唐文熙 張 研 張 亮

1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

·衛(wèi)生服務(wù)體系·

我國衛(wèi)生服務(wù)體系整合改革中多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型的建構(gòu)與效果評價：一項農(nóng)村社區(qū)干預(yù)實驗

唐文熙1張 研2張 亮2

1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

多機(jī)構(gòu)協(xié)作是新醫(yī)改政策執(zhí)行中的一個瓶頸，且未從理論層面獲得足夠關(guān)注。本研究在借鑒D’Amour組織協(xié)作模型基礎(chǔ)上，重新修訂出適合我國多層級衛(wèi)生服務(wù)體系的多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型，并研制了完整干預(yù)方案和措施。通過兩年半的農(nóng)村社區(qū)干預(yù)，研究對機(jī)構(gòu)協(xié)作水平進(jìn)行了前后和分組對照，并就醫(yī)生身份對協(xié)作效果的影響進(jìn)行了檢驗。結(jié)果顯示，采取多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型干預(yù)的實驗組協(xié)作水平有顯著性提高，其中有共同激勵干預(yù)的實驗組為“積極型協(xié)作”，顯著性高于未采取共同激勵干預(yù)的實驗組—“發(fā)展型協(xié)作”和未采取干預(yù)的對照組—“潛在型協(xié)作”；縣級臨床醫(yī)生對協(xié)作的認(rèn)同顯著性低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生和慢病管理人員。建議今后協(xié)作改革應(yīng)以提升縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生的內(nèi)在認(rèn)同作為政策靶點，同時，激勵方式應(yīng)在利益共享的基礎(chǔ)上進(jìn)一步多樣化，以促進(jìn)多機(jī)構(gòu)協(xié)作從目前的結(jié)構(gòu)性整合向功能性整合和文化性整合方向轉(zhuǎn)變。

機(jī)構(gòu)協(xié)作； D’Amour模型； 整合度； 基于績效的集團(tuán)總額預(yù)付制； 干預(yù)實驗

多機(jī)構(gòu)協(xié)作(Multi-institutional Collaboration)是當(dāng)下醫(yī)改的熱點也是難點。機(jī)構(gòu)間協(xié)作在衛(wèi)生服務(wù)體系改革中扮演著重要角色，但一直以來卻是政策執(zhí)行中常被忽視的盲點。近年來，國外對服務(wù)改革的理論與實踐研究中，非常強調(diào)多學(xué)科與多機(jī)構(gòu)協(xié)作[1, 2]，對于此問題，國內(nèi)從理論到實證研究都較為缺乏。目前的衛(wèi)生服務(wù)提供體系改革，將城市醫(yī)聯(lián)體和農(nóng)村縱向協(xié)作體系作為重要舉措，但實踐中卻缺乏完整的、操作性較強的方案，導(dǎo)致改革中出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作認(rèn)知不足的困局。[3]上述問題背后，作為整合引擎的支付方式的協(xié)同作用尚未很好發(fā)揮，甚至在一定程度上阻礙了多機(jī)構(gòu)利益的整合。[4]基于此，本研究擬構(gòu)建新型多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型，并通過干預(yù)實驗和分組對照的方法驗證其效果，旨在為多機(jī)構(gòu)協(xié)作改革的進(jìn)一步推進(jìn)提供理論及實證依據(jù)，也試圖為修定D’Amour組織協(xié)作模型提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 模型構(gòu)建

多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型在D’Amour供方協(xié)作模型基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)修訂與調(diào)整，以適應(yīng)我國多層級衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)。D’Amour模型重點關(guān)注多組織協(xié)作的形態(tài)和因素，將協(xié)作分為組織協(xié)作和臨床服務(wù)協(xié)作兩類，本研究主要借鑒其中機(jī)構(gòu)協(xié)作部分。[5]在模型設(shè)計階段對國內(nèi)農(nóng)村縱向協(xié)作主要做法及不足進(jìn)行系統(tǒng)梳理[6]；并結(jié)合專家咨詢和利益相關(guān)者訪談意見，對模型進(jìn)行調(diào)整。咨詢專家包括：從事衛(wèi)生政策與管理研究教授2名，副教授6名；訪談對象包括：干預(yù)地點衛(wèi)生局管理人員、縣級醫(yī)院分管院長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、區(qū)鄉(xiāng)兩級臨床醫(yī)生和慢病管理人員。

多機(jī)構(gòu)協(xié)作最基本的問題之一，在于不同層級和專業(yè)部門之間的利益如何協(xié)調(diào)一致?；诟鞯馗母飳嵺`并經(jīng)訪談對象證實發(fā)現(xiàn)，如果缺乏使機(jī)構(gòu)協(xié)同一致的共同激勵機(jī)制，即便硬性出臺了協(xié)作的運行架構(gòu)和行為規(guī)范，不同機(jī)構(gòu)間仍然難以就“共同目標(biāo)”和“內(nèi)在認(rèn)同”達(dá)成良好共識。因此，模型最重要的修訂在于納入了“共同激勵”這一維度，定義為“通過一定的激勵機(jī)制，使不同機(jī)構(gòu)利益方向一致”。實際上，激勵措施有許多類型，比如經(jīng)濟(jì)激勵、價值激勵、榮譽激勵等，而“利益共享”是現(xiàn)階段改革中可以實現(xiàn)的共同激勵方式，也最易于操作。

同時，將原本4個協(xié)作維度增加到5個，并對原模型其他10個指標(biāo)重新界定，最終得到5維度12指標(biāo)的多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型框架(圖1)。而后在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步設(shè)計現(xiàn)場干預(yù)方案的具體措施。其中，團(tuán)隊運行動力與共同激勵的區(qū)別在于：“運行動力”更側(cè)重于團(tuán)隊的組建基礎(chǔ)，如領(lǐng)導(dǎo)、計劃、協(xié)調(diào)、反饋等，而共同激勵更注重利益的考核與分配。

圖1 多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型

1.2 現(xiàn)場干預(yù)

選取重慶黔江區(qū)作為干預(yù)現(xiàn)場，采取分組對照的辦法，對模型效果進(jìn)行驗證。

首先，在全區(qū)24個農(nóng)村社區(qū)中隨機(jī)抽取6個，作為干預(yù)現(xiàn)場；在綜合考慮人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、地理可及性和機(jī)構(gòu)能力的基礎(chǔ)上分為兩型——較好鄉(xiāng)鎮(zhèn)和較差鄉(xiāng)鎮(zhèn)(表1)。為單獨檢驗“共同激勵”因素的作用，將不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩兩合并分為三組進(jìn)行對照：單干預(yù)組僅針對前4個維度進(jìn)行干預(yù)，雙干預(yù)組加入第5個維度進(jìn)行雙重干預(yù)，對照組沿用原服務(wù)方式，不采取任何干預(yù)。

其次，選擇農(nóng)村慢病管理對象作為干預(yù)對象。將縣、鄉(xiāng)、村三級臨床醫(yī)生(慢病相關(guān))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員納入干預(yù)范圍，通過組建慢病服務(wù)管理團(tuán)隊和開展支付方式改革等，對供方行為進(jìn)行綜合干預(yù)。模型中各維度主要匹配以下措施：對“團(tuán)隊運行”和“內(nèi)在認(rèn)同”，主要采取“多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(Multi-disciplinary Team)”，以固定協(xié)作架構(gòu)和運行機(jī)制；對“業(yè)務(wù)規(guī)范”，主要采取“多機(jī)構(gòu)服務(wù)路徑(Multi-institutional Pathway)”，以規(guī)定行為規(guī)范和溝通方式；對“目標(biāo)愿景”和“共同激勵”，主要采取“基于績效的集團(tuán)總額預(yù)付制(Performance-based and System Global Budget Payment System)”，以進(jìn)行團(tuán)隊績效考核和結(jié)余分配。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽樣及分組結(jié)果

注：①數(shù)據(jù)均來自2012年現(xiàn)場調(diào)查；②“距離”指乘坐公共交通從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到區(qū)中心醫(yī)院的時間；③“設(shè)備價值”指：與高血壓診斷治療相關(guān)的大型儀器購入價值總金額，包括：生化儀一套、X光機(jī)、心電圖和B超；④A型指綜合情況較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)：更大，更富，更近，服務(wù)能力更強； B型是指較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)：更小，更窮，更遠(yuǎn)，服務(wù)能力相對較弱。

干預(yù)時間為2012年7月—2014年12月。前半年主要培訓(xùn)和基線調(diào)查，后兩年跟蹤隨訪。單干預(yù)組簽署《多學(xué)科團(tuán)隊服務(wù)協(xié)議》和《多機(jī)構(gòu)臨床服務(wù)路徑協(xié)議》；雙干預(yù)組除了簽署上述兩項協(xié)議外，還單獨簽署《集團(tuán)總額預(yù)付協(xié)議書》。

1.3 研究方法

1.3.1 評價指標(biāo)

以團(tuán)隊整合度作為“機(jī)構(gòu)協(xié)作水平”的評定指標(biāo)。團(tuán)隊整合度指團(tuán)隊的整合水平，根據(jù)D’Amour組織協(xié)作形態(tài)分類，多學(xué)科團(tuán)隊可分為“潛在型團(tuán)隊—尚未形成”、“發(fā)展型團(tuán)隊—已經(jīng)開展合作，但某些指標(biāo)未發(fā)育完全”和“積極協(xié)作型團(tuán)隊—各方面指標(biāo)均能滿足，符合可持續(xù)發(fā)展要求” 。[7]調(diào)查量表采用三維度likert量表。由團(tuán)隊成員(對照組調(diào)查對應(yīng)身份人員)根據(jù)實際情況對各維度協(xié)作情況進(jìn)行評價，評判標(biāo)準(zhǔn)如表2。結(jié)果變量為有序三分類變量，賦值“1=低水平”、“2=中水平”、“3=高水平”，團(tuán)隊整合度以各維度得分加總計入。

表2 團(tuán)隊整合度指標(biāo)評判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 分析方法

收集基線和終點數(shù)據(jù)對協(xié)作效果進(jìn)行比較，基線調(diào)查和終線調(diào)查分別于2012年7月和2014年6月開展；為排除現(xiàn)場干預(yù)中混雜因素對協(xié)作效果可能產(chǎn)生的影響，收集回顧期(2012年1月—6月)數(shù)據(jù)對干預(yù)前各組混雜因素基線水平進(jìn)行比較。

采用秩和檢驗對整合度各維度的得分進(jìn)行比較，有顯著性差異的進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。采用多元回歸模型分析團(tuán)隊成員身份對協(xié)作評價的影響，將實驗分組、干預(yù)前后和團(tuán)隊成員身份類型作為自變量，啞變量化后納入模型。統(tǒng)計軟件使用STATA13.0。

2 結(jié)果

2.1混雜因素控制

2.1.1 分組背景因素

對干預(yù)前后各實驗分組的背景因素進(jìn)行比較。觀察發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后，總體上3個實驗組指標(biāo)水平差異不明顯，可認(rèn)為組間背景因素不存在干擾(表3)。

表3 干預(yù)前后組間背景因素比較

2.1.2 基礎(chǔ)協(xié)作水平

以2012年1—6月轉(zhuǎn)診人次數(shù)為代表，干預(yù)前各實驗組縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生協(xié)作情況如表4。觀察發(fā)現(xiàn)，回顧期差異不明顯，可視為組間基線協(xié)作水平不存在干擾。

表4 干預(yù)前組間基礎(chǔ)協(xié)作水平

2.2 協(xié)作效果評價

2.2.1 多機(jī)構(gòu)協(xié)作水平

兩個干預(yù)組調(diào)查其團(tuán)隊成員，對照組則選取對應(yīng)身份的醫(yī)生，包括：縣級臨床醫(yī)生(神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科和腎內(nèi)科)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生(慢病門診醫(yī)生、慢病住院醫(yī)生)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員，共264人(表5)。

表5 多機(jī)構(gòu)協(xié)作水平醫(yī)生調(diào)查樣本量(人)

首先，由于調(diào)查問卷中各維度下指標(biāo)個數(shù)不一(“共同激勵”除外)，因此先進(jìn)行信度檢驗，結(jié)果顯示，4個維度Cronbach’s α均大于0.95，說明內(nèi)部一致性較高。其次，對各維度得分進(jìn)行偏度檢驗，發(fā)現(xiàn)偏度系數(shù)均值>1，說明指標(biāo)不呈正態(tài)分布，故采用多組間K-W秩和檢驗對各組指標(biāo)得分的秩次分布進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，不同實驗分組在5個維度上的分布均有顯著性差異(表6)。

表6 整合度各維度得分組間差異檢驗結(jié)果

對各維度得分進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)秩次均值在不同團(tuán)隊之間均存在顯著性差異：對照組<單干預(yù)組<雙干預(yù)組(表7)。根據(jù)結(jié)果，對照組、單干預(yù)組、雙干預(yù)組依次為：潛在型協(xié)作、發(fā)展型協(xié)作、積極型協(xié)作。

表7 整合度各維度水平評價

2.2.2 醫(yī)生身份對協(xié)作的影響

以各指標(biāo)得分為因變量，分別對實驗組別、時間因素和醫(yī)生身份類型進(jìn)行多元線性回歸。參照變量為“單干預(yù)組”、“干預(yù)前”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員”。共線性檢驗結(jié)果顯示，VIF值均小于10，各變量間沒有共線性影響。方差分析結(jié)果顯示，各自變量的回歸系數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表8)。

表8 團(tuán)隊整合度五維度影響因素回歸模型相關(guān)統(tǒng)計量

保留各顯著項，用標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)構(gòu)建回歸參數(shù)模型如下：

Y團(tuán)隊運行=1.142 + 0.657T1- 0.106P區(qū)臨床- 0.336G對照+ 0.224G雙干預(yù)

Y目標(biāo)愿景=1.142 + 0.658T1- 0.109P區(qū)臨床- 0.330G對照+ 0.230G雙干預(yù)

Y內(nèi)在認(rèn)同=1.168 + 0.654T1- 0.122P區(qū)臨床- 0.337G對照+ 0.215G雙干預(yù)

Y業(yè)務(wù)規(guī)范=1.138 + 0.658T1- 0.093P區(qū)臨床- 0.339G對照+ 0.204G雙干預(yù)

Y共同激勵=1.119 + 0.633T1- 0.102P區(qū)臨床- 0.316G對照+ 0.248G雙干預(yù)

Y整合度= 5.708 + 0.662T1- 0.108P區(qū)臨床- 0.337G對照+ 0.227G雙干預(yù)

其中，Yi表示某維度的整合度水平，T1表示干預(yù)后，P表示醫(yī)生身份，G表示實驗分組。

結(jié)果顯示：第一，干預(yù)后高于干預(yù)前；第二，縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生指標(biāo)水平顯著低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理人員，后兩者之間沒有顯著性差異；第三，對照組<單干預(yù)組<雙干預(yù)組，且均有顯著性差異。但三個因素的交叉項系數(shù)無顯著性差異，不存在交互作用。

3 討論與建議

3.1 模型促進(jìn)多機(jī)構(gòu)協(xié)作效果顯著，共同激勵措施起到重要作用

2009年在國內(nèi)衛(wèi)生政策研究中首次引入D’Amour模型，通過對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和保險制度的銜接性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)我國社區(qū)醫(yī)保銜接機(jī)制處于發(fā)展中低水平協(xié)作。[8]該研究采用原模型4維度10指標(biāo)：(1)治理結(jié)構(gòu)：集權(quán)化、領(lǐng)導(dǎo)方式、創(chuàng)新支持、連通性；(2)目標(biāo)愿景：共同目標(biāo)、以顧客為中心；(3)業(yè)務(wù)規(guī)范：規(guī)范化工具、信息交換；(4)內(nèi)在認(rèn)同：相互熟悉、相互信任。本研究認(rèn)為，雖然D’Amour模型框架比較成熟，但其中部分指標(biāo)對衡量中國衛(wèi)生服務(wù)體系層級縫隙擴(kuò)大化現(xiàn)狀不具有針對性，從而對模型進(jìn)行了適當(dāng)修訂，并豐富了其操作內(nèi)容，在實證中對模型信度進(jìn)行了分析，論證了其設(shè)計上的合理性。

干預(yù)后，對照組、單干預(yù)組、雙干預(yù)組的協(xié)作水平依次遞增，證明干預(yù)有助于多機(jī)構(gòu)協(xié)作水平的提高，同時采取了基于績效的集團(tuán)總額預(yù)付制的干預(yù)組效果顯著提高，從而驗證了模型內(nèi)容建構(gòu)上的合理性，可認(rèn)為“共同激勵”維度是對D’Amour模型的有益補充。

3.2 縣級臨床醫(yī)生的內(nèi)在認(rèn)同是多機(jī)構(gòu)協(xié)作的關(guān)鍵

通過醫(yī)生身份對協(xié)作評價的影響分析發(fā)現(xiàn)，在不同身份類型人員間，干預(yù)的作用效果大小不一致，即：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生和慢病管理人員的作用更為明顯，而對區(qū)級臨床醫(yī)生作用較小。由此可知，協(xié)作中，基層服務(wù)管理人員參與積極性高，而上級臨床醫(yī)生評價卻較低。該發(fā)現(xiàn)一方面證明了現(xiàn)有的干預(yù)刺激難以達(dá)到上級醫(yī)院臨床醫(yī)生的需求閥值，另一方面也間接反映出不同級別醫(yī)院的服務(wù)人員在協(xié)作中存在不對等現(xiàn)象。

通過進(jìn)一步觀察各協(xié)作維度得分可以看出：縣級臨床醫(yī)生對“內(nèi)在認(rèn)同”維度評價最低，對“業(yè)務(wù)規(guī)范”維度則相對較高，表明縣級臨床醫(yī)生在協(xié)作中的“痛點”是對基層的“內(nèi)在認(rèn)同感”不高，而技術(shù)操作層面則不構(gòu)成改革的障礙。同時，研究結(jié)果也充分表明，機(jī)構(gòu)層面和個體層面在認(rèn)知上存在一定分離現(xiàn)象，而“認(rèn)知”因素在短期內(nèi)難以通過干預(yù)實驗改變。此發(fā)現(xiàn)也揭示了衛(wèi)生政策研究中，不同干預(yù)措施的納入會存在不同的效用通道，從而提示：在技術(shù)層面對協(xié)作方案進(jìn)行設(shè)計相對較容易，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成員的認(rèn)知才是干預(yù)的靶點，因此，醫(yī)務(wù)人員的主觀認(rèn)知和利益訴求將是今后醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟待關(guān)注的切入點。

3.3 激勵方式應(yīng)在利益共享基礎(chǔ)上進(jìn)一步多樣化

雖然實證結(jié)果證明了模型納入“共同激勵”因素的必要性，但結(jié)果顯示，對于縣級臨床醫(yī)生認(rèn)可度提升仍然有限。結(jié)合激勵理論對該結(jié)論進(jìn)行推測，僅僅采取“基于績效的集團(tuán)總額預(yù)付制”作為利益共享機(jī)制，對高級別醫(yī)院的醫(yī)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在多機(jī)構(gòu)協(xié)作中，激勵方式不應(yīng)僅僅局限于經(jīng)濟(jì)激勵，還應(yīng)納入更廣泛的激勵因素。同樣，本結(jié)論可以推論到其他協(xié)作改革中。如，在現(xiàn)行醫(yī)聯(lián)體中，不能只依賴于組建“利益共同體”等硬性聯(lián)盟，更應(yīng)考慮軟性契約的設(shè)計，如“心理共同體”、“文化共同體”等，納入對工作量、倦怠等的考量，從結(jié)構(gòu)上的整合進(jìn)一步擴(kuò)展到功能和認(rèn)知上的整合[9]，從而提高大醫(yī)院醫(yī)生對協(xié)作的認(rèn)同感。

心理認(rèn)同是機(jī)構(gòu)協(xié)作的潤滑劑，但經(jīng)濟(jì)激勵仍然是前提。諸多實踐表明，沒有利益激勵，僅依靠組建團(tuán)隊和制定行為規(guī)范等結(jié)構(gòu)性措施，無法保障上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間真正協(xié)作，這也是許多改革流于形式以及政策短效問題根結(jié)所在。

4 結(jié)論

本研究通過實證證明了新型多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型在設(shè)計上的有效性，同時通過檢驗干預(yù)對不同身份醫(yī)生的作用差異，剖析了政策作用的具體靶向，從而為今后政策路徑研究的細(xì)化提供一定參考。

結(jié)論符合研究假設(shè)和國內(nèi)現(xiàn)實：新醫(yī)改中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面上期待協(xié)作，協(xié)作與部門自身利益相符，但由于參與協(xié)作的醫(yī)生個人層面上對組織協(xié)作的內(nèi)在認(rèn)同不一致，從而很大程度上降低了對改革的信心。當(dāng)下多機(jī)構(gòu)協(xié)作改革最主要的障礙在于大醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作的認(rèn)同缺失，因此，通過組建整合型衛(wèi)生保健組織等方式進(jìn)行多機(jī)構(gòu)協(xié)作，并采取以利益共享機(jī)制為主的多種激勵方式相結(jié)合，才能促進(jìn)多機(jī)構(gòu)形成更加緊密的“聯(lián)合體”，提高各機(jī)構(gòu)成員間的內(nèi)在認(rèn)同與互信水平。

5 研究局限性

本研究的主要局限有兩點：第一，雖然量表內(nèi)部信度較高，但指標(biāo)之間區(qū)分度不足，因此在模型的測量上還需結(jié)合實際作出進(jìn)一步的改進(jìn)。第二，國外研究的“協(xié)作”是真正的“multi-disciplinary cooperation”，包括了護(hù)理人員、藥師、管理人員等。這種情況下，也許研究不同身份團(tuán)隊成員之間的協(xié)作水平才更有價值。然而在國內(nèi)改革中，多學(xué)科背景的團(tuán)隊協(xié)作較為少見。另外，本研究的樣本是基于縣鄉(xiāng)協(xié)作，實際操作中也難以讓更多身份的人參與進(jìn)來，這也是研究設(shè)計的缺憾之一。建議今后研究可以圍繞“多機(jī)構(gòu)協(xié)作”進(jìn)一步豐富樣本異質(zhì)性。

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(編輯 劉博)

Rebuild and evaluate the effect of multi-institutional collaboration model in healthcare system integration reform: Evidence from a community-based rural quasi-experiment

TANGWen-xi1,ZHANGYan2,ZHANGLiang2

1.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China2.SchoolofSocialMedicineandHealthManagement,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

It is well acknowledged nowadays that the collaboration among different medical institutions is an unsolved problem which needs both theoretical and empirical evidence. In this study we improved the D’Amour Inter-professional Collaboration Model by adding a new dimension of integrated incentives and making a local adjustment to better fit the hierarchically regulated health system in China. We also designed and implemented an intervention trial in rural area for 30 months to prove the model’’s efficacy in promoting multi-institutional collaboration and to find whether and how much it would be influenced by doctors’ working locations. The results showed that the multi-institutional collaboration remained “potential collaboration” in the control group and respectively increased to “developing collaboration” and “positive collaboration” in the single and double treated groups. The new model was proved to have a significantly positive effect on collaboration improvement and the inclusion of performance-based and prospective payment system would add to the marginal benefits. We also found out that the low acceptance from higher-level hospital doctors was a major obstacle in multi-institutional collaboration and in accordance solutions to win the mutual trust would be suggested in the future medical system reform so as to gradually bring more functional and cultural integration into the current structural organizational integration.

Multi-institutional collaboration; D’Amour inter-professional collaboration model; Integrated degree; Performance-based system global budget payment; Quasi-experiment

美國中華醫(yī)學(xué)基金會資助項目(CMB11-069)；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)基金(2016SJD63007)

唐文熙，女(1986年—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生政策、技術(shù)評估。E-mail：tokammy@163.com

張亮。E-mail：zhangliang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.002

2015-11-16

2016-02-29