李 健 藏 磊 朱文藝 張 樂 袁 碩 韓文特

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

·臨床研究·

腘窩囊腫的關節(jié)鏡治療

李 健 藏 磊*朱文藝 張 樂 袁 碩 韓文特

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

目的 探討后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡手術治療腘窩囊腫的臨床療效。 方法 2012年1月～2014年12月采用后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡手術治療腘窩囊腫49例，前外側(cè)探查通道，后內(nèi)側(cè)的工作通道打開后關節(jié)囊行腘窩囊腫囊壁切除術。術后功能恢復采用Rauschning和Lindgren評分標準進行評分。 結(jié)果 45例隨訪8～36個月(平均17.8月)。術后Rauschning和Lindgren評分0級25例，Ⅰ級16例，Ⅱ級4例。術后MRI顯示33例囊腫徹底消失，12例囊腫縮小[(7.1±0.3)cm縮小到(0.8±0.2)cm]，無復發(fā)。 結(jié)論 后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡手術治療腘窩囊腫療效滿意。

關節(jié)鏡； 后內(nèi)側(cè)入路； 腘窩囊腫

腘窩囊腫(又稱Baker囊腫)可影響關節(jié)功能，多發(fā)生于中、老年骨性關節(jié)炎、半月板損傷、滑膜炎等關節(jié)內(nèi)損傷的患者。腘窩囊腫的治療方法包括保守治療與手術治療。開放手術切口大、創(chuàng)傷大、恢復時間長，而且由于不能同時處理關節(jié)腔內(nèi)疾患，存在較高的復發(fā)率[1,2]。隨著膝關節(jié)鏡技術的開展和成熟，關節(jié)鏡治療腘窩囊腫越來越多地應用于臨床。關節(jié)鏡手術不僅可以有效解決關節(jié)內(nèi)疾患，而且可以打開“閥門活瓣結(jié)構(gòu)”，完整切除囊腫壁達到減壓目的和防止囊腫復發(fā)效果。我科2012年1月～2014年12月采用后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡手術治療腘窩囊腫49例，臨床療效良好，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，男37例，女12例。年齡54～71歲，平均65.7歲。癥狀為膝關節(jié)后方腫脹，活動后加重，膝關節(jié)屈伸功能受限。左膝26例，右膝23例。病程3～6個月，平均3.6月。體格檢查腘窩部位可觸及腫物,表面光滑，質(zhì)地軟,壓痛不明顯。MRI橫斷面測量囊腫最大直徑(7.1±0.3)cm，囊腫均與關節(jié)腔相通。按照Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[1](表1)，Ⅰ級18例，Ⅱ級21例，Ⅲ級10例。術前均進行骨密度測定，T值-2.4±0.9。合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷28例，外側(cè)半月板后角損傷13例，退行性軟骨損傷20例，滑膜炎12例，游離體15例。

病例選擇標準：膝關節(jié)疼痛，腘窩囊腫合并關節(jié)內(nèi)損害；囊腫>5 cm，保守治療超過6個月且無緩解。

表1 Rausehning和Lindgren 腘窩囊腫分級法

1.2 方法

仰臥位，椎管內(nèi)麻醉。標準前內(nèi)、前外側(cè)入路。依次檢查膝關節(jié)，處理相關的關節(jié)內(nèi)損傷(如半月板撕裂、軟骨損傷、游離體、滑膜炎)。半月板撕裂行半月板部分切除術；根據(jù)軟骨損傷的Outerbridge分級，軟骨損傷Ⅱ級和Ⅲ級的患者行關節(jié)鏡下清理術，Ⅳ級軟骨損傷、缺損面積<2 cm2者行微骨折手術；慢性滑膜炎行滑膜切除術、游離體取出術。

膝關節(jié)屈曲，關節(jié)鏡頭由后交叉韌帶、股骨內(nèi)側(cè)髁、內(nèi)側(cè)半月板后角三角間隙插入后內(nèi)側(cè)間室(圖1)。轉(zhuǎn)動關節(jié)鏡頭斜面到11、12、1點鐘位置，有助于更好地顯示膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)間室及后關節(jié)囊。鏡下由股骨內(nèi)側(cè)髁后側(cè)建立后內(nèi)側(cè)通道入路(圖2)。后內(nèi)側(cè)入路插入刨刀或籃鉗切除后內(nèi)側(cè)關節(jié)囊及囊狀襞。關節(jié)鏡鏡頭切換至后內(nèi)側(cè)入路，注射器針頭引導下，膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)建立另外1個工作通道，由腓腸肌內(nèi)側(cè)緣進入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后方，從而進入囊腫腔內(nèi)(圖3，4)。在關節(jié)鏡監(jiān)視下，刨刀完整切除囊腫壁，射頻刀止血?？p合切口，棉墊加壓包扎患肢。術后放置引流。

術后24 h開始指導患者股四頭肌功能鍛煉。引流管24～48 h后拔除。未行微骨折手術者術后2～3 d即可下地完全負重行走；行微骨折手術者早期被動活動和部分負重，6周后完全負重行走。

1.3 療效評定

采用Rauschning和Lindgren膝關節(jié)腘窩囊腫分級評分標準進行療效評定。

2 結(jié)果

所有關節(jié)內(nèi)損傷均通過關節(jié)鏡進行處理：半月板撕裂行半月板部分切除術(補充例數(shù)？)，11例Ⅱ、Ⅲ級軟骨損傷行清理術，9例Ⅳ級軟骨損傷行微骨折手術，12例慢性滑膜炎行滑膜部分切除術，15例膝關節(jié)游離體行游離體取出術。手術時間(70±16)min；術后住院3～5 d，平均3.2 d。45例隨訪8～36個月，平均17.8月，無一例感染；術后MRI顯示33例囊腫徹底消失(圖5)，12例囊腫縮小[(7.1±0.3)cm vs.(0.8±0.2)cm]；術后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫評分0級25例，Ⅰ級16例，Ⅱ級4例，術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 術前后Rausehning和Lindgren腘窩囊腫分級比較

圖1 關節(jié)鏡鏡頭由前外側(cè)入路進入至后內(nèi)側(cè)間室(P：腘窩囊腫) 圖2 切除后內(nèi)側(cè)關節(jié)囊顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭(G：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，M：股骨內(nèi)側(cè)髁) 圖3 關節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)壁結(jié)構(gòu) 圖4 關節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)手術操作入路圖5 A.術前MRI示腘窩囊腫在失狀位和橫截面的形態(tài)，可以觀察到T2像囊腫呈高信號，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌間隙，界限完整，和關節(jié)腔相通 B.MRI顯示腘窩囊腫被完整切除

3 討論

3.1 腘窩囊腫的發(fā)病機制

腘窩囊腫的病因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚，多發(fā)生于半膜肌腱滑囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊(gastrocnemius-semimebranosus bursa，GSB)[3]。研究[4]顯示37%～100%的腘窩囊腫與關節(jié)腔相通。關節(jié)內(nèi)疾病(半月板損傷、關節(jié)軟骨退變、交叉韌帶損傷、滑膜炎等)在腘窩囊腫的發(fā)病過程中起重要作用[3，5]。后內(nèi)側(cè)關節(jié)囊中存在一層皺襞或束帶,起到瓣膜作用。關節(jié)液通過“瓣膜”進入滑囊,但不能從滑囊流入關節(jié)腔,形成單向流通的“閥門機制”，導致囊腫形成[2]。當關節(jié)內(nèi)疾病(半月板損傷、關節(jié)軟骨退變、滑膜炎等)導致關節(jié)囊內(nèi)壓增高，關節(jié)液增多，可通過此“閥門活瓣結(jié)構(gòu)”進入GSB而導致囊腫形成。如果手術中“閥門活瓣結(jié)構(gòu)”和關節(jié)內(nèi)一些相關疾病沒有處理，將會導致關節(jié)液的持續(xù)性流動從而導致腘窩囊腫術后復發(fā)。

Herman等[6]強調(diào)處理相關關節(jié)內(nèi)損傷可以明顯減小其復發(fā)率。Kongmalai 等[3]報道70%腘窩囊腫與內(nèi)側(cè)半月板損傷有關，85%與關節(jié)軟骨退變和損傷有關，68%伴有內(nèi)側(cè)半月板撕裂，81%伴有骨關節(jié)炎，38%合并關節(jié)內(nèi)游離體，30%合并髕股關節(jié)軟骨損傷，其中內(nèi)側(cè)半月板撕裂是最常見的損傷。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者較非骨性關節(jié)炎患者腘窩囊腫的發(fā)生率高，此類關節(jié)內(nèi)疾病常常導致關節(jié)液增加，從而導致腘窩囊腫的發(fā)生，而且術后復發(fā)率增加[7]。因此，治療有癥狀的腘窩囊腫防止其復發(fā)首先要處理導致慢性滑膜炎的關節(jié)內(nèi)病變。

3.2 后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的優(yōu)勢

目前，關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的方法較多，包括后側(cè)入路囊腫切除、前側(cè)入路囊腫內(nèi)引流術、內(nèi)側(cè)半月板后角切除術及后內(nèi)側(cè)入路腘窩囊腫切除術。劉玉杰等[8]采用后側(cè)入路關節(jié)鏡下射頻汽化切除腘窩囊腫21例，鏡下行囊外分離，使囊壁和周圍組織完全分開，將囊腫蒂部切斷取出囊壁組織，取得滿意的療效。Van等[9]認為單純后路切除囊腫而不處理關節(jié)內(nèi)疾患會導致復發(fā)率顯著增高。Herman等[6]報道前內(nèi)側(cè)入路處理關節(jié)內(nèi)疾病切除內(nèi)側(cè)半月板后角以期達到治療腘窩囊腫的目的。依據(jù)我們的經(jīng)驗，單純切除內(nèi)側(cè)半月板后角只是解決減少引起關節(jié)腔積液的原因之一，并沒有解決關節(jié)囊后壁的囊狀襞結(jié)構(gòu)——“單向閥門活瓣結(jié)構(gòu)”，而且術后內(nèi)側(cè)半月板后角缺如，加大半月板與后關節(jié)囊之間的開口，具有較高的復發(fā)率。囊腫內(nèi)引流術有相對的局限性，術后內(nèi)引流開窗口往往自行閉合，此方法不適用于囊腫直徑>5 cm的患者，即使囊腫直徑<5 cm的患者采用此方法也有較高的復發(fā)率。

后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡技術不僅可以有效解決關節(jié)內(nèi)疾病，而且可以切除活瓣結(jié)構(gòu)、完整切除囊腫達到減壓目的和防止囊腫復發(fā)效果。本組41例術后Rauschning和Lindgren膝關節(jié)評分達到0～Ⅰ級。33例囊腫消失，12例囊腫縮小[0級6例，Ⅰ級4例，Ⅱ級2例(主要表現(xiàn)為膝關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀，對癥治療后緩解)]。后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡手術治療腘窩囊腫療效滿意。

關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、允許早期下地活動的優(yōu)勢。關節(jié)鏡下行囊腫切除術時需要注意：①應在鏡下操作，避免腘血管損傷；②術中、術后要射頻刀止血，確保術野清晰和防止術后血腫形成；③術后常規(guī)放置引流管；④屈膝80°～90°操作，皮膚和皮下組織采取切開，其余操作均為鈍性分離以避免隱神經(jīng)損傷。

1 Dinham JM. Popliteal cysts in children. The case against surgery. J Bone Joint Surg Br,1975,57(1):69-71.

2 Zhou XN, Li B, Wang JS, et al. Surgical treatment of popliteal cyst: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res,2016, 11:22.

3 Kongmalai P, Chernchujit B. Arthroscopic treatment of popliteal cyst: a direct posterior portal by inside-out technique for intracystic debridement. Arthrosc Tech,2015,4(2):e143-e148.

4 Ohishi T, Takahashi M, Suzuki D, et al. Treatment of popliteal cysts via arthroscopic enlargement of unidirectional valvular slits. Mod Rheumatol,2015,25(5):772-778.

5 王迎春，徐 虎，韓先偉，等.膝關節(jié)交叉韌帶囊腫的關節(jié)鏡治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(2):148-150.

6 Herman AM, Marzo JM. Popliteal cysts: a current review. Orthopedics, 2014,37(8):e678-e684.

7 Kim KI, Lee SH, Ahn JH, et al. Arthroscopic anatomic study of posteromedial joint capsule in knee joint associated with popliteal cyst. Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(7):979-984.

8 劉玉杰,王志剛,李眾利,等.關節(jié)鏡監(jiān)視下射頻氣化腘窩囊腫摘除術.中華外科雜志,2004,42(4):224-226.

9 Van Rhijn LW, Jansen EJ, Pruijs HE. Long-term follow-up of conservatively treated popliteal cysts in children. J Pediatr Orthop B,2000,9(1):62-64.

(修回日期：2016-05-04)

(責任編輯：李賀瓊)

Arthroscopic Treatment of Popliteal Cyst

LiJian,ZangLei,ZhuWenyi,etal.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChaoyangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

ZangLei,E-mail:canglei@263.net

Objective To evaluate results of arthroscopic treatment of popliteal cyst with intra-articular debridement through an additional posteromedial portal. Methods From January 2012 to December 2014, 49 patients with popliteal cysts were treated with arthroscopic treatment. After the establishment of anterolateral exploration tunnel and posteromedial surgical tunnel, the cystic fold and cyst wall were resected. The postoperative function recovery was evaluated with the Rauschning and the Lindgren knee scores.Results Forty-five patients were followed up for 8-36 months (average, 17.8 months). The Rauschning and Lindgren knee scores showed grade 0 in 25 cases, grade Ⅰ in 16 cases, and grade Ⅱ in 4 cases. The follow-up MRI examinations showed that the cyst disappeared in 33 cases and had reduced in size in 12 cases, with the mean cyst size decreased from (7.1±0.3) cm to (0.8±0.2) cm. Conclusion Arthroscopic treatment of popliteal cyst with intra-articular debridement through an additional posteromedial portal has satisfactory outcomes.

Arthroscopy; Posteromedial portal; Popliteal cyst

A

1009-6604(2016)06-0529-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.014

2016-03-15)

*通訊作者，E-mail:canglei@263.net