王龍琦 陳 堅(jiān) 劉緒舜

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍八一臨床學(xué)院普外科，南京 210002)

·臨床論著·

微波消融術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷影響的比較

王龍琦 陳 堅(jiān) 劉緒舜*

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍八一臨床學(xué)院普外科，南京 210002)

目的 比較超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，評(píng)價(jià)微波消融術(shù)在該病治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇90例診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療者，根據(jù)患者意愿分為微波消融組和傳統(tǒng)組，其中45例選擇甲狀腺微波消融術(shù)，45例選擇甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)2組患者術(shù)后12 h白細(xì)胞介素(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)進(jìn)行比較。 結(jié)果 微波消融組術(shù)后12 h CRP(0.6±0.1)mg/L，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(11.9±2.1)mg/L(t=-35.934，P=0.000)； IL-6(3.5±1.2)ng/L，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(14.3±4.4)ng/L(t=-15.885，P=0.000)； TNF-α(43.1±6.1)ng/L，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(50.1±2.7)ng/L(t=-7.039，P=0.000)。微波消融組術(shù)中出血量(12.3±2.1)ml，明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組(29.2±4.1)ml(t=-24.610，P=0.000)；手術(shù)時(shí)間(29.4±5.4)min明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組(82.2±14.8)ml(P=-22.482，t=0.000)；住院時(shí)間(1.6±0.7)d明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組(4.2±0.4)d(t=-21.633，P=0.000)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(微波消融組4例，傳統(tǒng)手術(shù)組6例，χ2=0.450，P=0.502)。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、美觀，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切，值得臨床推廣。

微波消融術(shù)； 甲狀腺切除術(shù)； 白細(xì)胞介素6； C反應(yīng)蛋白； 腫瘤壞死因子α

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病，且大部分為良性結(jié)節(jié)[1]，惡性結(jié)節(jié)只占約5%[2]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)由于影響美觀、感覺不適、憂慮惡變等原因，常需要手術(shù)治療。微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)比傳統(tǒng)手術(shù)美觀、術(shù)后恢復(fù)較快、手術(shù)較簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)逐漸成為各大醫(yī)院研究的熱點(diǎn)，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷大小尚有待研究。本研究通過對(duì)2種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間以及腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)創(chuàng)傷因子等方面的比較，探討微波消融與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度的大小。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月～2014年6月我院普外科收治甲狀腺結(jié)節(jié)且術(shù)前行穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查排除惡性90例，男38例，女52例。年齡24～57歲。最大直徑0.5～4.2 cm。45例自愿選擇微波消融治療(微波消融組)，45例自愿選擇傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù)組)。2組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑0.5～4.2 cm；術(shù)前彩超診斷良性結(jié)節(jié)可能性大，且術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)病理確診為良性結(jié)節(jié)；甲狀腺功能正常，并排除嚴(yán)重臟器功能障礙、術(shù)前懷疑有惡性病變者、有放療或化療史者。

組別年齡(歲)性別結(jié)節(jié)數(shù)目男女單發(fā)多發(fā)結(jié)節(jié)大小(mm)微波消融組(n=45)35.2±4.51233162921.8±5.2傳統(tǒng)手術(shù)組(n=45)35.0±4.81530153022.9±5.4t(χ2)值t=0.204χ2=0.476χ2=0.049t=-0.984P值0.8390.4900.8240.328

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 ①ECO-100C數(shù)碼款微波消融儀[南京市億高公司，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字第3250662號(hào)]；②ECO-100系列冷循環(huán)微波刀(由微波刀和冷循環(huán)系統(tǒng)兩大部分組成，微波刀選用ECO-100AI3一次性微波消融針(直徑：1.6 mm×100 mm)；冷循環(huán)系統(tǒng)選用冷卻生理鹽水，LEMO快裝微波接頭。③意大利Gallini活檢針(型號(hào)：TX 18/10 18G×10 cm)。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 微波消融組 仰臥位，頸部過伸使頸部充分暴露。超聲探查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，以明確結(jié)節(jié)的部位、大小。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因?qū)ζつw、針道及結(jié)節(jié)周圍進(jìn)行局部麻醉，生理鹽水及利多卡因混合液將甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙(喉返神經(jīng)走行區(qū))分離，形成“液體隔離帶”，以保護(hù)上述重要結(jié)構(gòu)免于熱損傷[3]。用尖刀片在穿刺點(diǎn)做一微小切口，在超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮將微波刀置入結(jié)節(jié)中，功率調(diào)至30 W,進(jìn)行多點(diǎn)、多面移動(dòng)式消融，直至結(jié)節(jié)被熱能量生成的強(qiáng)回聲完全覆蓋。如有囊性液化部分可先抽出液體，然后對(duì)實(shí)性成分及囊壁進(jìn)行微波消融(功率仍調(diào)至30 W)，消融前及消融后即刻對(duì)患者的部分病變結(jié)節(jié)(選取最大結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分) 進(jìn)行穿刺活檢。消融結(jié)束后即刻進(jìn)行超聲觀察充盈缺損區(qū)范圍，判斷消融是否完全，不完全則對(duì)消融不完全區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)充消融，完全則手術(shù)結(jié)束。術(shù)后用創(chuàng)可貼敷于切口處，囑患者用手持續(xù)按壓切口處15 min。

1.2.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 全麻后，仰臥位，肩部墊高。取胸骨切跡上緣2 cm 沿皮紋弧形切口，長(zhǎng)3.5～7 cm，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，游離頸闊肌，上達(dá)喉結(jié)，下達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)，從前正中線切開舌骨下肌群，暴露甲狀腺，根據(jù)具體病變情況行不同的甲狀腺手術(shù)[4],甲狀結(jié)節(jié)位于一側(cè)腺葉行甲狀腺腺葉(+峽部)切除術(shù)，結(jié)節(jié)位于雙側(cè)腺葉行甲狀腺全(近全)切除術(shù)[5]。

1.3 血液標(biāo)本采集及處理

分別于術(shù)前1 d、術(shù)后12 h清晨8～10點(diǎn)空腹、安靜狀態(tài)下用無菌干燥試管抽取肘靜血5 ml。靜置10 min后2000 r/min離心10 min，分離出血清，置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA試劑盒購(gòu)于美國(guó)Ebioscience公司)檢測(cè)IL-6、TNF-α和CRP的含量，實(shí)驗(yàn)步驟參考試劑盒說明書。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮開始至撤單結(jié)束)，術(shù)中出血量(吸引器瓶吸引量減去沖洗量)?；颊咝g(shù)后切口愈合良好并拆線后(微波消融組無須拆線)，無明顯不適癥狀則可出院。結(jié)節(jié)體積(V=πabc/6，其中V為結(jié)節(jié)體積，a為最大直徑，b、c為另外2個(gè)相互垂直的直徑)。結(jié)節(jié)縮小率：[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)/治療前體積]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α均升高，但微波消融組IL-6、CRP、 TNF-α術(shù)后變化明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2～4。微波消融組術(shù)后發(fā)生飲水嗆咳2例，聲音嘶啞2例；傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后飲水嗆咳2例，聲音嘶啞4例。2組術(shù)后并發(fā)癥1周后均恢復(fù)正常。微波消融組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、 術(shù)中出血量明顯短于/少于傳統(tǒng)手術(shù)組 (P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

2組術(shù)后病理結(jié)果均為甲狀腺腺瘤，微波消融組患者隨訪1年均未發(fā)現(xiàn)癌變。微波消融組45例80個(gè)結(jié)節(jié)治療后1、3、6、12個(gè)月超聲觀察結(jié)節(jié)大小，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，結(jié)節(jié)逐漸縮小(圖1，2)，其中2例結(jié)節(jié)12個(gè)月后完全消失，見表6。

表2 2組術(shù)前后血清CRP mg/L

表3 2組術(shù)前后血清IL-6比較 ng/L

表4 2組術(shù)前后血清TNF-α ng/L

表5 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較 ng/L

表6 術(shù)后隨訪45例80個(gè)結(jié)節(jié)大小變化情況

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

圖1 女，48歲，微波消融術(shù)前結(jié)節(jié)體積2.3 cm3 圖2 微波消融術(shù)后4個(gè)月體積縮小為0.9 cm3

甲狀腺結(jié)節(jié)大部分為良性結(jié)節(jié)，開放性手術(shù)有并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷較大，頸部美觀效果差，損傷正常腺體引起甲狀腺功能減退等弊端[6]。頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)并非一種微創(chuàng)手術(shù)，反而因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、剝離面大、術(shù)后疼痛強(qiáng)而被認(rèn)為是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)[7]。小切口手術(shù)雖有一定改進(jìn)，并可獲得比傳統(tǒng)手術(shù)更為美觀的手術(shù)效果[8]，但仍不能避免術(shù)后留有瘢痕，且仍有較大創(chuàng)傷，于是人們開始尋求一種更美觀、效果更好、術(shù)后恢復(fù)更快、創(chuàng)傷更小的治療方式。微波消融治療的原理是在超聲引導(dǎo)下將消融電極植入靶組織內(nèi)，以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，并將其轉(zhuǎn)化成熱能進(jìn)入靶組織內(nèi)[9]，高溫加熱組織迅速發(fā)生凝固性壞死，經(jīng)過一段時(shí)間壞死組織慢慢被機(jī)體吸收，從而達(dá)到局部腫瘤治療的目的。Wright等[10]認(rèn)為微波產(chǎn)生的熱量足可以使甲狀腺組織壞死從而達(dá)到治療甲狀腺結(jié)節(jié)。Kim等[11]首次應(yīng)用射頻熱消融治療30例甲狀腺良性結(jié)節(jié)，12個(gè)月后平均縮小率為76.6%；Feng等[12]報(bào)道微波消融技術(shù)治療11例甲狀腺良性結(jié)節(jié)，12個(gè)月后平均縮小率98.15%?？梢?，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)已成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的又一新技術(shù)。

微波消融因?yàn)槭抢秒姶挪óa(chǎn)生熱能，使組織發(fā)生凝固壞死并自我吸收，與傳統(tǒng)手術(shù)一樣對(duì)機(jī)體也會(huì)有一定的創(chuàng)傷。術(shù)后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生各種復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，各種細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α等會(huì)發(fā)生變化。本研究比較2種手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷的影響，結(jié)果顯示微波消融組比傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中出血量少[(12.3±2.1)ml vs.(29.2±4.1)ml，t=-24.610，P=0.000],手術(shù)時(shí)間短[(29.4±5.4) min vs.(82.2±14.8)min，t=-22.482，P=0.000],術(shù)后住院時(shí)間短[(1.6±0.7)d vs.(4.2±0.4)d，t=-21.633，P=0.000]，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.450，P=0.502)。

在人體創(chuàng)傷后急性期反應(yīng)階段，由單核細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6能誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP，目前認(rèn)為術(shù)后體內(nèi)細(xì)胞因子的復(fù)雜改變亦與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)[13]。IL-6主要參與術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)，且在手術(shù)創(chuàng)傷后明顯升高，上升幅度與手術(shù)本身損傷程度相關(guān)，可利用其判斷早期創(chuàng)傷應(yīng)激強(qiáng)度[14]。CRP在IL-6誘導(dǎo)下由肝細(xì)胞合成，術(shù)后血清CRP反應(yīng)水平與手術(shù)損傷大小呈正相關(guān)，是反應(yīng)手術(shù)損傷程度的重要敏感指標(biāo)[15]。TNF-α可以作為細(xì)胞因子分泌情況的標(biāo)志物，是組織損傷的早期敏感標(biāo)志[16]。本研究結(jié)果顯示，微波消融組術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)CRP、IL-6、TNF-α變化程度明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且微波消融組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明微波通過熱傳導(dǎo)消融雖然對(duì)機(jī)體有一定的熱損傷，但損傷程度明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)。微波消融組經(jīng)過定期隨訪，結(jié)節(jié)組織逐漸變性、壞死，通過機(jī)體的吞噬功能使結(jié)節(jié)吸收，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，結(jié)節(jié)縮小率中位數(shù)分別為22.2%、51.3%、68.2%、88.8%，取得非常理想的效果，雖然并非所有病人的結(jié)節(jié)都可完全消退，但最終結(jié)節(jié)的大小已不影響病人預(yù)后和生活質(zhì)量，且結(jié)節(jié)已經(jīng)滅活，癌變的可能性極小，微波消融組隨訪1年無一例癌變。甲狀腺結(jié)節(jié)常為多發(fā)，且大小不一，傳統(tǒng)手術(shù)與小切口手術(shù)均很難將其逐一切除，有時(shí)只能采用將甲狀腺整體切除的方法，這樣對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大，彩超引導(dǎo)下微波消融術(shù)可以更精確更微創(chuàng)的達(dá)到治療的目的。

目前，對(duì)于微波能否應(yīng)用于治療甲狀腺惡性腫瘤尚存爭(zhēng)議，且國(guó)內(nèi)外研究較少。Dupuy等[17]對(duì)8 例甲狀腺癌行熱消融治療取得一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于應(yīng)用微波消融術(shù)治療甲狀腺惡性腫瘤尤其是分化較差的甲狀腺癌國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。綜上所述，彩超引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全有效，無手術(shù)瘢痕，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，具有較好的應(yīng)用前景，但對(duì)于微波消融治療甲狀腺惡性腫瘤的效果尚有待進(jìn)一步的臨床研究 。

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(修回日期：2016-01-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Comparative Study on Operative Trauma Between Microwave Ablation and Traditional Open Surgery for Benign Thyroid Nodules

WangLongqi,ChenJian,LiuXushun.

DepartmentofGeneralSurgery,PLAAugustFirstClinicalAcademyofAnhuiMedicalUniversity,Nanjing210002,China

LiuXushun,E-mail:LiuXuShun@sina.com

Objective To compare the operative trauma between ultrasound-guided percutaneous microwave ablation and traditional open surgery for benign thyroid nodules, to evaluate the value of the microwave ablation in the treatment of the disease. Methods A total of 90 cases of benign thyroid nodules requiring treatment were collected. According to patients’ intention, they were divided into either microwave ablation group (n=45) or traditional group (n=45). The serum levels of interleukin (IL-6), C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α) at 12 h after surgery were compared between the two groups. ResultsSignificant differences were found between the two groups in levels of CRP, IL-6, and TNF-α after operation [(0.6±0.1) mg/L vs. (11.9±2.1) mg/L,t=-35.934,P=0.000; (3.5±1.2) ng/L vs. (14.3±4.4) ng/L,t=-15.885,P=0.000; (43.1±6.1) ng/L vs. (50.1±2.7) ng/L,t=-7.039,P=0.000]. And there were also significant differences between the two groups in blood loss, operation time, and postoperative hospitalization time [(12.3±2.1) ml vs. (29.2±4.1) ml,t=-24.610,P=0.000; (29.4±5.4) min vs. (82.2±14.8) min,t=-22.482,P=0.000; (1.6±0.7) d vs. (4.2±0.4) d,t=-21.633,P=0.000]. There was no significant difference in complications rate between the two groups: 4 cases in the microwave ablation group and 6 in the traditional open surgery (χ2=0.450,P=0.502). Conclusions Ultrasound guided percutaneous microwave ablation is characterized by definite curative effect, good cosmetic effect, minimal invasion, and rapid recovery. It is a feasible technique for benign thyroid nodules.

Microwave ablation; Thyreoidectomy; Interleukin-6(IL-6); C-reactive protein(CRP); Tumor necrosis factor-α(TNF-α)

A

1009-6604(2016)03-0236-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.012

2015-09-29)

*通訊作者，E-mail: LiuXuShun@sina.com