申 樂，陳唯韞，王武濤，徐昊男，虞雪融，張秀華，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

·論 著·

學齡前小兒先天性脊柱側凸后路矯形手術中大出血相關危險因素回顧性分析

申 樂，陳唯韞，王武濤，徐昊男，虞雪融，張秀華，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

目的 分析學齡前小兒先天性脊柱側凸后路矯形手術中大出血相關危險因素。方法 回顧性分析先天性脊柱側凸后路矯形手術的學齡前(1～6歲)患兒124例，根據術中失血量(BL)占估計血容量(EBV)的比值(BL/EBV)，分為中小出血組(BL/EBV≤0.15)和大出血組(BL/EBV>0.15)兩組，比較兩組患兒一般資料、術中容量治療相關指標、術前與術后主要實驗室檢查指標以及住院天數等一系列臨床資料。結果 術中BL/EBV≤0.15的中小出血組患兒57例，術中BL/EBV>0.15大出血組患兒67例。與中小出血組患兒比較，大出血組患兒體重偏小(P<0.05)、身高偏矮(P<0.05)，且大出血組患兒麻醉時間更長(P<0.05)；大出血組患兒術中自體血回輸量、異體紅細胞輸注量和異體新鮮冰凍血漿輸注量均顯著增加(P<0.05)。Logistic 回歸分析顯示患兒體重≤15 kg(OR=0.435，95%CI=0.197～0.962)是術中大量出血的獨立預測因素。結論 學齡前小兒先天性脊柱側凸后路矯形手術中大出血的發(fā)生率約為54%，患兒術前體重≤15 kg是導致術中大出血的獨立危險因素。

先天性脊柱側凸；后路矯形；大出血

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：702-705

先天性脊柱側凸是由于特定的先天性椎體異常引起的脊柱側凸畸形[1]。先天性脊柱側凸出生后即發(fā)病，因而患者出現(xiàn)畸形較特發(fā)性脊柱側凸早。由于形成的彎曲易于進展，并且患者仍有較長的生長期，容易產生較嚴重的畸形，所以需要早期手術矯形[2]。根據側凸畸形的種類和部位，常見的手術方式有：后路原位融合術、后路器械矯形融合術、半椎體切除術、脊柱截骨術、脊柱生長閥撐開術等[3]。由于手術患兒年齡小、發(fā)育遲緩，手術難度較大、存在較高的出血風險，個別患兒術中甚至因為大量出血導致循環(huán)衰竭，危及生命[4]。本研究以接受后路脊柱側凸矯形手術的1～6歲學齡前患兒為研究對象，對其術中出血可能的危險因素進行回顧性分析。

對象和方法

對象 選取2010年1月至2015年3月北京協(xié)和醫(yī)院全身麻醉下接受擇期先天性脊柱側凸后路矯形手術的學齡前(1～6歲)患兒124例。所有患兒美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級，計算術中失血量(blood loss，BL)占估計血容量(estimated blood volume，EBV)的比值(BL/EBV)，根據《中華醫(yī)學會麻醉學分會小兒圍手術期液體和輸血管理指南(2014)》介紹，對全身狀況良好的小兒，當BL達到EBV的15%以上應給予輸血，將患兒分為中小出血組(BL/EBV≤0.15)和大出血組(BL/EBV>0.15)。本回顧性研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準。

研究指標 分析兩組患兒病歷資料與麻醉記錄，采集一般資料(性別、是否合并半椎體畸形、術前Cobb’s角、融合范圍、年齡、體重、身高、手術時間、麻醉時間)，術中容量治療相關指標(晶體量、膠體量、自體血回輸量、異體紅細胞、異體新鮮冰凍血漿、尿量)，術前與術后主要實驗室檢查指標(血白細胞、血紅蛋白、血小板、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐)以及住院天數等一系列臨床資料。

統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學分析軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

分組情況 2010年1月至2015年3月北京協(xié)和醫(yī)院連續(xù)全身麻醉下接受擇期先天性脊柱側凸后路矯形手術的學齡前(1～6歲)患兒124例，其中合并半椎體畸形并接受半椎體切除術的患兒83例，無合并半椎體畸形單純接受后路矯形手術的患兒41例。術中BL/EBV≤0.15的中小出血組患兒57例，術中BL/EBV>0.15的大出血組患兒67例。

一般資料 2組患兒年齡、性別構成、合并半椎體情況、矯形前Cobb’s角、脊柱椎體融合范圍、體重指數、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，與中小出血組患兒比較，大出血組患兒體重偏小(P<0.05)、身高偏矮(P<0.05)，且大出血組患兒麻醉時間更長(P<0.05)(表1)。

容量管理 與中小出血組患兒比較，大出血組患兒術中自體血回輸量、異體紅細胞輸注量和異體新鮮冰凍血漿輸注量均增加(P<0.05)，而兩組之間術中晶體與膠體輸入量和尿量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

實驗室檢查 2組患兒血白細胞、血紅蛋白、血小板、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐等指標術后與術前差值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術中大出血組患兒與中小出血組患兒總住院天數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

獨立預測因素分析 二分類 Logistic 回歸分析顯示患兒體重≤15 kg(OR=0.435，95%CI=0.197～0.962)是術中大量出血的獨立預測因素。身高≤100 cm不是術中大量出血的獨立預測因素(OR=1.303，95%CI=0.511～3.312)(表4)。

表 1 兩組患兒一般資料比較

與中小出血組比較，aP<0.05

aP<0.05 compared with minor or moderate blood loss group

表 2 兩組患兒術中容量治療的比較(x-±s)

與中小出血組比較，aP<0.05

aP<0.05 compared with minor or moderate blood loss group

表 3 兩組患兒血常規(guī)、生化主要指標術后與術前差值和住院天數的比較(x-±s)

ΔWBC：術后白細胞-術前白細胞;ΔHGB：術后血紅蛋白-術前血紅蛋白；ΔPLT：術后血小板-術前血小板；ΔALT：術后丙氨酸氨基轉移酶-術前丙氨酸氨基轉移酶；ΔCRE：術后肌酐-術前肌酐

ΔWBC：postoperative count of white blood cell minus preoperative count of white blood cell；ΔHGB：postoperative hemoglobin level minus preoperative hemoglobin level；ΔPLT：postoperative count of platelet minus preoperative count of platelet；ΔALT：postoperative alanine aminotransferase level minus preoperative alanine aminotransferase level；ΔCRE：postoperative creatinine level minus preoperative creatinine level

表 4 大量出血術前變量的二分類Logistic回歸分析結果

討 論

脊柱側凸矯形手術往往伴有較多的術中出血。本研究術中BL/EBV>0.15的大出血組患兒共67例，占全部入選患兒的54%。由于先天性脊柱側凸患兒發(fā)育欠佳，接受矯形手術時年齡偏小，因此術中出血是麻醉醫(yī)生必須面對的嚴峻挑戰(zhàn)。筆者前期對159例各類脊柱側凸矯形手術患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與患者術中大量出血(BL/EBV>0.3)相關的獨立危險因素有術前Cobb’s角>50°或計劃行截骨手術或融合范圍>6個椎體[5]。

本研究與矯形手術操作密切相關的因素，如合并半椎體情況、矯形前Cobb’s角、脊柱椎體融合范圍等均與患兒術中出血量多少無明確相關性，大出血組患兒身高顯著低于中小出血組患兒，而體重≤15 kg被證實是此類患兒術中大量出血的獨立危險因素。Jain等[6]關于1832例側凸患者的研究指出，體格偏小的患者手術期間BL/EBV更大，這與本研究結果基本一致。綜合上述結果，筆者考慮低體重(體重≤15 kg)患兒行側凸矯形手術期間BL/EBV較大的原因，一方面由于患兒體格偏小給手術醫(yī)生的操作制造困難，從而導致術中出血量增加；另一方面由于患兒體重偏小，同等量的出血會導致較大的BL/EBV比值。

由于先天性脊柱側凸患兒接受矯形手術時年齡較小，因此術中血液保護措施主要以自體血回收后回輸為主，而控制性降壓、急性等容或高容血液稀釋等措施較少應用。本研究2組患兒術中晶體與膠體輸入量差異無統(tǒng)計學意義，術中BL/EBV>0.15的大出血組患兒自體血回輸量顯著多于中小出血組患兒，提示自體血回收后回輸對于此類患兒有一定的臨床價值。由于學齡前患兒手術過程中對于容量變化非常敏感，因此為保證術中循環(huán)穩(wěn)定，本研究大出血組患兒的異體血輸注量也顯著多于中小出血組患兒。Yoshihara和Yoneoka[7]對美國2004至2009年脊柱側凸矯形手術的回顧性分析顯示，采用自體血回收后回輸并不會減少輸注異體血的概率。通過術中的及時補充，2組患兒術后均未出現(xiàn)循環(huán)異常和貧血，且住院天數也都控制在13日左右。

本研究作為一項回顧性研究，僅證實體重≤15 kg這一項術中大量出血的獨立危險因素，據此推論，術前改善患兒營養(yǎng)狀況，一定程度的增加術前體重可能有助于減少術中大出血的風險。但由于回顧性研究中術中出血量的計算無法保證足夠精確，因此這一結果仍需一系列前瞻性研究進行證實，術中出血量需要通過準確計算出入量、干濕紗布稱重等方法精確計算。

綜上，本研究顯示學齡前小兒先天性脊柱側凸后路矯形手術中，大出血的發(fā)生率約為54%?；純盒g前體重≤15 kg是導致術中大出血的獨立危險因素。

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Predictors for Massive Blood Loss During Posterior Correction of Congenital Scoliosis in Pre-school Children：A Retrospective Observation

SHEN Le，CHEN Wei-yun，WANG Wu-tao，XU Hao-nan，YU Xue-rong，ZHANG Xiu-hua，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

YU Xue-rong Tel/Fax：010- 69152020，E-mail：yxr313@aliyun.com

Objective To investigate the predictors for massive blood loss during posterior correction of congenital scoliosis in pre-school children. Methods Totally 124 children under six years of age，who received posterior correction of congenital scoliosis，were divided into two groups according to the ratio of intraoperative blood loss (BL) and estimated blood volume (EBV). Massive blood loss was defined as BL/EBV>0.15，and minor or moderate blood loss as BL/EBV≤0.15. All the records，including demographics，intraoperative fluids，pre- or postoperative laboratory parameters，and the length of hospital stay，were compared between these two groups. Results There were 57 children in the moderate or minor blood loss group and 67 children in the massive blood loss group. When compared with moderate or minor blood loss group，children in massive blood loss group had significantly lower body weight，shorter body height，longer anesthesia period，and more autologous or allogeneic transfusion (P<0.05). Binary Logistic regression analysis showed that body weight lower than 15 kg was the independent predictor for massive blood loss (OR=0.435，95%CI=0.197-0.962). Conclusions The incidence of massive blood loss is about 54% in children under six years of age who have received posterior correction of congenital scoliosis. The body weight of lower than 15 kg is an independent predictor for massive blood loss during the surgery.

congenital scoliosis；posterior correction；massive blood loss

虞雪融 電話/傳真：010- 69152020，電子郵件：yxr313@aliyun.com

R614.2；R687.3；R726.8

A

1000- 503X(2016)06- 0702- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.012

2015- 11- 06)