張朱婷+劉永軍

摘 要：肺動(dòng)脈高壓是一項(xiàng)高致殘率和高致死率的罕見(jiàn)病，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步晚，臨床用藥選擇少，價(jià)格普遍偏高，對(duì)患者及其家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)國(guó)外肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)進(jìn)行探討，為中國(guó)肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物經(jīng)濟(jì)研究提供啟示。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)脈高壓；靶向治療藥物；經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：F24

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.027

1 肺動(dòng)脈高壓背景概況

肺高血壓作為心血管疾病中一種多發(fā)性慢性疾病，繼發(fā)于心、肺、全身性疾患或原因不明，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力持續(xù)性增高，導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難，是現(xiàn)代社會(huì)威脅人類健康的主要疾病之一。依據(jù)2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓診斷和診療指南（以下簡(jiǎn)稱指南）提出的最新臨床分類，肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary artery hypertension，PAH）是PH中一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重影響患者生命健康的慢性致命性疾病，被稱為“心血管疾病中的惡性腫瘤”，由于肺血管收縮、肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生或重構(gòu)引起肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，最終導(dǎo)致患者右心衰竭甚至死亡，對(duì)人類的生命健康造成了嚴(yán)重影響。有研究表明PAH患者的平均發(fā)病年齡是25至40歲之間，但由于其臨床上較為少見(jiàn)，疾病發(fā)病率約為兩百萬(wàn)人每年，屬罕見(jiàn)病范疇。肺動(dòng)脈高壓患者75%死亡出現(xiàn)在診斷后的5年之內(nèi)，如不及時(shí)治療，生存時(shí)間僅有2至3年。然則隨著治療手段的不斷進(jìn)步，患者生存時(shí)間也在逐年延長(zhǎng)。如果能夠得到及早診療，至少可以使20%的病患病情得到改善，甚至痊愈。

指南中針對(duì)不同的WHO肺功能分級(jí)的PAH患者建議使用一般治療法、靶向藥物治療、球囊房間隔造口術(shù)和肺移植等不同治療方案。目前國(guó)內(nèi)外臨床專家已達(dá)成共識(shí)，建議肺功能二級(jí)以下的臨床患者盡早接受靶向治療，可有效提高患者生存時(shí)間。國(guó)內(nèi)外目前廣泛應(yīng)用于治療PAH的靶向治療藥物主要包括鈣通道阻滯劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、5-型磷酸二酯酶抑制劑和前列腺素藥物。

2 國(guó)外肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

近數(shù)十年，國(guó)際上對(duì)于肺動(dòng)脈高壓新藥的研發(fā)不斷，因此其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也面臨著巨大挑戰(zhàn)。Einarson等研究者和Narine等研究者通過(guò)最小成本法對(duì)曲前列環(huán)素和依前列醇進(jìn)行了頭對(duì)頭（head to head）比較分析，研究結(jié)果顯示曲前列環(huán)素更具經(jīng)濟(jì)性。兩項(xiàng)研究在分析過(guò)程中使用了相同的研究方法和模型，基于一項(xiàng)3年臨床試驗(yàn)的生存率數(shù)據(jù)，進(jìn)行最小成本法分析，假設(shè)曲前列環(huán)素和依前列醇的臨床有效性相同，并使用EXCEL表建立決策分析模型，模擬時(shí)間3年，最終研究結(jié)果皆顯示曲前列環(huán)素相較依前列醇的經(jīng)濟(jì)成本更低。

美國(guó)的Highland等研究者和澳大利亞的Wlodarczyk等研究者分別對(duì)波生坦的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了探討，前者采用了成本效用分析法比較了波生坦和曲前列環(huán)素、依前列醇之間的經(jīng)濟(jì)性。通過(guò)建立馬爾科夫模型，以3個(gè)月為循環(huán)周期，WHO功能評(píng)級(jí)為不同健康狀態(tài)，研究表明波生坦相較另兩種藥物更具經(jīng)濟(jì)性；Wlodarczyk等采用成本效果分析法對(duì)波生坦與傳統(tǒng)療法進(jìn)行比較，以生存率作為成果指標(biāo)。研究結(jié)果顯示患者在使用波生坦后15年生存質(zhì)量調(diào)整年相較傳統(tǒng)治療顯著提高，更具成本效用。

2.1 成本角度

從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本角度分析，以上四篇文獻(xiàn)納入的肺動(dòng)脈高壓疾病治療成本包括藥物成本、原始治療成本、醫(yī)療用品成本以及包括肺功能檢測(cè)和醫(yī)療護(hù)理等在內(nèi)的特殊診療費(fèi)用。其中Narine與Einarson分別站在美國(guó)和加拿大醫(yī)保付費(fèi)方的角度，基于兩國(guó)的成本數(shù)據(jù)分析，只有Wlodarczyk等站在全社會(huì)的角度出發(fā)，在研究中納入了相關(guān)的社會(huì)成本。

2.2 產(chǎn)出角度

從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的產(chǎn)出角度分析，Einarson等和Narine等研究者在研究過(guò)程中將兩種藥物治療的產(chǎn)出視為相同，因此采用最小成本法分析；Wlodarczyk等將生命年（life-years）作為產(chǎn)出指標(biāo)，Highland等的模型是其中唯一將質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）作為效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的。模型中健康狀態(tài)各效用值是基于澳大利亞臨床調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)EQ-5D量表評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者各健康功能級(jí)的效用值，并結(jié)合臨床不良反應(yīng)調(diào)整效用值。以上四篇經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)自于加拿大、美國(guó)和澳大利亞三個(gè)國(guó)家，結(jié)果顯示曲前列環(huán)素相較依前列醇更具有經(jīng)濟(jì)性；波生坦相較曲前列環(huán)素或傳統(tǒng)療法更具成本效果。

2.3 多項(xiàng)藥物對(duì)比

Margaret等研究者通過(guò)建立馬爾可夫模型對(duì)目前FDA已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療肺動(dòng)脈高壓的幾種常用靶向治療藥物：波生坦、曲前列環(huán)素、依前列醇、吸入伊洛前列素、西地那非、西他生坦和安立生坦的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，希望能為臨床治療提供更好的藥物治療選擇方案。模型以3個(gè)月作為循環(huán)周期，模擬一年期的靶向藥物治療。效用值來(lái)源于已發(fā)表的心肺功能評(píng)級(jí)和試驗(yàn)調(diào)整數(shù)據(jù)，成本數(shù)據(jù)采用美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷數(shù)據(jù)。研究結(jié)果顯示：西地那非相較于其他靶向治療藥物最具經(jīng)濟(jì)性，且可獲得更多的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）；西地那非與安立生坦獲得的效用值相同但成本更低；伊洛前列素與其他藥物相比最不具成本效益；曲前列環(huán)素比依前列醇更具成本效益。

3 國(guó)內(nèi)PAH靶向藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究趨勢(shì)

我國(guó)肺動(dòng)脈高壓研究起步較晚，且在其診斷和治療方面仍然存在很多棘手問(wèn)題亟需解決。因此在國(guó)家“十一五”和“十二五”期間將“提高肺動(dòng)脈高壓診治水平的研究”列為國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，重點(diǎn)研究動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓。即便如此，目前我國(guó)臨床治療肺動(dòng)脈高壓時(shí)選擇的藥物仍然不多，且西地那非在我國(guó)暫未批準(zhǔn)用于肺動(dòng)脈高壓治療，其他靶向治療藥物均價(jià)格普遍較高且不在醫(yī)保目錄之內(nèi)，對(duì)患者及其家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)也缺乏相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，為臨床用藥帶來(lái)了不便。但隨著國(guó)內(nèi)專家學(xué)者對(duì)罕見(jiàn)病用藥的關(guān)注度逐漸上升，肺動(dòng)脈高壓也逐漸為醫(yī)患熟知。據(jù)GlobalData統(tǒng)計(jì)，未來(lái)PAH市場(chǎng)將以5%的年復(fù)合增長(zhǎng)率增長(zhǎng)，且Actelion公司的波生坦已于2015年在全球范圍內(nèi)專利到期，PAH藥物市場(chǎng)的增長(zhǎng)可能將大大超過(guò)預(yù)期。因此，無(wú)論從經(jīng)濟(jì)性角度還是社會(huì)福利角度分析，未來(lái)PAH藥物市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿薮?，都將?huì)吸引越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究者重視其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

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