曹陽+關(guān)天一

摘 要：[目的]評價我國社區(qū)診療護理服務(wù)的效率。[方法]利用非參數(shù)方法的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法評價社區(qū)診療護理服務(wù)的相對效率，并采用超效率模型判斷具體的效率高低。[結(jié)果]我國29個地區(qū)中18個地區(qū)社區(qū)醫(yī)療資源配置效率較高，11個地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化。[結(jié)論]2013年我國各地區(qū)的社區(qū)診療護理服務(wù)整體水平較高，但還需政府針對實際需求科學地配置資源、進一步推進社區(qū)診療護理服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：社區(qū)診療護理服務(wù)；效率分析；超效率數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

中圖分類號：F27

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.025

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建立和發(fā)展是我國醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是在全民醫(yī)保水平不斷提升的背景下，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的重要環(huán)節(jié)，在發(fā)揮基本衛(wèi)生服務(wù)作用方面發(fā)揮著重要的作用。目前在研究社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率方面已有不少的前期研究成果，但多數(shù)研究都是著眼于綜合性的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率。實際上，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系所提供的所有服務(wù)中，診療和護理是最為基礎(chǔ)和重要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時也是近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展中首要完善的服務(wù)環(huán)節(jié)，是投入資源最多，受到關(guān)注最大的衛(wèi)生服務(wù)，直接影響到社區(qū)居民的健康水平。但在前期研究成果中，關(guān)于社區(qū)診療護理服務(wù)方面的專注研究較少，且相關(guān)研究指標選取也僅限于以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為載體，忽略了其他的社區(qū)資源。因此本文以社區(qū)診療護理服務(wù)為關(guān)注點，選取全國29個地區(qū)最新的宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（data envelopment data，DEA），深入研究分析社區(qū)診療護理服務(wù)的效率，為其下一步的發(fā)展優(yōu)化提供實證研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和護理服務(wù)機構(gòu)相關(guān)的數(shù)據(jù)為研究資料，主要選取能夠反映診療和護理服務(wù)的投入產(chǎn)出指標作為研究對象。其中涉及診療服務(wù)的指標，包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員投入、設(shè)施投入和診療服務(wù)產(chǎn)出等數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2014》；涉及社區(qū)護理服務(wù)的指標，包括護理設(shè)施投入和護理服務(wù)產(chǎn)出數(shù)據(jù)來源于《中國民政統(tǒng)計年鑒2014》。

1.2 指標選取

在充分研究相關(guān)參考文獻和現(xiàn)有統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)可及性的基礎(chǔ)上，共選取能夠代表診療護理服務(wù)特征的4個投入指標和4個產(chǎn)出指標。

投入指標：考慮到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所提供服務(wù)通常在診療和護理兩方面均有所涉及，因此選取社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量綜合衡量診療護理機構(gòu)的覆蓋率；選取社區(qū)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)衡量診療服務(wù)的人力資源投入量；選取社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的床位數(shù)衡量診療服務(wù)的硬件投入量；選取社區(qū)日間照料床位衡量護理服務(wù)的硬件投入量。

產(chǎn)出指標：選取社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的入院人次、診療人次衡量診療服務(wù)的產(chǎn)出；考慮在實際情況中，家庭上門服務(wù)通常涉及的內(nèi)容是護理、保健，因此選取家庭服務(wù)人次和日間照料人數(shù)衡量護理服務(wù)的產(chǎn)出。

1.3 研究方法

計量方法采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（data envelopment data，DEA）的CCR模型，通過對投入產(chǎn)出指標數(shù)據(jù)的計算，測量出各決策單元的效率值。當決策單元在前沿面上達到技術(shù)有效狀態(tài)時，CCR測算出的效率為1，這表示以現(xiàn)有的投入產(chǎn)出指標判斷，決策單元的資源配置已經(jīng)達DEA有效，即資源配置的最優(yōu)狀態(tài)。進一步采用超效率DEA模型（super-efficiency-data envelopment analysis，SE-DEA），計算資源配置最優(yōu)的決策單元的具體效率值，以比較有效決策單元之間的效率高低。

1.4 統(tǒng)計學方法

從技術(shù)效率、超效率兩個角度，依據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2014》和《中國民政統(tǒng)計年鑒2014》的數(shù)據(jù)，對我國29個地區(qū)（由于西藏和海南的數(shù)據(jù)有缺失，故將其刪除）的社區(qū)診療護理服務(wù)的效率進行分析評價，結(jié)果通過DEA-Solver-pro5軟件計算獲得。

2 結(jié)果

2.1 各地區(qū)社區(qū)診療保健服務(wù)的技術(shù)效率和超效率比較

根據(jù)各地區(qū)的技術(shù)效率值可以看到，我國共有18個地區(qū)的社區(qū)診療護理服務(wù)處于DEA有效狀態(tài)——即資源配置達到最優(yōu)，說明我國大部分地區(qū)的社區(qū)診療護理服務(wù)開展的不錯。按照超效率DEA值由大到小排列分別為河南、北京、廣西、上海、江蘇、河北、重慶、廣東、江西、貴州、天津、四川、浙江、湖北、湖南、寧夏、山東和新疆。其余11個地區(qū)的社區(qū)診療護理服務(wù)效率均為非DEA有效——即資源配置有待于繼續(xù)優(yōu)化，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 非DEA有效地區(qū)社區(qū)診療護理服務(wù)的資源配置分析

我國社區(qū)診療護理服務(wù)的非DEA有效地區(qū)的投入產(chǎn)出的松弛變量值見表2。松弛變量是指理想的投入產(chǎn)出量與實際的投入產(chǎn)出量之間的差值，表2中投入指標的松弛量代表投入冗余量，產(chǎn)出指標的松弛量代表產(chǎn)出不足量。

2.2.1 非DEA有效地區(qū)社區(qū)診療護理服務(wù)的資源配置冗余分析

非DEA有效地區(qū)的社區(qū)診療護理服務(wù)資源投入存在較多的冗余。從表2可以看出，除社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)床位配置基本合理外，其余三個投入指標均呈現(xiàn)一定程度的低效。其中社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師過量問題最為嚴重，其次是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)日間照料床位。在產(chǎn)出不變的情況下，8個地區(qū)的社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)存在過量問題，（以下地區(qū)括號內(nèi)的數(shù)據(jù)表示具體的冗余量）：分別是吉林（5888.40人）、福建（5449.85人）、山西（5435.08人）黑龍江（3821.72人）、遼寧（3057.99人）、陜西（2920.42人）、云南（497.42人）和青海（60.84人）；5個地區(qū)在產(chǎn)出不變的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)過量，分別是安徽（1026.80個）、黑龍江（207.33個）、甘肅（146.08個）、內(nèi)蒙古（121.60個）和青海（2.81個）；2個地區(qū)的社區(qū)日間照料床位冗余，分別是甘肅（18918966.61張）和遼寧（737.02張）。

2.2.2 非DEA有效地區(qū)社區(qū)診療護理服務(wù)的資源配置不足分析

非技術(shù)有效地區(qū)的社區(qū)診療護理服務(wù)資源產(chǎn)出效率存在較多不足。其中社區(qū)日間照料人數(shù)不足的問題最為嚴重，有6個地區(qū)存在不足（以下地區(qū)括號內(nèi)的數(shù)據(jù)表示具體的不足量），分別是福建（613.35人次）、遼寧（293.25人次）、吉林（267、90人次）、青海（186.71人次）、黑龍江（185.18人次）和云南（67.11人次）；其次是家庭服務(wù)人次，有5個地區(qū)存在不足，分別是內(nèi)蒙古（670106.61人次）、云南（279742.39人次）、陜西（155044.59人次）、安徽（102952.66人次）和吉林（54877.23人次）；此外，有4個地區(qū)的入院人數(shù)存在不足，分別是吉林（598713.67人）、內(nèi)蒙古（173672.06人）、山西（74159.33人）和陜西（39887.49人）；另有三個地區(qū)的診療人次存在不足，分別是內(nèi)蒙古（36956156.1人次）、青海（10669845.81人次）和黑龍江（1617218.08人次）。

3 討論

從效率評價結(jié)果可以看出，2013年我國社區(qū)診療護理服務(wù)效率的DEA有效地區(qū)占到了62.1%，這說明從2009年，新醫(yī)改提出要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以來，社區(qū)診療護理服務(wù)得到了極大的發(fā)展；在沒有達到有效的37.9%的地區(qū)中，有31%的地區(qū)的超效率DEA值在0.6以上，屬于邊緣有效狀態(tài)，只有遼寧和山西屬于DEA明顯無效狀態(tài)。但在深入分析非DEA有效地區(qū)的投入產(chǎn)出可以看到，大部分地區(qū)存在投入冗余，產(chǎn)出不足的情況。

3.1 缺乏科學的規(guī)劃指導，部分地區(qū)投入冗余問題嚴重

從投入來看，27.6%的地區(qū)社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師過量，17.2%的地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)過量，遼寧和甘肅的日間照料床位過量，這說明雖然政府規(guī)劃由社區(qū)診療護理機構(gòu)和全科醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)體系的最基層環(huán)節(jié)，扮演廣大居民健康“守門人”的角色，但實際上，社區(qū)醫(yī)療資源并沒有得到最為充分的利用。產(chǎn)生投入冗余的根本原因是，雖然政府近年來在不斷加大社區(qū)診療護理服務(wù)的資源投入，但在基層資源的分配環(huán)節(jié)上，缺乏科學性的指導規(guī)劃，存在分配不合理的問題。尤其是經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，容易導致同一地區(qū)內(nèi)，不同區(qū)域間的資源分配不均，部分區(qū)域供給過剩甚至資源閑置，部分區(qū)域供給不足乃至資源的短缺。因此必須深刻認識到，投入環(huán)節(jié)科學性的缺失，不僅直接影響社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，更造成衛(wèi)生資源的浪費。

3.2 專業(yè)服務(wù)水平缺失，部分地區(qū)產(chǎn)出不足問題嚴峻

除投入冗余之外，產(chǎn)出不足也是困擾我國社區(qū)診療護理服務(wù)效率的關(guān)鍵問題。就診療服務(wù)的產(chǎn)出來說，13.8%的地區(qū)社區(qū)入院人數(shù)不足，10.3%的地區(qū)社區(qū)診療人次數(shù)不足；就護理產(chǎn)出來說，20.7%的地區(qū)社區(qū)日間照料人數(shù)不足，17.3%的地區(qū)家庭服務(wù)人次不足。實證結(jié)果證明，社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療資源的認可程度有限，并直接影響了對診療護理服務(wù)的利用效率，主要表現(xiàn)為居民社區(qū)就診意識不強和社區(qū)護理服務(wù)可及性偏低。很多居民在就診時還是選擇以大型醫(yī)院為主，實際的就診選擇并未完全遵循政府規(guī)劃的多級就診體系，同時對社區(qū)護理服務(wù)的應(yīng)用十分有限。這似乎與近年來政府一直致力于不斷加大對社區(qū)醫(yī)療資源的投入相矛盾，但實際上，正是因為政府的投入過于集中在硬件資源上，人員也以全科醫(yī)生為主，缺乏對有一定專業(yè)知識的人員尤其是護理人員的投入，無法滿足居民對一些慢性病的長期診療康復護理需求，而這些居民又往往是社區(qū)醫(yī)療最主要的患者群體。因此科學調(diào)整社區(qū)醫(yī)療資源的投入，提升專業(yè)服務(wù)水平，是解決社區(qū)診療護理服務(wù)產(chǎn)出問題的主要思路。

4 建議

針對前文分析評價結(jié)果，對我國社區(qū)診療護理服務(wù)下一步的發(fā)展提出以下建議。

4.1 針對地區(qū)需求實際，夯實公共診療護理服務(wù)基礎(chǔ)

在十一個非DEA有效的地區(qū)中，大多數(shù)分布在東北和西部地區(qū)，這些地區(qū)都是近年來的人口流出大省，且流動人口中大多是外出就業(yè)的青壯年勞動力，因此留守患者，尤其是留守老人較多，實際上有著相當大的社區(qū)診療護理服務(wù)需求，尤其在慢性病康復和長期護理方面。而且這些地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展相對緩慢，人均可支配收入有限。因此對于這些地區(qū)，政府應(yīng)該考慮優(yōu)先發(fā)展公共社區(qū)診療護理服務(wù)體系，一方面要科學配置衛(wèi)生資源，在加大硬件投入的基礎(chǔ)上，尤其注重有專業(yè)知識的慢性病診療康復護理的人力資源的投入，如安排專家下基層輪診，返聘一些退休的醫(yī)護人員等；另一方面要提高診療護理服務(wù)水平，尤其加強家庭服務(wù)和日間護理服務(wù)的水平，以滿足社區(qū)居民的長期需求。同時政府要進一步加大社區(qū)公共診療護理服務(wù)費用納入公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的范圍，以提高社區(qū)診療護理服務(wù)在這部分群體中的可及性。

4.2 科學評價供求增長，多元化發(fā)展社區(qū)診療護理服務(wù)

在全部納入分析研究的29個地區(qū)中，有近六成以上地區(qū)的社區(qū)診療護理服務(wù)呈現(xiàn)DEA有效，這說明近年來我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立發(fā)展取得了相當大的成就。但另一方面我們也看到，雖然我國社區(qū)診療護理服務(wù)的效率整體較高，但考慮數(shù)據(jù)來源，這部分結(jié)果只能反映出公共社區(qū)診療護理服務(wù)的效率。隨著我國疾病譜的變化、慢性病發(fā)病率的逐年增加、人們健康意識的日益提高和人口老齡化趨勢的日益嚴峻，社區(qū)診療護理服務(wù)的需求近年來呈現(xiàn)高速度的增加態(tài)勢。因此政府在下一步工作中，應(yīng)科學評價社區(qū)診療護理服務(wù)的供求增長關(guān)系，既要鞏固近年來的公共投入增長趨勢，也要考慮到公共資源的總量限制與社區(qū)居民需求增長之間的缺口矛盾。有必要在加強公共投入之余，考慮多元化發(fā)展社區(qū)診療護理服務(wù)的可行性，比如鼓勵社會資本通過直接注資，或政府購買的方式投入到社區(qū)診療護理服務(wù)體系的建設(shè)中，以滿足多元化的社區(qū)診療護理服務(wù)需求。

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