內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)橡皮圈組織夾內(nèi)牽引的護(hù)理配合

郭新月，劉冠伊，鄭靈峰，李文竹，賀琰

（北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京 100034）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為一種早期消化道腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。 輔助牽引方法的應(yīng)用改善手術(shù)視野以及護(hù)士的高效配合可明顯提高內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)效果和成功率[1-2]。 目前已有多種內(nèi)鏡下內(nèi)、 外牽引方法應(yīng)用在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)中，但外牽引法需要額外助手進(jìn)行輔助牽引，用力過大或過小均會對牽引效果造成影響； 輔助內(nèi)牽引的有效方法包括多個尼龍環(huán)相連的圓形尼龍圈牽引法[3]、S-O 夾牽引法等[4]，但臨床使用中需配備專用裝置。 我中心前期研究已證實應(yīng)用橡皮圈組織夾內(nèi)牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （rubber band and clip facilitated endoscopic submucosal dissection，RAC-ESD，RAC-ESD）的手術(shù)方法安全有效[5-6]，且橡皮圈制作簡單，無需額外器械的輔助，對于組織范圍較大的病變，橡皮圈由于彈性作用，可替代尼龍繩繼續(xù)進(jìn)行第2 次牽引。本研究回顧性分析總結(jié)47 例行RAC-ESD 的手術(shù)情況及護(hù)理配合要點， 現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2018 年9 月—2019 年12 月在我院內(nèi)鏡中心接受RAC-ESD 治療結(jié)直腸病變的患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受RAC-ESD 治療的結(jié)直腸病變患者；病例資料完整，在我院復(fù)查患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 治療中使用了除RAC-ESD 以外的其他輔助牽引的方法。 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)納入47 例患者的病例資料，其中男性25 例，女性22 例；年齡37～85（62.6±9.5）歲；所有入組患者治療前均進(jìn)行內(nèi)鏡檢查明確診斷， 術(shù)前詳細(xì)患者告知手術(shù)益處及存在的危險及并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)結(jié)果 47 例患者均成功完成RAC-ESD手術(shù)，全部無出血、穿孔相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。病變的整塊切除率、 完全切除率及治愈性切除率分別為100%、100%和97.8%，1 例未達(dá)治愈性切除，為黏膜下深浸潤癌，患者于外院接受外科手術(shù)治療。病變分布為直腸7 例，乙狀結(jié)腸至降結(jié)腸12 例，橫結(jié)腸至升結(jié)腸22 例，盲腸6 例；大體形態(tài)：側(cè)方生長型息肉33 例，非LST 病變14 例。 術(shù)后病理全部完整回收，病理類型分別為結(jié)直腸早癌9 例， 上皮內(nèi)瘤變8 例， 腺瘤28 例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2 例。 患者均痊愈出院，經(jīng)過（10.0±5.5）個月隨訪，無局部復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前物品器械準(zhǔn)備 Olympus CV290 主機，GIF-Q260J 型、CF-Q260JI 型電子內(nèi)鏡，ERBE 200D高頻電刀，22 G 黏膜下注射針， 組織夾，Olympus Dual 刀、IT-Nano 刀、FD-410LR 熱活檢鉗， 無菌手套，無菌剪刀，張式剪刀，異物鉗，一次性透明帽，二氧化碳?xì)獗茫瑝毫λ?，?biāo)本固定板及盛放容器等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 橡皮圈制作 使用6.5 號無菌手套小拇指段剪裁制作而成，根據(jù)病變組織大小選擇橡皮圈的直徑和寬度，直徑一般為10～15 mm，寬度一般為2～3 mm，橡皮圈直徑選擇過大，牽引力度反而變小，達(dá)不到牽引效果；直徑選擇過小，會造成過度牽引，造成病變處肌層被牽拉，增加肌層損傷或穿孔的風(fēng)險。寬度選擇過窄會造成牽引時橡皮圈斷裂； 寬度過寬反而會對內(nèi)鏡視野進(jìn)行遮擋。 護(hù)士剪裁橡皮圈時應(yīng)注意第一對病變組織進(jìn)行充分的大小評估， 第二是與內(nèi)鏡醫(yī)師確定好大小后剪裁時要精準(zhǔn)測量橡皮圈的長度和直徑，第三要保證無菌原則。

2.2.2 橡皮圈組織夾內(nèi)牽引護(hù)理配合要點 橡皮圈組織夾內(nèi)牽引的時機為切開病變組織外側(cè)黏膜后，第1 步：將1 枚組織夾夾持橡皮圈后送入腸腔，護(hù)士右手操作組織夾把手部位， 選取已切開的病變一側(cè)黏膜瓣，緩慢張開組織夾，張開時避免動作過快造成橡皮圈脫落，夾閉組織后釋放；夾取組織時護(hù)士左手放置于內(nèi)鏡活檢帽處， 根據(jù)內(nèi)鏡視野微調(diào)組織夾伸出鏡頭的長度， 確保第一枚組織夾夾在已切開病變的黏膜瓣上， 避免夾住未切開病變處的肌層組織而增加后續(xù)手術(shù)難度。第2 步：通過內(nèi)鏡鉗道送入另一枚組織夾，到達(dá)腸腔后微調(diào)組織夾方向，待第2 枚組織夾一側(cè)齒的夾頭從橡皮圈中間穿過后閉合組織夾。 微調(diào)時，護(hù)士可右手旋轉(zhuǎn)組織夾，調(diào)整好方向后先張開組織夾后緩慢閉合，選取合適的角度，避免張開角度過大劃傷肌層組織。第3 步：內(nèi)鏡醫(yī)師操控內(nèi)鏡到達(dá)對側(cè)合適腸壁后， 護(hù)士右手緩慢張開組織夾的同時左手給予組織夾持續(xù)向前的推力， 夾取適當(dāng)組織后閉合進(jìn)行釋放， 確保給予病變處足夠的牽引張力。此步驟是內(nèi)牽引成功與否的關(guān)鍵，要求護(hù)士具備較高的綜合素質(zhì)。 見圖1。

圖1 橡皮圈組織夾內(nèi)牽引過程

護(hù)士配合過程中要動作輕柔、 緩慢， 注意力集中，并且熟知橡皮圈組織夾內(nèi)牽引的步驟，隨時關(guān)注著腸腔內(nèi)橡皮圈和組織夾的形態(tài)，對于困難病變，在內(nèi)鏡醫(yī)師操控內(nèi)鏡角度合適后要及時進(jìn)行組織夾夾閉操作，與醫(yī)師默契配合。 第1 枚組織夾夾閉后，護(hù)士可輕提組織夾， 觀看病變肌層組織是否隨組織夾輕提而運動， 確保肌層組織未被夾住后進(jìn)行釋放；RAC-ESD 手術(shù)的護(hù)理配合難點在于第2 枚組織夾到達(dá)腸腔后， 護(hù)士夾取橡皮圈后配合內(nèi)鏡醫(yī)師將橡皮圈組織夾打到病變對側(cè)腸壁上。 進(jìn)行第2 枚組織夾夾取橡皮圈時，護(hù)士動作要輕柔，并且要把握好時機，切勿盲目嘗試夾取導(dǎo)致橡皮圈被組織夾剮蹭，左手推送組織夾穿過橡皮圈時動作緩慢， 避免動作過大造成黏膜肌層損傷； 在組織夾夾住橡皮圈向?qū)?cè)腸壁夾取時，護(hù)士張開組織夾動作一定要輕柔，避免張開一瞬間橡皮圈滑落延長手術(shù)時間。

2.2.3 術(shù)中觀察要點 （1）呼吸、血壓、血氧飽和度。（2）注意觀察內(nèi)牽引過程中有無出血、穿孔等并發(fā)癥的跡象。

2.2.4 橡皮圈組織夾取出方法 標(biāo)本完整切除后，使用張氏剪刀對橡皮圈進(jìn)行剪裁， 剪裁時使用剪刀頭側(cè)伸入橡皮圈內(nèi)， 閉合剪刀后快速從活檢孔道進(jìn)行抽離，便于橡皮圈一側(cè)斷開。第1 枚夾在標(biāo)本上的組織夾及橡皮圈隨標(biāo)本取出， 取出后護(hù)士小心卸下組織夾及橡皮圈， 避免損傷標(biāo)本黏膜， 影響病理結(jié)果；第2 枚夾在對側(cè)腸壁的組織夾留在腸腔內(nèi)，等待黏膜恢復(fù)自行脫落隨大便排出。