膜下層的胃脂肪瘤患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫物起源于黏膜下層；6 mm≤腫瘤長(zhǎng)徑≤13 mm；無(wú)內(nèi)鏡治療相關(guān)禁忌證。共有37例入選，其中男22例，女15例，年齡29～66(45.3±9.2)歲；病變均位于胃竇；直徑6～13 mm，平均8.5 mm；所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)化驗(yàn)及檢查，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 器械 Olympus GIF-H260 內(nèi)鏡，Olympus-UM-2R 超聲小探頭，探頭頻率為12、20 MHz，ERBE VIO-200S 高頻電裝置，NET2522-G4/L4 注射針，Olympus KD-620LR/QR/UR 高頻切開(kāi)刀，COOK MBL-6-F 套扎器，F(xiàn)lex N0E342217/16-G/4 高頻電圈套器，HX-610-90L 止血夾、尼龍繩。

1.3 無(wú)痛苦內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)施方法 所有患者均在無(wú)痛苦狀態(tài)下實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)；術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。鼻導(dǎo)管吸氧(1～2 L/min)，在監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度平穩(wěn)情況下，緩慢靜脈推注瑞芬太尼(1 μg/kg)及丙泊酚(2 mg/kg)麻醉處理，以丙泊酚(50～60 mg/h)靜脈持續(xù)泵入維持麻醉，鎮(zhèn)靜程度以Ramsay 4級(jí)為度。治療結(jié)束后，繼續(xù)吸氧至恢復(fù)清醒狀態(tài)。

1.4 治療方法及步驟 (1)改良ESD即改良切開(kāi)、剝離：先行黏膜下注射使病變黏膜隆起(圖1A)，用Hook刀在病變頂端沿長(zhǎng)徑方向呈一字形縱行切開(kāi)(圖1B)，在透明帽輔助下，邊行黏膜下注射邊沿切口向長(zhǎng)徑兩側(cè)逐層切割剝離(圖1C)；(2)套扎：剝離使病變暴露到一定程度后，即能將大部分病變吸引到透明帽內(nèi)，退鏡安裝套扎器，對(duì)腫物充分吸引后，使用橡皮圈套扎腫物，套扎后整個(gè)瘤體可位于橡皮圈的上方(圖1D)；(3)圈套切除：在橡皮圈的上緣上方緊貼橡皮圈，使用圈套器套住腫物基底部進(jìn)行高頻電圈套切除(圖1E)；(4)創(chuàng)面處理：腫物切除后，橡皮圈一般都會(huì)脫落，沿長(zhǎng)徑方向逐步鉗夾止血夾直至封閉創(chuàng)面(圖1F)；(5)取出切除腫物送病理：用活檢鉗鉗夾配合透明帽吸引使切除腫物進(jìn)入透明帽內(nèi)，退鏡取出腫物，觀察腫物切除的完整性，測(cè)量大小，甲醛溶液固定后送病理組織學(xué)檢查。

圖1 改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃小脂肪瘤的胃鏡圖像

A.胃小脂肪瘤胃鏡下表現(xiàn)；B.對(duì)病變頂端黏膜呈一字形縱行切開(kāi)；C.剝離暴露病變；D.橡皮圈套扎病變；E.圈套器切除病變；F.止血夾封閉創(chuàng)面

1.5 術(shù)后處理及隨訪 所有患者術(shù)后禁食48 h，臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，常規(guī)給予PPI抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等治療；觀察有無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等情況，如無(wú)特殊情況發(fā)生，48 h后開(kāi)始進(jìn)流食，根據(jù)病情逐漸過(guò)渡到正常飲食；常規(guī)住院7～10 d出院；6、12個(gè)月后復(fù)查胃鏡及超聲內(nèi)鏡。

2 結(jié) 果

2.1 治療及病理結(jié)果 37例胃小脂肪瘤均一次完整切除，手術(shù)平均操作時(shí)間(12.6±2.5)min，術(shù)中平均出血量(1.2±0.3)<2 ml，術(shù)中無(wú)穿孔，術(shù)后觀察1周均無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等情況發(fā)生；標(biāo)本大小5 mm×6 mm～12 cm×13 mm，術(shù)后病理診斷均為胃脂肪瘤。

2.2 內(nèi)鏡隨訪情況 37例患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，見(jiàn)腫物切除創(chuàng)面愈合，EUS隨訪未見(jiàn)腫物殘留、復(fù)發(fā)等情況。

3 討 論

胃脂肪瘤是由纖維囊包裹分化成熟的脂肪組織形成，屬良性腫瘤，約占胃良性腫瘤的3%[6]。胃脂肪瘤大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀或不典型，但部分可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適等，少數(shù)引起潰瘍伴出血、消化道梗阻等。超聲內(nèi)鏡是診斷胃脂肪瘤最主要的方法，表現(xiàn)為均勻高回聲，起源于黏膜下層，大多呈橢圓形或類圓形，與周?chē)吔缜宄7]。脂肪瘤普通胃鏡下特點(diǎn)主要為：瘤體呈黃色，質(zhì)地較軟，易被切割破壞，因此剝離時(shí)應(yīng)小心以保持瘤體完整性。

對(duì)≤2 cm胃脂肪瘤可采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，如內(nèi)鏡下高頻電圈套切除、橡皮圈套扎治療、橡皮圈套扎及高頻電圈套切除等方法[7-9]；>2 cm胃脂肪瘤，可考慮外科手術(shù)治療。有些學(xué)者認(rèn)為，如對(duì)胃脂肪瘤直接行內(nèi)鏡下高頻電圈套切除，比較盲目，可能引起穿孔等并發(fā)癥；如行橡皮圈套扎治療，則存在無(wú)法獲取完整組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，以及存在遲發(fā)性穿孔、病變殘留等缺點(diǎn)；如行橡皮圈套扎及高頻電圈套切除方法，則存在破壞、切除較多正常黏膜不利于創(chuàng)面愈合等問(wèn)題。

為盡量減少對(duì)黏膜的破壞及切除以利于封閉創(chuàng)面及愈合，筆者對(duì)胃小脂肪瘤采用改良ESD剝離后橡皮圈套扎再圈套切除，取得了較好的效果。該方法具有以下特點(diǎn)：(1)改良ESD即在病變頂端沿長(zhǎng)徑方向呈一字形縱行切開(kāi)黏膜，再沿長(zhǎng)徑兩側(cè)逐層切割剝離至腫瘤暴露到一定程度，此法相對(duì)于其他方法最大限度地減少了對(duì)黏膜的破壞；(2)當(dāng)腫瘤剝離暴露到一定程度后再進(jìn)行套扎，此時(shí)被結(jié)扎的正常黏膜相對(duì)于先套扎再剝離切除等方法所結(jié)扎的黏膜少很多，隨后被切除的正常黏膜也要少很多；(3)對(duì)腫物剝離并暴露到一定程度后再套扎及高頻電圈套切除，避免了治療的盲目性，減少了發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；(4)可以獲取完整的腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，以評(píng)估腫瘤的性質(zhì)等。另外，對(duì)患者術(shù)后12個(gè)月EUS隨訪觀察，未見(jiàn)腫物殘留、復(fù)發(fā)等情況，說(shuō)明其短期預(yù)后良好。

綜上所述，我們認(rèn)為改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃小脂肪瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，得到完整的病理學(xué)診斷資料，彌補(bǔ)了單純套扎治療或單純高頻電圈套切除等內(nèi)鏡治療方法的不足；但對(duì)于胃脂肪瘤治療后的長(zhǎng)期預(yù)后，以及胃較大脂肪瘤內(nèi)鏡下治療的探討等問(wèn)題，還需要進(jìn)一步去研究。

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(2016-07-10收稿 2016-09-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Efficacy and safety of modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas

DENG Quanjun, XIE Liqun, REN Wanying, ZHAO Kui, LI Hua, ZHAO Hongyan, ZHAO Jianye, and ZHANG Xingguang.Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Logistics University, Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China

Objective To investigate the efficacy and safety of modified endoscopic submucosal dissection (ESD) and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas.Methods A total of thirty-seven patients who were diagnosed with gastric lipomas(6 mm≤diameter≤13 mm) originating from the submucosa layer by EUS in our hospital were enrolled in this study.With intravenous anesthesia in all the patients, modified ESD was performed first to stripe the small tumors. After exposure to some extent, the tumors were ligated by rubber band and snared for endoscopic dissection. Bleeding, intraoperative and postoperative perforation, the integrity and size of the resected specimens were observed and recorded. The resected specimens were identified with hystopathological examination.Six and twelve months after the operation, all the patients were reviewed by gastroscopy and EUS in our hospital.Results All the thirty-seven tumors were resected completely and successfully. The mean operating time was (12.6±2.5) min, the intraoperative blood loss was less than 2 ml, and there was no case of intraoperative perforation. No delayed bleeding or perforation occurred one week after operation. The tumor size ranged from 5 mm×6 mm to 12 mm×13 mm. Thirty-seven gastric lipomas were identified in postoperative pathology. There were no residues or recurrence in any of these cases during the follow-up period of 12 months.Conclusions Modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas are effective and safe. Tumors can be resected completely. Complete data on pathological diagnosis can become available. This approach can make up for the deficiency of endoscopic treatment methods.

endoscopic submucosal dissection; rubber band; desmurgia; gastric lipoma

鄧全軍，博士，主治醫(yī)師。

300162 天津,武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

謝立群,E-mail: xieliqun66@163.com

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