李作安　張建民　錢長春　查文章

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）與腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析2012年2月～2015年6月于江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院行微創(chuàng)手術(shù)治療的170例單純膽總管結(jié)石患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為ERCP+EST組（簡稱ERCP組，n=97）和LC+LCBDE組（簡稱LCBDE組，n=73）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 ①兩組均無圍術(shù)期死亡。兩組患者結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑、膽總管內(nèi)徑、手術(shù)取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯短或少于LCBDE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。②LCBDE組患者總并發(fā)癥發(fā)生率稍低于ERCP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 ERCP與LCBDE治療單純膽總管結(jié)石均安全、有效，可根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)；微創(chuàng)治療

[中圖分類號] R575.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（a）-0056-04

Analysis of clinical efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with endoscopic sphincterectomy versus laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of primary cholecystolithiasis

LI Zuo'an1 ZHANG Jianmin1 QIAN Changchun1 ZHA Wenzhang2

1.Department of General Surgery， Chengnan Hospital of Yancheng City， Jiangsu Province， Yancheng 224003， China； 2.Department of General Surgery， the First People's Hospital of Yancheng City， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） plus endoscopic sphincterectomy （EST） and laparoscopic cholecystectomy （LC） plus laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） in the treatment of primary choledocholithiasis. Methods The clinical data of 170 patients with primary choledocholithiasis， who underwent minimally invasive surgical treatment in the First People's Hospital of Yancheng City from February 2012 to June 2015， were retrospectively analyzed. According to the operation methods， the patients were divided into the ERCP+EST group （"ERCP group" for short） with 97 cases and the LC+LCBDE group （"LCBDE group" for short） with 73 cases. The relevant clinical indexes including the operation time， fasting time after operation， duration of postoperative hospital stay， hospitalization charges and the clearance rate of calculus， conversion to open surgery ratio， postoperative complications and the recurrence of stones between the two groups of patients were compared. Results ①No perioperative mortality occurred， and no significant differences were observed in terms of the number and maximum diameter of common bile duct stone， internal diameter of common bile duct， the clearance rate of calculus and conversion to open surgery ratio between the two groups （P > 0.05）. The operation time， postoperative fasting time and the length of postoperative hospital stay were significantly shorter in the ERCP group than those in the LCBDE group （P < 0.05）， and the total hospitalization cost in the former group was less than that in the latter group （P < 0.05）. ②No significant difference was noted in overall incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Both ERCP and LCBDE are safe and effective approaches for patients with primary cholecystolithiasis， and either of them can be selected according to the individual patient's condition.

[Key words] Choledocholithiasis； Laparoscopic common bile duct exploration； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterectomy； Minimally invasive treatment

隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)在膽道微創(chuàng)外科的廣泛應(yīng)用，膽總管結(jié)石由傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石+膽囊切除+T管引流術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)內(nèi)鏡或腔鏡聯(lián)合下取石手術(shù)。目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)方式有兩種，一種是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterectomy，EST），另一種是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）+膽總管切開探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。以上兩種方法符合微創(chuàng)外科理念，但對于單純膽總管結(jié)石患者，兩種手術(shù)方法各有利弊，究竟采用ERCP好還是LCBDE好，尚待進(jìn)一步探討[1-2]。本研究通過回顧性分析評估兩種方法的治療效果，以期為膽總管結(jié)石患者選擇更合適的個(gè)體化手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2015年6月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科及消化科收治的170例單純膽總管結(jié)石患者，按術(shù)式不同分為兩組：ERCP+EST治療組（簡稱ERCP組）97例，LC+LCBDE治療組（簡稱LCBDE組）73例?；颊呔鶡o上腹部手術(shù)史，并經(jīng)B超、CT或MRCP等檢查確診為膽總管結(jié)石。排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急性膽源性胰腺炎及重癥膽管炎患者。兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 ERCP+EST 患者局麻下常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管造影，確定膽管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量后，沿11～13點(diǎn)方向切開Oddi括約?。ㄇ虚_長度為1～1.5 cm）。EST術(shù)后插入取石網(wǎng)籃取石，較大結(jié)石（>1.5 cm）采取機(jī)械性碎石后取出。取石完成后均經(jīng)造影證實(shí)膽總管無結(jié)石殘留，常規(guī)放置鼻膽管（ENBD管）引流膽汁，24～48 h后無出血及胰腺炎證據(jù)后拔管。EST術(shù)后常規(guī)監(jiān)測淀粉酶并給予抗感染、保肝及對癥處理。

1.2.2 LC+LCBDE 患者全身麻醉，常規(guī)四孔法處理膽囊后（暫不剝離膽囊床及離斷膽囊管）留做牽引，找到膽總管，用電切模式縱行切開膽管前壁0.8～1.5 cm（以取出最大結(jié)石為宜），由劍突下10 mm Trocar插入膽道鏡，用沖洗及取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，放置T管，用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出固定。繼續(xù)完成腔鏡下膽囊切除。術(shù)后1周夾閉T管，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超，若無殘余結(jié)石可拔T管。腹腔留置引流管于溫氏孔處，術(shù)后3～5 d拔管。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、保肝藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

比較兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、膽總管內(nèi)徑、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率），結(jié)石情況（最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量），住院情況（術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用），術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。ERCP術(shù)后胰腺炎：術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀，且伴有術(shù)后24 h血清淀粉酶超過正常上限的3倍[3]。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部超聲，之后每半年通過門診復(fù)查及電話方式隨訪。隨訪截至日期為2015年12月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

兩組均無圍手術(shù)期死亡。ERCP組有6例取石未成功，其中2例取石網(wǎng)籃嵌頓，1例十二指腸較大憩室無法行EST，3例為結(jié)石較大（直徑>2.0 cm）且嵌頓在膽總管下端無法取出者，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后成功取石。LCBDE組有3例手術(shù)失敗，其原因是膽囊三角炎癥，粘連嚴(yán)重，通過中轉(zhuǎn)開腹后手術(shù)成功。兩組手術(shù)取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑及膽總管內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于LCBDE組，前者住院費(fèi)用明顯少于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)中并發(fā)癥：ERCP組術(shù)中取石網(wǎng)籃嵌頓2例，即刻中轉(zhuǎn)開腹后成功取石。術(shù)后早期并發(fā)癥（術(shù)后15 d內(nèi)）：ERCP組中5例術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎，經(jīng)保守治療后痊愈；EST術(shù)后切緣出血2例，均通過止血等保守治療后痊愈；急性膽管炎1例，經(jīng)抗感染治療后痊愈。LCBDE組中3例術(shù)后發(fā)生輕微膽汁漏（<100 mL/d），經(jīng)持續(xù)腹腔引流7～9 d后痊愈；2例肺部感染。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：ERCP組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)3例，均再行ERCP下取石成功。LCBDE組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)者2例，1例行ERCP取石，1例經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石成功；1例糖尿病老年患者術(shù)后16 d T管脫落，出現(xiàn)腹膜炎，給予抗感染、充分引流后治愈。LCBDE組患者總并發(fā)癥發(fā)生率11.0%（8/73）雖然低于ERCP組13.4%（13/97），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.080，P > 0.05）。

3 討論

隨著內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，多鏡聯(lián)合下微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石取得了難以想象的奇跡，鼓舞人們不斷地進(jìn)行新的嘗試[4-5]，目前ERCP+EST和LC+LCBDE是最常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法。ERCP具有無切口、免麻醉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)保持了膽總管壁的完整性，且可多次操作反復(fù)取石，從而被內(nèi)鏡醫(yī)師所推崇[6]。然而，即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師實(shí)施EST，術(shù)后仍有較高的早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]，EST可破壞乳頭括約肌的生理功能，引起腸液反流，增加逆行膽道感染機(jī)會(huì)及結(jié)石復(fù)發(fā)[8-9]。LCBDE的優(yōu)點(diǎn)是一次性完成膽總管探查取石，避免ERCP可能多次取石的痛苦，且保留Oddi括約肌功能。然而，其對術(shù)者腔鏡外科技術(shù)要求較高，且膽總管切開后破壞了膽管完整性，易引起術(shù)后膽總管狹窄，結(jié)石復(fù)發(fā)，以及術(shù)后放置T管，給患者生活、工作帶來不便。更重要的是，LCBDE治療膽總管結(jié)石，無論是否合并膽囊結(jié)石，都常規(guī)切除膽囊，有功能的膽囊切除后明顯增加大腸癌的患病率[10-11]，這與“以人為中心，以人的健康為中心”的醫(yī)學(xué)理念背道而馳。

隨著觀念轉(zhuǎn)變，器官切除已向保留器官及保留器官功能的方向發(fā)展。因此，Oddi括約肌系統(tǒng)及膽囊的功能愈加引起膽道外科醫(yī)生的重視。Oddi括約肌具有單向閥門的作用，它在維持膽胰管系統(tǒng)的正常壓力、流體力學(xué)及無菌生理狀態(tài)方面具有不可替代的關(guān)鍵作用。Natsui等[12]報(bào)道，EST治療膽總管結(jié)石術(shù)后6個(gè)月膽汁受細(xì)菌污染的發(fā)生率可達(dá)78%。EST術(shù)后急性膽管炎發(fā)生率達(dá)2.4%～10.3%[13-14]。另有研究顯示，EST取凈膽管結(jié)石后，結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[15]。對于膽總管直徑<8 mm者，可首選ERCP+內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）取石，以保護(hù)乳頭括約肌功能復(fù)合體的完整性。有研究顯示，EPBD治療膽總管結(jié)石術(shù)后遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于EST取石者[13-14]；對于必須行EST者，應(yīng)嚴(yán)格控制切開長度，盡量保存部分Oddi括約肌生理功能。LCBDE已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，既可避免損傷Oddi括約肌，又能一次手術(shù)同時(shí)解決兩個(gè)問題，因此備受腔鏡醫(yī)師的青睞。但是腔鏡手術(shù)，膽囊切除的命運(yùn)不可避免。有研究顯示，膽囊切除是大腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并隨著切除后時(shí)間的累積，病變范圍也會(huì)隨之?dāng)U大[11]。以中國為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫相關(guān)性分析顯示，無論男女，膽囊切除術(shù)與大腸癌兩者之間均存在顯著相關(guān)性[16]。這一結(jié)論可對臨床進(jìn)行指導(dǎo)性預(yù)警，因此對于單純膽總管結(jié)石的年輕患者（年齡<40歲）建議首選經(jīng)自然腔道下的ERCP+EPBD取石手術(shù)，這與“以人為本”的醫(yī)學(xué)理念相符合。

多鏡聯(lián)合下微創(chuàng)取石術(shù)代表著膽管結(jié)石治療的新趨勢。有研究顯示，ERCP與LCBDE都是安全有效治療膽總管結(jié)石的方法[17]。研究顯示，圍術(shù)期ERCP與開腹膽總管探查手術(shù)、LCBDE相比，在結(jié)石清除率、病死率、并發(fā)癥等方面無顯著差異[18]。有研究證實(shí)，膽總管結(jié)石患者開腹手術(shù)和ERCP+EST，其血清膽紅素水平是術(shù)后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一，對合并梗阻性黃疸的高?；颊邞?yīng)采用ERCP+EST[19]。有學(xué)者認(rèn)為，LCBDE安全、有效，但是膽紅素水平的上升會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及中轉(zhuǎn)開腹概率[20-24]。本研究資料顯示，兩組取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用明顯短或少于LCBDE組（P < 0.05）。綜上可以看出，ERCP+EST更容易被患者接受。

目前，我國多數(shù)醫(yī)院ERCP的操作由消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)生施行，因此存在不同科室各自發(fā)展的狀況，缺乏溝通聯(lián)系，使患者錯(cuò)失更好的治療方案，甚至造成不必要的損害。因此，當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師遇上腔鏡醫(yī)師，選擇LCBDE或ERCP，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，遵循個(gè)體化原則，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮以下幾個(gè)問題：①對于年齡<40歲、膽總管直徑<1.0 cm者，宜首選ERCP；②若膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量多（>5個(gè)）、結(jié)石直徑較大（>2.0 cm），LCBDE更具優(yōu)勢；③對于膽總管下端結(jié)石伴乳頭部炎性狹窄、不排除癌性病變的梗阻性黃疸、LCBDE術(shù)后未留置T管而結(jié)石殘留、膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)者，ERCP更有優(yōu)勢；④對于高齡、病情重、基礎(chǔ)病多、黃疸嚴(yán)重者宜首選ERCP，能迅速解除膽管梗阻，暢通引流，改善患者預(yù)后。

綜上所述，ERCP與LCBDE治療單純膽總管結(jié)石均安全、有效，兩種方案的選擇應(yīng)個(gè)體化。

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（收稿日期：2016-07-01 本文編輯：程 銘）