崔 波，吳江濤，高 偉，歐彤文

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

·臨床研究·

奧布卡因表面麻醉和利多卡因局部阻滯麻醉對經(jīng)直腸前列腺穿刺術疼痛控制的比較

崔 波，吳江濤，高 偉，歐彤文

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

目的 比較奧布卡因、利多卡因兩種不同應用方式：表面麻醉和局部阻滯麻醉，對于經(jīng)直腸前列腺穿刺術中疼痛的控制效果。方法 將符合前列腺穿刺指征的患者共120例隨機抽簽分為兩組，分別是表面麻醉組(表面組)和局部阻滯組(阻滯組)，兩組均通過相同方式行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，術后通過視覺模擬評分(VAS)進行疼痛評分。同時比較兩組的手術時間，手術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果 表面組術后疼痛評分平均為4.84±1.48，阻滯組術后疼痛評分平均為3.87±1.22，兩組統(tǒng)計學無明顯差異(P>0.05)。手術時間表面組明顯小于阻滯組。穿刺術后并發(fā)癥無明顯差異。結論 奧布卡因表面麻醉和利多卡因局部阻滯麻醉對經(jīng)直腸前列腺穿刺的術中疼痛控制無明顯差異，而表面麻醉操作更簡便，且可有效縮短手術時間。

經(jīng)直腸；前列腺穿刺；奧布卡因；利多卡因；表面麻醉；局部阻滯麻醉

經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)引導下前列腺穿刺活檢(prostate biopsy，PBx)是目前用于前列腺癌診斷的標準方法。常用活檢方案有6針、8針、10針、13 針等。其中穿刺10針以上的方法由于檢出率高而成為目前推薦方式[1]。然而，較高的穿刺針數(shù)必然增加患者的疼痛和不適，需要更有效的麻醉方法來緩解。影響穿刺疼痛的因素包括：經(jīng)直腸超聲探頭的插入和移動、穿刺針穿刺直腸壁及前列腺，以及超聲探頭的大小、形狀、穿刺針數(shù)、手術時間等[2]。為緩解前列腺穿刺活檢引起的疼痛不適，研究者們嘗試了多種麻醉方法，可以歸納為局部麻醉、全身麻醉、全身麻醉結合局部麻醉[3]。目前尚沒有任何關于哪一種方法更好的結論，麻醉方式的選擇主要取決于患者特點和醫(yī)生的經(jīng)驗。本研究旨在對比奧布卡因表面麻醉和利多卡因局部阻滯麻醉對于緩解前列腺穿刺術中的疼痛控制效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來自北京宣武醫(yī)院泌尿外科2016年1～6月，共入組經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者120例。前列腺穿刺活檢適應證為：①血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)絕對值>4.0 ng/mL；②游離前列腺特異性抗原(free prostate specific antigen，fPSA)/PSA<0.15；③PSA上升速率>0.75 ng/(mL·年)；④直腸指檢觸及前列腺質硬、結節(jié)或影像學檢查(B超、MRI等)發(fā)現(xiàn)異?；芈?、信號。入組患者年齡在61～83歲、無交流障礙，PSA水平為2.3～67.3 ng/mL、術前MRI測量計算前列腺質量為19～88 g。其中PSA<4.0 ng/mL(fPSA/PSA<0.15)者8例，PSA絕對值>4.0 ng/mL者88例，PSA上升速率>0.75 ng/(mL·年)者2例；影像學檢查異常結節(jié)者22例。

1.2 方法

1.2.1 分組 120例病例通過隨機抽簽分為阻滯組，表面麻醉組(表面組)和局部阻滯組(阻滯組)，各60例病例。術前一天晚餐后禁食，口服聚乙二醇散排空腸道，術晨給予相同靜脈抗生素預防感染。

1.2.2 觀察指標 術后視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、手術時間、術后常見并發(fā)癥發(fā)生率。VAS評分法采用表情評分尺，將疼痛程度分為0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3 麻醉及手術方法 患者取左側臥位，常規(guī)會陰部及肛周、直腸消毒。表面組以鹽酸奧布卡因凝膠10 mL(30 mg)注入肛門并充分涂抹超聲探頭表面，探頭進入直腸3 min后開始穿刺；阻滯組以1%利多卡因注射液在超聲引導下通過心內(nèi)針注射于前列腺精囊連接部夾角，劑量為左右側各5 mL，注射后立即開始穿刺。器械采用BK8818直腸前列腺活檢專用探頭及BARD18G同軸穿刺活檢針，采用標準5區(qū)13點穿刺法。所有手術均由同一穿刺經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包，符合正態(tài)分布的臨床數(shù)據(jù)采用t檢驗處理；不符合正態(tài)分布的用U檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的術前基本情況比較 兩組患者年齡、PSA水平、前列腺質量術前均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

2.2 兩組患者的疼痛比較 所有患者均在術后3 h由其本人親自完成VAS評分，其中表面組VAS評分范圍在2～8分，輕度疼痛比例73.3%(44/60)，中度疼痛比例21.7%(13/60)，重度疼痛比例5%(3/60)；阻滯組VAS評分范圍在2～7分，輕度疼痛比例78.3%(47/60)，中度疼痛比例18.3%(11/60)，重度疼痛比例3.3%(2/60)。兩組穿刺疼痛評分相比較無明顯統(tǒng)計學差異，兩組疼痛程度比例相比較也無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

2.3 兩組手術時間比較 手術時間表面組平均7.5 min，阻滯組平均13.5 min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 穿刺術后肉眼血尿、血便、尿潴留發(fā)生率兩組間無明顯差異(P>0.05，表1)。所有患者均未出現(xiàn)局麻藥物不良反應。

表1 表面麻醉組和局部阻滯麻醉組基本數(shù)據(jù)、疼痛、手術時間、并發(fā)癥比較

項目表面麻醉組局部阻滯組t/χ2P值例數(shù)6060年齡(歲)77±8.573±7.70.3440.968PSA(ng/mL)39.8±8.338.6±7.90.6500.814前列腺質量(g)57.5±19.151.0±18.80.6840.414VAS評分4.84±1.483.87±1.220.8920.208疼痛程度[例(%)] 輕度44(73.3)47(78.3)0.7770.355 中度13(21.7)11(18.3)0.0001.000 重度3(5.0)2(3.3)0.0001.000手術時間(min)7.5±1.313.5±2.25.1120.037并發(fā)癥[例(%)] 肉眼血尿36(60.0)35(58.3)0.0001.000 血便7(11.7)11(18.3)0.0001.000 尿潴留2(3.3)3(5.0)0.0001.000

3 討 論

TRUS-PBx已經(jīng)是泌尿外科醫(yī)生確診前列腺癌的最廣泛采用的手段，也是國際公認的金標準[4]。由于TRUS操作便捷，PBx手術時間短，泌尿外科醫(yī)生多于門診采用局部麻醉的辦法開展，患者術后很快即可回家。但其缺點是約24%的患者術中會感到中到重度疼痛，嚴重疼痛不能很好配合的患者甚至被迫中斷手術。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸活檢時的疼痛性質類似于結腸鏡、痔激光切除術時的疼痛[5-6]，其產(chǎn)生的主要機理在于超聲探頭進入直腸造成肛門內(nèi)外括約肌牽張所引起的不適，及穿刺針穿過前列腺包膜刺激包膜上的感覺神經(jīng)受體所產(chǎn)生的疼痛。

NASH等[7]首先報道了前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，采用前列腺兩側神經(jīng)血管束走行區(qū)注射1%利多卡因的方法，發(fā)現(xiàn)注射利多卡因患者穿刺疼痛明顯減輕。SOLOWAY等[8]于雙側前列腺與精囊連接部位注射利多卡因，發(fā)現(xiàn)可更好的緩解疼痛。但是，這種局部阻滯麻醉的方法仍存在以下缺點：超聲無法準確定位支配前列腺的痛覺神經(jīng)纖維，導致阻滯不完全；注射局麻藥的過程本身也是經(jīng)直腸穿刺，勢必增加額外穿刺針數(shù)、增加直腸損傷點及感染幾率。奧布卡因凝膠為酯類局麻藥，作用起效快，持續(xù)時間短，對黏膜刺激性小，有很強的表面麻醉作用，且心血管不良反應少[9]。目前主要在眼科、口腔科及耳鼻喉科應用，泌尿外科現(xiàn)階段多用于導尿術前及膀胱鏡操作前的潤滑麻醉。

本研究共120例病例，由相同泌尿外科醫(yī)師采用相同的穿刺方法操作，對比了奧布卡因表面麻醉和利多卡因阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果。結果顯示兩組的VAS評分4.84∶3.87，中重度疼痛發(fā)生比例26.7%∶21.6%，差異均無統(tǒng)計學意義。證明奧布卡因直腸表面應用可以較有效的控制經(jīng)直腸穿刺帶來的疼痛，效果等同于利多卡因局部阻滯。由于奧布卡因黏膜表面用藥后起效快，肛門注入3 min后便可開始穿刺，同時其作用時間短，尤其適合前列腺穿刺這種快速的手術操作，奧布卡因凝膠制劑還可在穿刺前涂抹于直腸探頭表面從而代替超聲耦合劑使用，其便捷性可以明顯縮短手術時間。本研究兩組的平均手術時間為7.5 minvs.13.5 min，表面麻醉組明顯短于局部阻滯組(P<0.05)，手術時間的縮短也就意味著直腸探頭在患者體內(nèi)留置時間更短，進一步縮短了因探頭刺激引起的疼痛時間。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，并無嚴重的局麻藥反應出現(xiàn)。

綜上所述，我們認為奧布卡因凝膠直腸表面麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，不會增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，同時使用簡便，減少不必要的麻醉穿刺損傷，縮短手術時間，是一種安全、有效的麻醉方法，推薦經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢常規(guī)應用。

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(編輯 何宏靈)

Comparison of oxybuprocaine topical anesthesiavs lidocaine local anesthesia for pain control in transrectal prostate biopsy

CUI Bo，WU Jiang-tao，GAO Wei，OU Tong-wen

(Department of Urology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China)

Objective To compare the effects of oxybuprocaine topical anesthesia and lidocaine local anesthesia for pain control in patients who underwent transrectal prostate biopsy. Methods A total of 120 cases were randomly divided into two groups:topical anesthesia group (group 1) and local anesthesia group (group 2). Both groups underwent the same way of transrectal prostate biopsy. The operation time，postoperative complications and visual analogue scores (VAS) of the two groups were compared. Results The average VAS was 4.84 for group 1 and 3.87 for group 2，and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Operation time of group 1 was significantly shorter than that of group 2. There was no significant difference in postoperative complications. Conclusion There is no significant difference between local anesthesia by oxybuprocaine and topical anesthesia of lidocaine in pain control during transrectal prostate biopsy. However，oxybuprocaine topical anesthesia is more convenient for operation and effective to shorten the operation time.

prostate biopsy; transrectal; oxybuprocaine; lidocaine; topical anesthesia; local anesthesia

2016-07-17

2016-09-03

崔波(1981-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診斷與治療.E-mail：cuibo300n@aliyun.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.006