趙新斌，傅昱，董小波，齊志

1華北理工大學附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 0630002開灤總醫(yī)院核醫(yī)學科， 河北唐山 063000

·論 著·

心肌橋-壁冠狀動脈對心肌供血的影響

趙新斌1，傅 昱1， 董小波2，齊 志1

1華北理工大學附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 0630002開灤總醫(yī)院核醫(yī)學科， 河北唐山 063000

目的 探討心肌橋-壁冠狀動脈(MB-MCA)對心肌供血的影響。方法 回顧性分析因心前區(qū)不適、疼痛癥狀經(jīng)256層螺旋CT冠狀動脈成像檢查診斷為左前降支單發(fā)MB，1周內(nèi)又行運動負荷心肌灌注顯像(MPI)檢查的74例(男40例、女34例)患者影像資料，將其分為不完全與完全兩型，測量MB長度，計算MCA收縮期狹窄率，并依據(jù)Noble分級，比較MPI正常組與缺血組MB類型、長度及MCA收縮期狹窄Noble分級的差異，同時比較兩組研究對象在年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史等方面的差異。結果 MPI正常組與缺血組不完全、完全MB分別為38、13例與5、18例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.134，P=0.000)；MB長度分別為(14.7±3.7)mm和(15.5±4.5)mm，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.804，P=0.424)；MCA收縮期狹窄Noble分級差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.839，P=0.000)。所選兩組研究對象的年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 MB類型、MCA收縮期狹窄程度均可影響心肌供血，完全MB及MCA收縮期狹窄2、3級者更易引發(fā)心肌缺血，臨床應高度重視。而MB長度與心肌缺血無相關性。

心肌橋；心肌缺血；冠狀動脈造影術；體層攝影術；心肌灌注顯像

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：654-659

胚胎發(fā)育過程中原始冠脈小梁網(wǎng)動脈未能外化，部分被心肌纖維束所包繞，該心肌纖維束被稱為心肌橋(myocardial bridge， MB)，被包繞的冠脈被稱為壁冠狀動脈(mural coronary artery， MCA)。MB-MCA尸檢發(fā)現(xiàn)率為5.4%～85.7%[1]，是比較常見的冠狀動脈發(fā)育變異。CT冠狀動脈成像(CT coronary angiography， CTCA)可清楚顯示MB-MCA的解剖結構，相比傳統(tǒng)冠狀動脈造影其檢出率有了明顯提高[2]，已成為MB-MCA的常規(guī)檢查方法[3]。大量研究表明MB-MCA與心肌缺血明顯相關[4- 5]。但MB-MCA形態(tài)差異對心肌供血的影響是否不同卻鮮有報道。運動負荷心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging， MPI)作為目前臨床檢測心肌缺血的主要方法，對心肌缺血的特異性及敏感性高。本研究以最常見的左前降支[6](left anterior descending artery，LAD)MB為對象，應用256層CTCA結合運動負荷MPI探討MB-MCA形態(tài)差異對心肌供血影響。

對象和方法

對象 選取2013年1月至2014年12月因心前區(qū)不適、疼痛癥狀經(jīng)華北理工大學附屬醫(yī)院256層CTCA檢查診斷為LAD單發(fā)MB，1周內(nèi)行運動負荷MPI檢查的74例(男40例、女34例)患者的影像及臨床資料(包括年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史)，年齡(50.8±11.1)歲。所有對象均經(jīng)臨床相關檢查排除先心病、冠心病、心肌病、瓣膜病等各種器質(zhì)性心臟疾病，且排除CTCA圖像質(zhì)量欠佳者。

CTCA檢查及圖像處理 應用Philips Brilliance 256層螺旋CT。檢查前均未控制患者心率，心率(73.8±6.9)次/min?；颊哂谥馇办o脈穿刺，經(jīng)雙筒高壓注射器以4～5 ml/s的流率注入碘普羅胺(370 mgI/ml)70～80 ml后追加生理鹽水30～40 ml。感興趣區(qū)(氣管分杈下10 mm胸主動脈)達到閾值(120 HU)時自動觸發(fā)掃描。掃描范圍為氣管分杈至心臟膈面?；仡櫺孕碾婇T控技術，掃描參數(shù)： 機架轉速0.27 s/360°，探測器準直0.625 mm×128，管電壓120～140 kV，管電流與曝光時間乘積800～1000 mAs。以0.9 mm層厚，0.45 mm間距，512×512矩陣，5% R-R間隔重建舒張期(65%～80% R-R間期)及收縮期(30%～45% R-R間期)的數(shù)據(jù),在EBW工作站應用Comprehensive Cardiac Analysis軟件將迂曲的LAD拉直，在垂直于血管長軸方向的斷面觀察其與心肌的解剖關系。MB-MCA診斷標準：心肌包繞冠脈1/2以上，而近、遠段均位于心外膜下脂肪組織[7]。根據(jù)MCA表面有無心肌覆蓋，分為完全MB與不完全MB[1]。測量MCA收縮期最窄及舒張期最寬時的管徑，計算MCA收縮期狹窄率：MCA收縮期狹窄率=(舒張期管徑-收縮期管徑)/舒張期管徑×100%[7]。并依據(jù)Noble分級[8]：狹窄率<50%為1級；50%<狹窄率<75%為2級；狹窄率>75%為3級。在血管長軸方向上測量舒張期MB長度。

運動負荷MPI檢查及圖像處理 應用GE Infinia Hawkeye 4 雙探頭SPECT。以Bruce方案行次極量踏車運動負荷試驗。于運動高峰時靜注99Tcm-甲氧基異丁基異腈925 MBq。1.5 h后行心電門控MPI。探頭圍繞心臟旋轉180°，每個心動周期采集8幀，20 s/幀，矩陣64×64。24 h后行靜息MPI。

在Xeleris工作站重建左室短軸、垂直及水平長軸3個方位的斷層圖像。LAD供血區(qū)定義為前壁、前間隔及心尖部。當兩個不同方位的兩個連續(xù)層面出現(xiàn)放射性缺損時判斷為異常。其中負荷顯像放射性缺損，靜息顯像有填充，提示心肌缺血；負荷和靜息顯像均為放射性缺損，提示心肌梗死。負荷和靜息顯像均無放射性缺損判斷為正常。

以上圖像分別由2名放射科及2名核醫(yī)學科副高級職稱以上的醫(yī)師獨立審閱，結果以2名醫(yī)師意見一致時采納，但兩科醫(yī)師對彼此結果互不知曉。

結 果

74例研究對象中不完全MB 43例、完全MB 31例；MPI正常51例、異常23例，且均為心肌缺血，缺血部位均在LAD供血區(qū)，其中左心室心尖部5例，左心室前壁9例，左心室前壁、心尖部6例，左心室前壁、前間隔、心尖部3例，無心肌梗死者(圖1)。MPI正常組與缺血組研究對象在年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙史等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

MPI正常組與缺血組MB類型(χ2=18.134，P=0.000)、MCA收縮期狹窄Noble分級(χ2=17.839，P=0.000)差異均有統(tǒng)計學意義；MB長度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.804，P=0.424)。進一步兩兩比較Noble 1級與2級(χ2=7.994，P=0.005)、1級與3級(χ2=18.292，P=0.000)MPI差異均有統(tǒng)計學意義，3級心肌缺血比例(6/7)明顯高于2級(10/21)(表2)。

討 論

傳統(tǒng)冠狀動脈造影曾經(jīng)是診斷MB的“金標準”，但它只能依據(jù)“擠奶效應”間接判斷MB[2]，并不能直接顯示MB。CTCA可直接觀察冠狀動脈與心肌的解剖關系，不僅提高了MB的檢出率，而且提供了更豐富的MB解剖結構信息[2]。但以前受CT時間分辨率的制約，檢查時必須將患者心率降低到一定范圍內(nèi)[9]。而隨著時間分辨率更高的256層螺旋CT的出現(xiàn)，心率正常的患者行CTCA檢查時無需再控制心率[9]，不僅方便了MB的檢查，而且可在一定程度上顯示MCA舒張期與收縮期管徑的變化，使得評估MCA收縮期狹窄程度成為可能。

研究顯示MB導致心肌缺血的主要原因是收縮期MB壓迫MCA引起的冠狀動脈舒張延遲、血流儲備下降[10]。已有學者應用運動心電圖探討MB對心肌供血的影響[11- 12]，但Vallejo等[13]研究顯示在評價MB患者心肌缺血方面，負荷MPI比運動心電圖敏感性更高。正常冠狀動脈具有強大的血流儲備能力，血流可隨心肌耗氧量增加而相應增加。但MB使冠狀動脈舒張延遲，血流儲備下降，心臟負荷加重時相應節(jié)段心肌供血無法增加，導致心肌灌注不足，負荷MPI呈現(xiàn)放射性缺損。

表 1 MPI正常組與缺血組研究對象臨床特征比較

MPI：心肌灌注顯像

MPI：myocardial perfusion imaging

表 2 MPI正常組與缺血組MB類型、長度及MCA收縮期狹窄Noble分級比較

MB：心肌橋； MCA：壁冠狀動脈

MB： myocardial bridge； MCA： mural coronary artery

AF： 前足側； LF： 左足側；LAD： 左前降支

AF：anterior foot； LF：left foot；LAD： left anterior descending artery

A. CT冠狀動脈成像示舒張期管徑3.2 mm(箭頭)；B. CT冠狀動脈成像示收縮期管徑2.0 mm(箭頭)；C.運動-靜息核素心肌灌注顯像示左心室前壁心肌缺血(箭頭)

A. CT coronary angiography shows the diameter of mural coronary artery in diastole phase is 3.2 mm (arrow)； B. CT coronary angiography shows the diameter of mural coronary artery in systole phase is 2.0 mm(arrow)； C. myocardial perfusion imaging shows the myocardial ischemia in the left ventricular anterior wall(arrow)

圖 1 左前降支中段完全型心肌橋

Fig 1 Complete myocardial bridge in the left anterior descending artery

本研究分析MB-MCA形態(tài)差異對心肌供血影響。LAD作為MB最常見發(fā)生部位，選取LAD單發(fā)MB即可獲得更大的樣本量，也便于因素控制，同時為避免各種器質(zhì)性心臟病所致心肌缺血的干擾，只選取單純MB作為研究對象。而患者的年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史等因素也與心臟功能密切相關，從而可能影響研究結果。本文MPI正常組與缺血組所選的研究對象在上述方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，排除了這些因素對研究的干擾。通過不同MPI組比較發(fā)現(xiàn)缺血組中完全MB所占比例明顯高于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義，表明MB包繞MCA越緊密，MCA舒張越受限，心肌灌注越少，心肌缺血越明顯。MB包繞MCA的方式可對心肌供血產(chǎn)生影響。這與以往應用運動心電圖所得的研究結果一致[12]。但本研究基本涵蓋了影響心臟功能的相關因素，避免了因研究對象基線資料差異造成的統(tǒng)計結果偏倚。因不完全MB占MB比例高[6]，而不完全MB中MCA表面無可測量的心肌厚度，為將其納入研究對象，故未對MB厚度與心肌缺血的關系進行分析。

不同的研究者對于MB長度是否影響心肌供血存在很大爭議[11，14]。理論上MCA在心肌內(nèi)走行越長，受累的心肌供血范圍越廣，出現(xiàn)心肌缺血的可能性越大。但本研究顯示MPI正常組與缺血組MB長度差異并無統(tǒng)計學意義，支持MB長度與心肌缺血無相關性的觀點。推測MCA在心肌內(nèi)走行的長度可能對其舒張延遲影響并不顯著，而它更多的與MB包繞MCA的緊密程度相關。所以影響心肌供血的主要是MB的類型，而非MB長度。

本研究顯示MCA收縮期狹窄Noble分級間MPI差異有統(tǒng)計學意義。心肌缺血發(fā)生率隨著MCA收縮期狹窄程度加重而明顯增加。原因可能是MCA收縮期管腔越窄，MCA舒張越延遲，心肌血流減少越顯著。MCA收縮期狹窄程度同樣影響心肌供血。

本研究不足之處：雖有文獻報道MB患者臨床癥狀與心肌缺血無相關性[15]，但本研究選取的研究對象均為有臨床癥狀者，可能使心肌缺血發(fā)生率偏高，以致結果偏離MB總體心肌缺血發(fā)生率。今后的研究中還應擴大樣本量，尤其待將來檢查輻射劑量減低時，納入更多的無癥狀體檢者，以使樣本更具代表性。

綜上，256層CTCA結合運動負荷MPI能全面提供MB-MCA的解剖形態(tài)及引發(fā)的心肌缺血信息，可作為診斷及評估MB-MCA的影像學依據(jù)。本研究顯示MB類型、MCA收縮期狹窄程度均可影響心肌供血，完全MB及MCA收縮期狹窄2、3級者更易引發(fā)心肌缺血，臨床應高度重視。而MB長度與心肌缺血無相關性。

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Impact of Myocardial Bridge-mural Coronary Artery on Myocardial Blood Supply

ZHAO Xin-bin1， FU Yu1， DONG Xiao-bo2， QI Zhi1

1Department of CT， the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 063000，China2Department of Nuclear Medicine， Kailuan General Hospital， Tangshan，Hebei 063000，China

ZHAO Xin-bin Tel：0315- 3726398，E-mail：zhaoxinbinchenlei@163.com

Objective To explore the impact of myocardial bridge-mural coronary artery (MB-MCA) on myocardial blood supply. Methods The imaging data of 74 patients with the isolate MB in the left anterior descending artery undergoing 256-slice CT coronary angiography and myocardial perfusion imaging (MPI) were retrospectively analyzed. The subjects were divided into incomplete and complete MB types. The length of MB and the systolic stenosis degree of MCA were measured.The type and length of MB and the systolic stenosis degree of MCA (according to Noble grade) were compared between the normal and abnormal MPI groups. The clinical characteristics including age， gender， body mass index， hypertension， dyslipidemia， diabetes mellitus， and smoking history were also reviewed. Results There were 38 incomplete MB cases and 13 complete MB cases in the normal MPI group，and 5 and 18 in the abnormal MPI group (χ2=18.134，P=0.000). The MB length in the normal and abnormal MPI group were (14.7±3.7) mm and (15.5±4.5) mm (t=0.804，P=0.424). However， the systolic stenosis degree of MCA showed significant difference (χ2=17.839，P=0.000). The clinical characteristics were not significantly differentt between the normal and abnormal MPI groups (P>0.05). Conclusions The MB type and the systolic stenosis degree of MCA can affect myocardial perfusion.Patients with complete MB and the moderate-to-severe systolic stenosis degree of MCA are more susceptible to myocardial ischemia. However， the MB length is not correlated with myocardial ischemia.

myocardial bridge； myocardial ischemia； coronary angiography； tomography； myocardial perfusion imaging

趙新斌 電話：0315- 3726398，電子郵件：zhaoxinbinchenlei@163.com

R541.9； R814.4

A

1000- 503X(2016)06- 0654- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.006

2015- 10- 10)