李旭 宋關(guān)陽 劉心 張輝 馮華

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體損傷是膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，對其診斷相對困難。漏診或誤診后外復(fù)合體損傷可能造成患者膝關(guān)節(jié)接受不正確的治療，從而遺留嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙問題。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的后外復(fù)合體損傷對于指導(dǎo)后續(xù)治療有重要意義。

膝關(guān)節(jié)周圍骨折?？煞从酬P(guān)節(jié)內(nèi)重要韌帶結(jié)構(gòu)損傷，如外側(cè)脛骨平臺的Segond骨折常提示前交叉韌帶損傷[1-3]，而內(nèi)側(cè)Segond骨折與后交叉韌帶損傷有關(guān)[4-6]。因此，膝關(guān)節(jié)X線對膝關(guān)節(jié)非骨性結(jié)構(gòu)損傷也具有一定的診斷意義。目前有文獻(xiàn)報(bào)道，若X線發(fā)現(xiàn)脛骨平臺前內(nèi)側(cè)的撞擊骨折，則可能提示膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體損傷[7-11]。此時(shí)，因膝關(guān)節(jié)承受過伸和內(nèi)翻應(yīng)力，股骨內(nèi)髁與脛骨平臺前內(nèi)側(cè)相互撞擊導(dǎo)致脛骨平臺前內(nèi)側(cè)的骨折；而此種應(yīng)力也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后外側(cè)軟組織合頁受損，后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙開大，造成后外復(fù)合體損傷。

由于致傷應(yīng)力和相應(yīng)損傷沿膝關(guān)節(jié)后外—前內(nèi)軸分布，我們也將這種骨折—韌帶復(fù)合損傷類型稱為“對角線”損傷。臨床中發(fā)現(xiàn)，不同病例之間，前內(nèi)側(cè)撞擊骨折、后外復(fù)合體損傷及合并損傷程度差異很大，直接影響治療和預(yù)后。目前關(guān)于這種“對角線”損傷的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)的研究。本研究的目的是通過回顧性分析存在這種對角線損傷的病例，明確其臨床特點(diǎn)，包括前內(nèi)側(cè)撞擊骨折和后外復(fù)合體損傷的特點(diǎn)及相互關(guān)系。我們的假設(shè)包括：（1）合并脛骨前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的后外復(fù)合體損傷的不穩(wěn)定程度更為嚴(yán)重；（2）脛骨前內(nèi)側(cè)撞擊骨折嚴(yán)重程度與后外復(fù)合體不穩(wěn)定程度有關(guān)。

1 對象與方法

自2007年1月至2016年1月，我科共收治膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體損傷患者266例。對這些患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查進(jìn)行讀片，判定脛骨平臺前內(nèi)側(cè)是否存在撞擊骨折（圖1）。后外側(cè)復(fù)合體損傷根據(jù)查體、應(yīng)力X線片或MRI檢查和術(shù)中所見進(jìn)行診斷。同時(shí)記錄患者受傷時(shí)的年齡、性別、受傷原因等，并記錄同時(shí)發(fā)現(xiàn)的半月板和交叉韌帶等其它結(jié)構(gòu)損傷。

圖1 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線可見脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）查體提示膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；（2）MRI提示后外復(fù)合體損傷；（3）經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在后外復(fù)合體損傷；（4）影像學(xué)檢查可見脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折；（5）股骨內(nèi)髁MRI可見水腫信號。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）脛骨平臺前內(nèi)側(cè)的撕脫骨折，即反Segond骨折；（2）股骨內(nèi)髁MRI上無明顯水腫信號；（3）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史。

1.2 脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折分型

我們根據(jù)骨折塊大小將脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折分為邊緣型和壓縮型。我們在CT片上包含最大骨折塊的層面對骨折塊進(jìn)行測量，測量其最大橫徑。若骨折塊最大橫徑＜5 mm，則為邊緣型撞擊骨折；若骨折塊最大橫徑＞5 mm，則為壓縮型撞擊骨折（圖2）。

圖2 脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折分型

1.3 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度的評估

采用膝關(guān)節(jié)應(yīng)力像對患者膝關(guān)節(jié)的后向和內(nèi)翻不穩(wěn)定進(jìn)行評估。采用telos（Germany）裝置對患肢分別施加恒定的后向和內(nèi)翻應(yīng)力，分別記錄患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)的位移程度，進(jìn)行側(cè)側(cè)比較（圖3）。

圖3 采用telos裝置測量后向和內(nèi)翻穩(wěn)定性

1.4 后向和內(nèi)翻不穩(wěn)定的比較

選取同一時(shí)期內(nèi)的不合并撞擊骨折的后外復(fù)合體損傷患者作為對照組，比較其與合并撞擊骨折的后外復(fù)合體損傷的患者之間后向和內(nèi)翻不穩(wěn)定的嚴(yán)重程度；然后評估前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的嚴(yán)重程度是否與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷患者的后向和內(nèi)翻不穩(wěn)定的嚴(yán)重程度相關(guān)。

1.5 合并損傷的比較

我們對邊緣型和壓縮型前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的合并損傷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較兩組之間合并損傷的情況，包括前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板、腘動(dòng)脈和腓總神經(jīng)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)結(jié)果通過SPSS13.0軟件（Chicago，Illinois）進(jìn)行分析。對患者的性別和側(cè)別情況采用χ2檢驗(yàn)，對患者的年齡、后向不穩(wěn)定程度和內(nèi)翻不穩(wěn)定程度進(jìn)行Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

具體流程圖參見圖4。

圖4 研究流程圖

2 結(jié)果

266例后外復(fù)合體損傷患者中，影像學(xué)檢查提示脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折共19例，發(fā)生率為7.1%。這19例患者中，男性16例，女性3例，平均年齡28.8歲（18～52歲）。13例患者為車禍傷，3例為高處墜落傷，2例為重物砸傷，1例為運(yùn)動(dòng)傷。

19例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折患者中，邊緣型為8例，壓縮型為11例。對這些患者的后外復(fù)合體損傷情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Fanelli A型患者2例、B型1例、C型11例[12]，其余5例為合并外側(cè)副韌帶損傷的多發(fā)韌帶損傷（無腘肌腱或腘腓韌帶損傷）。所有患者后外復(fù)合體損傷情況及合并損傷情況見表1，所有患者均合并后交叉韌帶損傷。

脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折組與對照組相比，兩組在年齡、性別、側(cè)別、后外復(fù)合體損傷類型和內(nèi)翻不穩(wěn)定之間沒有顯著性差異，但骨折組其后向不穩(wěn)定更為嚴(yán)重（P＜0.05）（表2）。

我們根據(jù)骨折塊大小將脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折分為邊緣型（8例）和壓縮型（11例）。兩組在年齡、性別、側(cè)別、后外復(fù)合體損傷類型和內(nèi)翻不穩(wěn)定之間沒有顯著性差異，但壓縮型前內(nèi)側(cè)撞擊骨折組患者，其后向不穩(wěn)定更為嚴(yán)重（P＜0.05）（表3）。

合并損傷情況，邊緣型骨折和壓縮型骨折兩組間沒有顯著性差異（表4）。但在壓縮型骨折中，血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率要高于邊緣型骨折（54.5%和25.0%）。

表1 19例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折患者一般資料

PCL：后交叉韌帶；pop-T：腘肌腱；LCL：外側(cè)副韌帶；ACL：前交叉韌帶；LM：外側(cè)半月板；MM：內(nèi)側(cè)半月板；PFL：腘腓韌帶；PMC：后內(nèi)復(fù)合體；MCL：內(nèi)側(cè)副韌帶

表2 骨折組與非骨折組對比

表3 邊緣型骨折與壓縮型骨折組的對比

表4 邊緣型骨折與壓縮型骨折合并損傷的對比

3 討論

膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體單獨(dú)損傷發(fā)生率較低，約1.6%[13]，大多伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷[14]。后外復(fù)合體損傷伴交叉韌帶損傷時(shí)，若忽視了后外復(fù)合體的處理而僅重建了交叉韌帶，則可能造成韌帶重建手術(shù)失敗[15]。

膝關(guān)節(jié)周圍骨折常提示其內(nèi)韌帶結(jié)構(gòu)受損。Segond骨折是外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面下方關(guān)節(jié)囊的撕脫骨折，被認(rèn)為與前交叉韌帶損傷有關(guān)，其發(fā)生率約為15.1%，符合率在75%～100%[1-3]。內(nèi)側(cè)Segond骨折是內(nèi)側(cè)脛骨平臺的撕脫骨折，發(fā)生率較低，但與后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷相關(guān)[4-6]。弓形征是腓骨莖狀突的撕脫骨折，提示膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體損傷[16，17]。Bennett等[18]回顧了16例膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體損傷患者的MRI影像，發(fā)現(xiàn)6例存在脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折，發(fā)生率高達(dá)37.5%。本研究發(fā)現(xiàn)在后外復(fù)合體損傷患者中，合并脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的發(fā)生率為7.1%。

Moore[19]最早描述了這種撞擊骨折，認(rèn)為脛骨平臺前內(nèi)側(cè)的撞擊骨折會造成膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。Cohen等[7]報(bào)道1例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折，患者合并腘肌腱和外側(cè)副韌帶損傷、髂脛束和股二頭肌撕脫損傷及后交叉韌帶損傷。Archbold等[9]報(bào)道1例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折患者，該患者同時(shí)合并前、后交叉韌帶損傷、腘腓韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷及其它關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷。 Engelsohn等[10]報(bào)道的患者合并前、后交叉韌帶和外側(cè)副韌帶損傷。Yoo等[11]介紹的病例合并后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶及腘肌腱損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，在合并脛骨平臺撞擊骨折的患者中，后外復(fù)合體損傷分型為Fanelli A型的患者2例，B型1例，C型11例；其余5例為合并外側(cè)副韌帶損傷的多發(fā)韌帶損傷（無腘肌腱或腘腓韌帶損傷）。所有患者均合并后交叉韌帶損傷。Archbold等[9]認(rèn)為，若出現(xiàn)脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折，則必須合并Ⅲ度的外側(cè)副韌帶損傷，產(chǎn)生的暴力才可以使股骨內(nèi)髁與脛骨平臺前內(nèi)側(cè)發(fā)生撞擊；但其他作者[11]和我們的研究結(jié)果顯示，這種骨折可以不合并外側(cè)副韌帶損傷或合并低度的外側(cè)副韌帶損傷。

Bennett等[18]通過對MRI顯示的骨挫傷進(jìn)行分析，認(rèn)為脛骨平臺前內(nèi)撞擊骨折的受傷機(jī)制有兩種。在其6例患者中，4例為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，脛骨平臺前內(nèi)側(cè)受直接暴力所致；2例為膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)，受內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力所致。Cohen等[7]認(rèn)為，當(dāng)過伸的膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)翻應(yīng)力，脛骨平臺后移時(shí)，脛骨平臺前內(nèi)側(cè)會遭受股骨內(nèi)髁撞擊，從而出現(xiàn)脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折。

脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折有時(shí)可與內(nèi)側(cè)Segond骨折混淆。內(nèi)側(cè)Segond骨折為內(nèi)側(cè)脛骨平臺的撕脫骨折，其受傷機(jī)制與Segond骨折相反，為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)受外旋、外翻暴力所致[4]，為撕脫性損傷，MRI可見脛骨側(cè)骨挫傷，但無股骨內(nèi)髁的骨挫傷。而前內(nèi)側(cè)撞擊骨折為股骨內(nèi)髁與脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊所致，其受傷機(jī)制并不相同，需注意鑒別。

本研究結(jié)果顯示，對合并脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的患者，其后向不穩(wěn)定更為嚴(yán)重。而且對骨折塊大小進(jìn)一步分型后分析發(fā)現(xiàn)，骨折塊越大，膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定則更為嚴(yán)重。這提示我們，在脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的患者中，除可能合并后外復(fù)合體損傷外，還可能存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定。這也說明了骨性結(jié)構(gòu)的完整對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有一定的作用。雖然不存在顯著性差異，但壓縮型骨折患者中，血管神經(jīng)（腘動(dòng)脈和腓總神經(jīng)）的發(fā)生率要高于邊緣型骨折的發(fā)生率。因此我們建議，對于存在前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的病例，除需檢查膝關(guān)節(jié)后向和后外穩(wěn)定性外，還需仔細(xì)評估血管神經(jīng)情況。

需要注意的是，Chanasit等[20]報(bào)道了1例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折，經(jīng)查體、影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)鏡探查后，未發(fā)現(xiàn)明確的韌帶結(jié)構(gòu)損傷。作者認(rèn)為與該患者存在過度松弛癥有關(guān)，過度松弛的軟組織可以吸收暴力，并允許韌帶結(jié)構(gòu)相比于正常情況下可以過度拉伸而不斷裂。目前文獻(xiàn)中僅此1例特殊患者存在脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折而不合并后外復(fù)合體和后交叉韌帶損傷，我們?nèi)匀唤ㄗh對存在脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折的患者，仔細(xì)評估后向和后外穩(wěn)定性。

本研究存在幾個(gè)不足。首先是本研究為回顧性研究，對影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析時(shí)，可能會忽視存在的脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折；第二，僅選擇了后外復(fù)合體損傷患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，有可能存在選擇偏倚。但通過回顧文獻(xiàn)并對受傷機(jī)制進(jìn)行分析，脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折首先與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷有關(guān)；第三，患者病例數(shù)較少；第四，未定量比較外旋不穩(wěn)定的情況。

4 結(jié)論

若患者影像學(xué)可見脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊骨折，可能合并嚴(yán)重的后外復(fù)合體損傷，形成“對角線損傷”。在后外復(fù)合體損傷患者中，若存在脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折，則提示嚴(yán)重的后向不穩(wěn)定；而且若骨折塊越大，也意味著后向不穩(wěn)定越嚴(yán)重，同時(shí)需仔細(xì)評估患膝的血管神經(jīng)情況。