提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的必要性及其難點分析

段亞偉

摘 要：我國低統(tǒng)籌層次的職工醫(yī)保制度與城鎮(zhèn)化進程下人口流動日益增加的現(xiàn)象不相適應(yīng)，各統(tǒng)籌地區(qū)在基金收支管理、資金調(diào)劑、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面難以協(xié)調(diào)。提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次有助于增強制度的公平性、提高基金的共濟能力。由于提高統(tǒng)籌層次涉及到對原有管理體制的變革，因此在改革過程存在諸多困難，進展相對緩慢。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保；統(tǒng)籌層次；公平性

中圖分類號： F840.684 文獻標識碼： A 文章編號： 1673-1069（2016）34-105-2

1 概述

1998年12月，在原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，我國建立了以城鎮(zhèn)職工為主要參保對象的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)?！保ㄟ^用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金。按規(guī)定，我國城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工醫(yī)保。至2014年底，我國參保職工為28296萬人。職工醫(yī)保制度的建立對提高勞動者醫(yī)療保障水平起到了重大作用，減輕了勞動者因患病所承受的經(jīng)濟風(fēng)險。在統(tǒng)籌層次上，目前我國職工醫(yī)保原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌，實行屬地化管理。一般認為，在一個地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌的標志是“四統(tǒng)一”，即在該地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一繳費和待遇政策、基金統(tǒng)一調(diào)劑使用、統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程和統(tǒng)一管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2 提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的必要性

近年來，城鎮(zhèn)化已成為推動中國經(jīng)濟發(fā)展的重要引擎。隨著城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展和跨地區(qū)人口流動性的日益增強，我國職工醫(yī)保低統(tǒng)籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現(xiàn)和突出。

2.1 形成了勞動力流動的壁壘

隨著我國城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，農(nóng)村富余勞動力不斷流向城鎮(zhèn)和非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，我國的城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)和就業(yè)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了巨大的改變。2014年我國城鎮(zhèn)就業(yè)人口占總就業(yè)人口比重達到50.8%，比2002年上升了16.6%。城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展使得勞動力流動性不斷增強，但職工醫(yī)保的屬地化管理特點給勞動力在跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)方面帶來了困難，勞動力要素的自由流動受到低統(tǒng)籌層次保險關(guān)系的制約。這不僅加大了各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理成本，同時也在一定程度上抑制了高流動性就業(yè)人員，如農(nóng)民工群體的參保意愿[1]。

2.2 不利于區(qū)域經(jīng)濟均衡發(fā)展的目標

國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定中規(guī)定：基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納，退休職工個人不繳費。由于我國地域廣闊，各省（市）之間在人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展、居民收入水平、醫(yī)療資源等各方面存在較大差異，導(dǎo)致各地區(qū)的實際繳費負擔(dān)不盡相同。當(dāng)各地區(qū)的繳費負擔(dān)出現(xiàn)較大差距時，首先這將違背了衛(wèi)生籌資公平性的原則，拉大了各地區(qū)之間的收入分配差距，加劇社會的不公平問題。其次，這會影響企業(yè)的實際用工成本和職工的實際收入，進而影響到企業(yè)投資決策和勞動人口的流動決策，不利于各地區(qū)經(jīng)濟的均衡發(fā)展。

2.3 降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩焕诎l(fā)揮職工醫(yī)保的共濟性

醫(yī)療保險是按照“大數(shù)法則”在一定范圍內(nèi)統(tǒng)一籌集和調(diào)劑使用資金，依靠社會力量均衡負擔(dān)和分散風(fēng)險的，統(tǒng)籌的層次越高，范圍越大，抵御風(fēng)險的能力就越強[2]。而小范圍的統(tǒng)籌嚴重削弱了基金的共濟能力和抗風(fēng)險能力。由于統(tǒng)籌層次過低，我國各地方基金結(jié)余無法統(tǒng)籌調(diào)劑使用，有的統(tǒng)籌地區(qū)累計基金結(jié)余率較高，而有的統(tǒng)籌地區(qū)累計基金結(jié)余率較少，甚至出現(xiàn)赤字?；鸾Y(jié)余的結(jié)構(gòu)性不平衡降低了基金使用效率。

2.4 有悖于“新型城鎮(zhèn)化”的發(fā)展目標

目前，我國提出要 “新型城鎮(zhèn)化”的概念，其核心在于不以犧牲農(nóng)業(yè)和糧食、生態(tài)和環(huán)境為代價，著眼農(nóng)民，涵蓋農(nóng)村，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施一體化和公共服務(wù)均等化，促進經(jīng)濟社會發(fā)展，實現(xiàn)共同富裕。與傳統(tǒng)提法比較，新型城鎮(zhèn)化更強調(diào)內(nèi)在質(zhì)量的全面提升，也就是要推動城鎮(zhèn)化由偏重數(shù)量規(guī)模增加向注重質(zhì)量內(nèi)涵提升轉(zhuǎn)變。當(dāng)前社會保障制度存在的低統(tǒng)籌層次問題既削弱了調(diào)節(jié)收入分配的功能，也不利于各地區(qū)公共服務(wù)均等化目標的實現(xiàn)。

對于上述存在的各種問題，僅依靠完善醫(yī)保的異地轉(zhuǎn)移結(jié)算制度是不能解決的，只有實現(xiàn)職工醫(yī)保的全國統(tǒng)籌才能從根本上解決這一問題。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，基本醫(yī)療保險要“隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。因此，提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次，既是提高醫(yī)?；疬\營效率的客觀需要，也是我國城鎮(zhèn)化發(fā)展的本質(zhì)要求。

3 提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的難點

國內(nèi)外經(jīng)驗表明，職工醫(yī)保基金統(tǒng)籌的核心是實現(xiàn)基金在更大范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，目的是打破原有低層次統(tǒng)籌范圍內(nèi)基金封閉運行、自求平衡的狀況，通過擴大基金互助共濟和風(fēng)險分擔(dān)的范圍，增強基金抗風(fēng)險能力，力求實現(xiàn)基金使用公平性及效率最優(yōu)的目標[3]。

在目前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項醫(yī)療保險制度中，與后兩項相比，提升職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的改革難度要更高。這一方面是由于我國職工醫(yī)保繳費標準最高、保障水平最好，提高統(tǒng)籌層次的過程中涉及到的經(jīng)濟利益問題最大。另一方面則是由于不同于居民醫(yī)保和新農(nóng)合“個人繳費+政府補助”的籌資模式，我國職工醫(yī)保費用由用人單位和職工共同繳納，對職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的改革將會直接影響到企業(yè)的經(jīng)營成本，進而影響到投資決策，對各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展會產(chǎn)生影響[4]。同時，在目前職工醫(yī)保中，規(guī)定退休職工個人不繳費，這一點是居民醫(yī)保和新農(nóng)合中所不具備的。由于我國各地區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展水平、人口流動等各方面情況不同，造成各地區(qū)參保人口年齡結(jié)構(gòu)差異較大，職工醫(yī)?；鸬氖罩毫σ膊槐M相同。因此，與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次改革的背景更為復(fù)雜，改革難度更大。

而與養(yǎng)老保險等其他社會保障制度相比，醫(yī)療保險除了同樣存在地區(qū)差別和城鄉(xiāng)差別之外，還由于醫(yī)療服務(wù)異質(zhì)化的特點，各家醫(yī)院也作為利益一方關(guān)涉其中，利益關(guān)系更為錯綜復(fù)雜。此外，醫(yī)療保險還涉及到異地就醫(yī)結(jié)算問題。隨著未來職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，醫(yī)療費用支出壓力也將隨之加大。在一個城市中，所轄各縣（區(qū)）在醫(yī)療資源、技術(shù)水平方面比較接近，因此市級統(tǒng)籌后醫(yī)療費用快速上漲的壓力較小。而在實行省級或者全國統(tǒng)籌后，參保者可以在更大范圍內(nèi)跨市就醫(yī)即時結(jié)算，這會刺激過度診療現(xiàn)象的增加，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的快速上漲。所以提高統(tǒng)籌層次后，職工醫(yī)保基金收支平衡壓力將顯著增加。因此政府如何在醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次提高的過程中兼顧籌資公平和支付效率，如何在不損害參保人的醫(yī)療保險權(quán)益和保證社會公平的前提下，提高醫(yī)療保險運營效率和醫(yī)療服務(wù)效率，是我國在提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的過程中的重要目標。這一目標的實現(xiàn)需要與之相匹配的組織管理體制作為基礎(chǔ)，從而為未來省級乃至全國統(tǒng)籌后醫(yī)?；鸬墓芾磉\作提供制度性保障。

4 結(jié)論

提高統(tǒng)籌層次，既是職工醫(yī)保制度發(fā)展的本質(zhì)要求，也是城鎮(zhèn)化發(fā)展的客觀需要。從長遠來看，職工醫(yī)保基金提高統(tǒng)籌層次的最終目標是實現(xiàn)基金在全國范圍內(nèi)的統(tǒng)收、統(tǒng)管和統(tǒng)支，通過擴大基金互助共濟和風(fēng)險分擔(dān)的范圍，以提高基金使用公平性及效率。由于我國不同地區(qū)在歷史債務(wù)、人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展水平、社會保險覆蓋范圍、待遇水平等多方面存在明顯差異，以及過去長期在財政分權(quán)體制下形成的中央、地方、企業(yè)之間不同的利益格局，均嚴重制約了社保統(tǒng)籌層次的提高。因此在提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的過程中，將不可避免地需要去平衡各地區(qū)在參保人口、醫(yī)療保障水平和衛(wèi)生費用等方面的問題，必須輔以相應(yīng)的配套政策，才能得以解決。因此，深化對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，建立起提高統(tǒng)籌層次所必需的制度基礎(chǔ)，是決定我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌工作能否順利進行的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

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