艾力夏提·阿里甫 張明明 木拉提·阿不都熱合曼 伊力哈木江·克尤木

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外一科，烏魯木齊 830054)

·臨床論著·

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎損傷的相關(guān)因素分析

艾力夏提·阿里甫 張明明 木拉提·阿不都熱合曼*伊力哈木江·克尤木

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外一科，烏魯木齊 830054)

目的 探討非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)后發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年2月我院156例擇期OPCABG的臨床資料，根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)小組(acute kidney injury network, AKIN)的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分成2組：AKI 組(n=54)及非AKI組 (n=102)，對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能與發(fā)生AKI有關(guān)的變量進(jìn)行單因素分析，有差異的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，篩選出OPCABG后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 OPCABG術(shù)后AKI發(fā)生率為34.6%(54/156)，其中2例行透析治療，后均因急性心功能衰竭死亡。單因素分析顯示：年齡>70歲、高血壓病史、糖尿病史、糖化血清蛋白值、術(shù)前BNP、術(shù)后BNP、術(shù)前血肌酐、術(shù)前LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))<40%、室間隔厚度、術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞及血漿量、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。logistics回歸分析顯示：年齡>70歲(OR=4.988，95%CI:1.098～22.649，P=0.043)，高血壓病史(OR=3.323，95%CI:2.718～8.582，P=0.026)，糖尿病史(OR=2.004，95%CI:1.277～3.145，P=0.019)，糖化血清蛋白(OR=1.716,95%CI:0.646～4.710,P=0.016),術(shù)前血肌酐(OR=7.149，95%CI:6.969～7.334，P=0.023)，術(shù)前LVEF<40%(OR=12.138，95%CI:7.448～19.846，P=0.008)，術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞(OR=1.891，95%CI:1.283～2.787，P=0.007)，術(shù)中輸注血漿量(OR=1.491，95%CI:1.374～1.652，P=0.039)，機(jī)械通氣時(shí)間(OR=2.665，95%CI:2.608～2.723，P=0.008)為OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 AKI的發(fā)生與多種圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素有關(guān)，應(yīng)充分重視這些危險(xiǎn)因素的評(píng)估。

非體外循環(huán)； 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 急性腎損傷

急性腎功能衰竭(acute kidney failure，AKF)是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，顯著增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。一旦明確AKF，腎功能已經(jīng)發(fā)生不可逆性損傷，不僅增加醫(yī)療難度并且預(yù)后也欠佳。因此，早期診斷AKF尤為重要。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指由各種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)率在短時(shí)間內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)日)迅速惡化，進(jìn)行性血肌酐和尿素氮升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的臨床綜合征[1]。為此，國(guó)外學(xué)者用AKI替代AKF，以便早期識(shí)別AKF并加以干預(yù)，防止發(fā)生不可逆性損傷[2]。本文對(duì)2013年1月～2015年2月我院擇期非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討OPCABG術(shù)后AKI的發(fā)生的危險(xiǎn)因索，為臨床提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究156例，女32例，男124例。年齡(58.9±8.1)歲。病變血管包括左主干13支、前降支156支、對(duì)角支68支、回旋支87支、右冠狀動(dòng)脈86支、后降支86支，平均3.2支。根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)小組(acute kidney injury network, AKIN)推薦的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[48 h內(nèi)血清肌酐值突然升高≥0.3 mg/dL(26.4 μmo/L)或較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，持續(xù)6 h以上[ 2，3 ]]，將156例分成2組：AKI組和非AKI組。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重三支血管病變；②不能進(jìn)行介入治療或介入治療失敗者；③擇期手術(shù)；④術(shù)前血肌酐水平正常，無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②術(shù)前腎功能異常，依賴(lài)透析治療；③合并同期其他手術(shù)。

術(shù)前血肌酐值取距手術(shù)最近一次，術(shù)后血肌酐最高值是術(shù)后連續(xù)3 d(每天上午北京時(shí)間8點(diǎn)抽取外周靜脈血)測(cè)量血肌酐，取其中最大值。

1.2 方法

采用常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，胸骨正中開(kāi)胸，保持激活全血凝固時(shí)間(ACT)>300 s，常溫下OPCABG，常規(guī)取血管材料包括左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈或和大隱靜脈[4，5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后需要血液透析治療2例，均為AKI組，此2例分別于術(shù)后7、10d因急性心功能衰竭死亡。單因素分析顯示年齡>70歲、高血壓病史、糖尿病史、糖化血清蛋白、術(shù)前BNP、術(shù)后BNP、術(shù)前血肌酐值、術(shù)前LVEF<40%、室間隔厚度、術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞及血漿量、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生AKI為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，結(jié)果顯示年齡>70歲、高血壓病史、糖尿病史、術(shù)前血肌酐、術(shù)前LVEF<40%、術(shù)中輸注血漿及懸浮紅細(xì)胞量、機(jī)械通氣時(shí)間均為OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

組別年齡>70歲性別女男高血壓病史糖尿病史陳舊性心肌梗死支架植入史術(shù)前血肌酐(μmol/L)AKI組(n=54)11(20.4%)124234(63.0%)28(51.9%)15(27.8%)6(11.1%)85.4±26.1非AKI組(n=102)43(3.9%)208243(42.2%)23(22.5%)24(23.5%)18(17.6%)69.1±14.8t(Z、χ2)值χ2=7.405χ2=0.148χ2=6.115χ2=13.778χ2=0.340χ2=1.159t=-4.981P值0.0070.7000.0130.0000.5600.2820.000組別糖化血清蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)術(shù)前BNP(ng/L)術(shù)后BNP(ng/L)AKI組(n=54)2.4±0.60.9±0.43.7±0.12.2±0.72.0±1.4393.4±55.92334.3±331.2非AKI組(n=102)1.9±0.60.9±0.23.8±1.12.2±0.91.9±0.9222.5±32.21450.5±129.5t(Z、χ2)值t=-4.952t=-0.000t=-0.666t=-1.082t=-0.541t=24.237t=23.785P值0.0001.0000.5070.2810.5890.0000.000組別術(shù)前LVEF<40%左室舒張末大小(mm)室間隔厚度(mm)病變血管數(shù)量(支)橋血管數(shù)量(支)手術(shù)時(shí)間(min)*術(shù)中尿量(ml)*AKI組(n=54)7(13.0%)50.0±7.410.1±1.33.3±1.02.6±0.7297(210～420)600(50～2000)非AKI組(n=102)3(2.9%)50.5±5.29.6±1.13.2±0.92.4±0.7300(100-600)725(50～725)t(Z、χ2)值χ2=4.358t=-0.491t=-2.534t=0.635t=1.698Z=-0.202Z=-0.921P值0.0370.6240.0120.5920.0920.8400.357組別術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞(U)*術(shù)中輸注血漿量(ml)*機(jī)械通氣時(shí)間(h)*ICU停留時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)圍手術(shù)期使用IABPAKI組(n=54)2(0～4)485(0～1000)6(6～126)3.7±0.911.3±7.17(13.0%)非AKI組(n=102)0(0～5)0(0～1030)6(3～144)2.4±0.59.4±4.04(3.9%)t(Z、χ2)值Z=-3.427Z=-2.672Z=-2.322t=11.609t=-2.140χ2=3.132P值0.0010.0080.0200.0000.0340.077

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表2 OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

AKI是CABG圍手術(shù)期病死率升高的重要原因，術(shù)后發(fā)生率為30%左右，其中需要透析治療的比例是1%～2%[3]。接受透析治療的患者病死率可達(dá)60%～70%[6]。Gallagher等[6]報(bào)道OPCABG術(shù)后AKI的發(fā)生率為12.0%，Massoudy等[7]報(bào)道AKI在CABG術(shù)后發(fā)生率為20.9%，Dasta等[8]報(bào)道AKI在CABG術(shù)后發(fā)生率為6.9%。本研究結(jié)果提示OPCABG術(shù)后AKI發(fā)生率為34.6%，其中3.7%的患者需透析(2/54)，死亡2例，均發(fā)生在AKI組，AKI組病死率為3.7%(2/54)。

本研究表明術(shù)前基礎(chǔ)血肌酐是OPCABG術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前血肌酐值是反映患者術(shù)前腎功能的一個(gè)重要指標(biāo)。Ejaz等[9]報(bào)道術(shù)前腎功能正常者術(shù)后AKI發(fā)生率為1.1%，而術(shù)前腎功能不全者術(shù)后AKI發(fā)生率高達(dá)16%。本研究針對(duì)的是術(shù)前腎功能正常的患者，術(shù)前腎功能不全術(shù)后AKI發(fā)生率高已成定論，重點(diǎn)闡述術(shù)前肌酐水平多少術(shù)后AKI發(fā)生率高。

長(zhǎng)期高血壓和糖尿病使腎小動(dòng)脈硬化，腎單位缺血、缺氧，導(dǎo)致腎小球發(fā)生病變[10，11]。高齡患者腎功能儲(chǔ)備下降，對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受性比較差[10]。心功能不全導(dǎo)致的長(zhǎng)期腎臟低灌注狀態(tài)對(duì)腎臟造成不可逆性損傷[12]，而OPCABG術(shù)需要精確的血流學(xué)控制，為此術(shù)中需要使用較大劑量的麻醉、血管活性藥物、血漿以及懸浮紅細(xì)胞，這些都激發(fā)細(xì)胞因子的釋放可以損壞近端小血管。術(shù)中暴露心臟后壁以及當(dāng)吻合近端血管時(shí)全身血壓降低和靜脈壓升高造成腎臟低灌注狀態(tài)[13～17]。術(shù)中的上述不利因素將對(duì)腎臟造成進(jìn)一步損傷從而增加術(shù)后發(fā)生AKI的幾率。此外，本 研 究 結(jié) 果 提 示 術(shù) 后發(fā)生AKI會(huì) 延 長(zhǎng) 術(shù) 后 機(jī) 械 通 氣 時(shí)間 、ICU停 留 時(shí) 間 以 及 術(shù) 后 住 院 時(shí) 間 ，這可能與AKI常引起液體潴留和低氧血癥，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。

總之，OPCABG術(shù)后AKI具有較高的發(fā)生率，明顯增加患者的病死率。高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前血肌酐值、糖化血清蛋白、術(shù)中輸注血漿及懸浮紅細(xì)胞量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、年齡>70歲、術(shù)前LVEF<40% 均為OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，故應(yīng)充分重視這些危險(xiǎn)因素的評(píng)估。本研究為回歸性研究，數(shù)據(jù)有限，有一定的局限性，相關(guān)危險(xiǎn)因素仍需要多中心、大量數(shù)據(jù)進(jìn)一步的研究探討，在圍手術(shù)期內(nèi)臨時(shí)改善或糾正某些危險(xiǎn)因素，是否能夠盡早識(shí)別急性腎損傷，從而有效避免急性腎功能衰竭的發(fā)生。

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(修回日期：2015-12-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Analysis of Relative Factors of Acute Kidney Injury After Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

AlifuAilixiati,ZhangMingming,AbudurehemanMulati,etal.

FirstDepartmentofCardiacSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi830054,China

AbudurehemanMulati,E-mail:muratvakeli@hotmail.com

Objective To investigate influence factors of acute kidney injury (AKI) after off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG). Methods Clincal data of 156 patients who received OPCABG in our center between January 2013 to February 2015 were retrospectively analyzed. The 156 cases were divided into two groups according to the AKIN(Acute Kidney Injury Network)recommended criteria of AKI: those who developed AKI (AKI group,n=54) and those who did not develop AKI (non-AKI group,n=102). The difference between the two groups was analyzed, and then the logistic regression analysis was used to identify the influence factors of AKI after OPCABG. Results The incidence of AKI after OPCABG was 34.6% (54/156). Two of them needed a dialysis and died of acute heart failure. Univariate analysis showed statistical significance between the two groups in age more than 70 years old, hypertension, diabetes, glycated serum protein (GSP), preoperative and postoperative BNP, preoperative serum creatinine (Sc), preoperative left ventricle ejection fraction (LVEF) < 40%, thickness of interventricular septum, amount of blood transfusion, ICU staying, mechnical ventilation time, and postoperative hospital stay (P<0.05). Logistic regression analysis indicated that age more than 70 years old (OR=4.988, 95%CI: 1.098-22.649,P=0.043), hypertension (OR=3.323, 95%CI: 2.718-8.582,P=0.026), diabetes (OR=2.004, 95%CI: 1.277-3.145,P=0.019), preoperative Sc (OR=7.149, 95%CI: 6.969-7.334,P=0.023), preoperative LVEF 40% (OR=12.138, 95%CI: 7.448-19.846,P=0.008), amount of red blood cell transfusion (OR=1.891， 95%CI: 1.283-2.787,P=0.007), amount of blood plasma transfusion (OR=1.491, 95%CI: 1.374-1.652,P=0.039), and mechnical ventilation time (OR=2.665, 95%CI: 2.608-2.723,P=0.008) were risk factors of development of AKI after OPCABG. Conclusion Development of AKI after OPCABG is related to various risk factors of the perioperation, which need to be completely evaluated.

Off-pump; Coronary artery bypass grafting; Acute kidney injure

A

1009-6604(2016)03-0197-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.002

2015-06-02)

*通訊作者，E-mail:muratvakeli@hotmail.com