楊 華 原金鳳
慢性皮膚黏膜念珠菌病一例
楊 華 原金鳳
臨床資料 患兒,男,2.5歲。因頭面部、口周及外陰起紅斑、丘疹、脫屑伴癢痛反復(fù)9個(gè)月來院就診?;純?個(gè)月前因“發(fā)燒”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,予以靜滴藥物治療(具體成分不詳),后體溫降至正常,但口腔出現(xiàn)白膜,有紅色滲出物,自行外用偏方治療效果差,后皮疹延及口周及頭部,于北京某兒童醫(yī)院就診,診斷為“鵝口瘡、皰疹性口炎”,予以“口炎清顆粒、制霉菌素片、喉友、甘霖洗劑”等藥物治療,效果可,部分皮疹消退,但停藥后復(fù)發(fā),于某省級(jí)醫(yī)院就診,診斷為“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”,予以“制霉菌素糊、甲硝唑”等藥物治療,治療效果一般,后皮疹逐漸加重,延及陰囊及頸部,于上海某醫(yī)院診為“口腔念珠菌感染”,予以靜滴“胸腺肽注射液”等藥物治療效果差?;純杭覍匍g斷給予患兒應(yīng)用制霉菌素,病情時(shí)輕時(shí)重,2012年4月30日于我院就診。家族中無類似病史,父母體健。體溫37.1℃,脈搏94次/分,呼吸略促,神志清楚、哭鬧不安,智力正常,抱入病房,淺表淋巴結(jié)無腫大,鞏膜、結(jié)膜無黃染,牙齒稀少,切齒成錐形,頸部活動(dòng)自如,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心音有力、心率94次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟、無壓痛、反跳痛。皮膚科檢查:頭面部、口腔及陰囊可見米粒至黃豆大小不等的紅色丘疹,局部融合成片,邊界清,部分少許鱗屑,奧氏征(-),部分指甲甲周紅腫,甲板增厚變灰白色,表面粗糙(圖1~3)??谇?、舌、軟腭等處可見點(diǎn)狀紅斑,上覆白膜,散在分布,部分融合成片,擦去可見紅色滲液。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī),白細(xì)胞8.84×109/L,中性粒細(xì)胞6.08×109/L;尿常規(guī),酮體+2,糖+4;血生化,葡萄糖9.4 mmol/L,糖化血清蛋白2.8 mmol/L,C肽0.01 ng/mL(0.6-6.2),IgG、IgA、IgM、IgE、C3、C4 均正常,CH50血清總補(bǔ)體88 U/L(23-46)升高,血皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)大致正常。NK 3.79(4-26)%下降;CD3+ 75.07(55-78)%,CD3+/CD4+ 32.31(27-53)%;CD3+/CD8+ 34.79(19-34)%升高;CD3-/CD19+ 20.40(10-31)%:CD4/CD8 0.93(0.98-1.94)下降。頭面部、口周、陰囊及指甲部位皮損真菌鏡檢(+),培養(yǎng)為白色念珠菌。皮損病理示:表皮角化過度伴角化不全,角質(zhì)層可見較多孢子,棘層增厚,棘細(xì)胞間水腫,真皮淺層較多淋巴細(xì)胞浸潤,部分淋巴細(xì)胞移入表皮,可見界面改變(圖4)。PAS染色可見菌絲及孢子(圖5),銀染色菌絲陽性(圖6)。綜上診斷為慢性皮膚黏膜念珠菌病;1型糖尿病。予以抗真菌治療:靜滴氟康唑注射液6 mg/kg,日1次, 5天后改為口服伊曲康唑膠囊50 mg,日1次,持續(xù)口服1月。同時(shí)調(diào)節(jié)免疫治療:卡介菌多糖核酸注射液1 mL肌肉注射,隔日1次; 口服脾氨肽口服液2 mg,日1次。外用呋喃西林液濕敷,復(fù)方酮康唑乳膏涂搽。同時(shí)進(jìn)行胰島素10 U分3次餐前半小時(shí)皮下注射降低血糖,治療有效,在胰島素治療后,血糖恢復(fù)正常。治療1個(gè)月后,頭面部及陰囊皮損基本消退,指甲改變不明顯,甲周紅腫消退。
討論 慢性皮膚黏膜念珠菌病是一組臨床綜合征,為常染色體隱性遺傳。其特點(diǎn)是慢性反復(fù)性的皮膚、甲及黏膜的表淺念珠菌感染,絕大部分是由白念珠菌引起;最好發(fā)部位為口腔,其它依次為甲、軀干和頭皮。大多數(shù)病例有免疫缺陷,近年來研究發(fā)現(xiàn),部分患者有位于染色體21q22.3的自身免疫調(diào)節(jié)基因的突變[1]。50%以上的患者合并有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,如甲狀腺、腎上腺、甲狀旁腺疾病,這與機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)對(duì)相應(yīng)內(nèi)分泌組織的自身抗體有關(guān)[2]。尚可伴有其他臨床表現(xiàn):(1)其他自身免疫性內(nèi)分泌病,如:慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、卵巢機(jī)能減低、ACTH缺乏癥等;(2)自身免疫性或免疫介導(dǎo)的胃腸道疾病,如:慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、吸收不良綜合征等;(3)自身免疫性皮膚病,如白斑、禿發(fā);(4)慢性活動(dòng)性肝炎;(5)外胚層發(fā)育不良;(6)角膜結(jié)膜炎、白內(nèi)障;(7)免疫缺陷;(8)無脾癥、膽石癥等。在治療慢性黏膜念珠菌病時(shí)幾次檢測(cè)空腹血糖高于正常,尿糖及尿中酮體陽性,考慮患兒合并1型糖尿病。慢性黏膜念珠菌病目前尚無有效的治療方法,目前主要采用口服抗真菌藥物,抗真菌藥物(酮康唑、氟康唑等)以及某些針對(duì)內(nèi)分泌腺機(jī)能減低的替代療法可暫時(shí)緩解癥狀,但不能阻止疾病的發(fā)展,一般治療5~7天黏膜損害消失,第2周后皮膚損害開始緩解,由于患者需長期用藥,致病真菌極易耐藥,所以抗真菌治療應(yīng)有合適的停藥期[3]。此患兒來診前念珠菌感染癥狀反復(fù)出現(xiàn),長期應(yīng)用抗真菌藥物及提高抵抗力藥物,病情僅能得到暫時(shí)緩解,沒有進(jìn)行系統(tǒng)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療胰島素依賴性糖尿病,這也可能是該患兒反復(fù)皮膚黏膜念珠菌感染的原因之一,胰島素治療使患兒的血糖恢復(fù)正常,同時(shí)調(diào)節(jié)異常的免疫,能夠減少黏膜念珠菌病的反復(fù)發(fā)作。因此,在臨床工作中,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患有反復(fù)的黏膜念珠菌感染時(shí),應(yīng)仔細(xì)對(duì)有關(guān)內(nèi)分泌腺體及其他器官進(jìn)行檢查,以期早期診斷及早期治療,減輕病變的嚴(yán)重程度。
圖1 口周片狀紅斑,鱗屑,結(jié)痂,輕度糜爛 圖2 甲周紅腫,甲板增厚成灰白色 圖3 陰囊可見米粒至黃豆大紅色丘疹,少量鱗屑
圖4 表皮角化過度伴角化不全,角質(zhì)層可見較多孢子,棘層增厚,棘細(xì)胞間水腫,真皮淺層較多淋巴細(xì)胞浸潤,部分淋巴細(xì)胞移入表皮,可見界面改變(HE,×100) 圖5 PAS染色可見菌絲及孢子(×400) 圖6 銀染色可見菌絲(×400)
[1] Pearce SH, CheethamT, Imrie H, et al. A common and recurrent 13bp deletion in the autoimmune regulator gene in British kindreds with autoimmune polyendocrinopathy type 1[J]. Am J Hum Genet,1998,63(6):1675-1684.
[2] Coleman R, Hay RJ. Chronic mucocutaneous candidosis associated with hypothyroidism:a distinct syndrom[J]. Br J Dermatol,1997,136(1):24-29.
[3] 陳劍,王丹,李若瑜,慢性皮膚黏膜念珠菌病[J].臨床皮膚科雜志,2002,31(8):477-478.
(收稿:2014-05-20 修回:2014-09-12)
中國人民解放軍第404醫(yī)院,山東威海,264200