黃冠又 巫玉娟 張欣 明悅 曹楚南 甘鴻川△
(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,2.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,貴州 貴陽 550081)
93例原發(fā)性腦干出血預(yù)后因素分析
黃冠又1巫玉娟2張欣1明悅1曹楚南1甘鴻川1△
(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,2.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,貴州 貴陽 550081)
原發(fā)性腦干出血; 治療; 預(yù)后; 危險(xiǎn)因素
原發(fā)性腦干出血(primary brainstem hemorrhage,PBH)是神經(jīng)內(nèi)外科的臨床急危重癥,出血部位多位于橋腦,約占顱內(nèi)出血的5%~10%[1],發(fā)病急驟,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重意識(shí)障礙、瞳孔改變、運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸節(jié)律改變等,預(yù)后一般較差,總體死亡率高達(dá)40%~50%[2]。隨著影像診斷技術(shù)及治療水平的提高,部分腦干出血患者已有良好的預(yù)后。本文收集貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的93例PBH患者臨床資料,分析影響患者臨床預(yù)后的相關(guān)因素。
1.1 一般資料 貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2005年1月至2015年10月收治的PBH患者93例,其中男69例,女24例,男/女為2.9∶1;年齡19~80歲,中位年齡55歲,平均(54.58±11.68)歲;GCS評(píng)分3~8分49例,9~12分17例,13~15分27例。入院時(shí)血壓高于正常值者74例,合并肺部感染39例,應(yīng)激性潰瘍25例,瞳孔異常58例,呼吸節(jié)律及呼吸頻率改變34例。記錄所有患者就診時(shí)的收縮壓、血糖及血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。
1.2 影像學(xué)資料 本組93例均有CT影像資料。根據(jù)患者出血部位分為:橋腦32例,中腦4例,橋腦—中腦35例,延髓9例,橋腦—延髓5例,全腦干8例;出血累及多腦干(橋腦—中腦,橋腦—延髓,全腦干)共48例。出血破入腦室29例,合并梗阻性腦積水32例。根據(jù)血腫量分為4型[3],輕型:出血量<2 mL 16例;中型:出血量2~5 mL 20例;重型:出血量5~10 mL 30例;極重型:出血量>10 mL27例。
1.3 治療方法 78例采用內(nèi)科保守治療,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,積極控制血壓預(yù)防繼續(xù)出血,脫水降顱壓,監(jiān)測(cè)和控制血糖,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,神經(jīng)營養(yǎng)藥及積極預(yù)防和處理并發(fā)癥,如應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、褥瘡等,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,高熱患者行亞低溫冬眠治療。對(duì)于昏迷患者早期氣管切開保持呼吸道通暢,出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)行機(jī)械輔助通氣。早期行床旁康復(fù)鍛煉改善癱瘓肢體功能,對(duì)病情穩(wěn)定患者盡早實(shí)施高壓氧治療改善預(yù)后。15例患者出血破入四腦室形成梗阻性腦積水,意識(shí)障礙逐漸加深,行側(cè)腦室額角穿刺置管外引流術(shù),若側(cè)腦室內(nèi)血腫鑄型,經(jīng)引流管注入尿激酶溶解血凝塊,待腦脊液清亮后盡早拔除引流管防止顱內(nèi)感染。
2.1 患者生存及預(yù)后情況 本組患者發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡率為57%(53/93例),3個(gè)月內(nèi)生存率為43%(40/93例)。預(yù)后良好組(GOS評(píng)分4~5分)33例,預(yù)后不良組(GOS評(píng)分1~3分)60例。
2.2 影響患者3個(gè)月內(nèi)生存率的單因素分析結(jié)果 將各影響因素分別進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn),結(jié)果顯示GCS評(píng)分、出血量、瞳孔改變、出血累及多腦干、就診時(shí)的收縮壓及血糖等因素與PBH患者臨床預(yù)后相關(guān),差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素全部納入Logistic回歸模型,采用逐步向前回歸法進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示GCS評(píng)分、出血量和就診時(shí)收縮壓是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表2
表2 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果
關(guān)于影響PBH患者預(yù)后的相關(guān)因素分析,文獻(xiàn)報(bào)道可能與年齡、出血部位、出血量、高血壓、GCS評(píng)分、臨床癥狀及治療方法等眾多因素相關(guān)[3-5]。國內(nèi)外關(guān)于PBH預(yù)后因素的研究結(jié)果仍存有爭議,但GCS評(píng)分和出血量是比較確定的危險(xiǎn)因素[6]。本組資料多因素分析顯示GCS評(píng)分偏低、出血量大及收縮壓升高是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而瞳孔異常改變、出血累及多腦干、血糖升高在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素分析顯示并不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。國內(nèi)外研究結(jié)論的差異可能與病例數(shù)少、部分研究納入的影響因素過多使多因素分析結(jié)論可靠性降低有關(guān)。
本資料結(jié)果顯示,患者入院時(shí)GCS評(píng)分越低,意識(shí)障礙程度越重,患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,預(yù)后差。本組重型及極重型患者(GCS評(píng)分3~8分)在所有患者中比例最高,共49例(52.7%),死亡47例,病死率為96.0%;輕中型患者共44例(47.3%),死亡6例,病死率13.6%,統(tǒng)計(jì)分析表明入院時(shí)GCS評(píng)分與預(yù)后相關(guān)。隨著入院后經(jīng)治療GCS評(píng)分增加,患者預(yù)后逐漸好轉(zhuǎn)。因此入院后應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,當(dāng)GCS評(píng)分降低預(yù)示著血腫擴(kuò)大可能,應(yīng)急診復(fù)查頭顱CT,為下一步采取積極有效的治療做準(zhǔn)備。
出血量也是影響預(yù)后的重要因素,出血量越大,患者病死率越高,與患者預(yù)后相關(guān)[7]。出血量5~10 mL的患者病死率>75%,出血量>10 mL的極重型患者病死率接近100%[3]。輕中度出血患者意識(shí)障礙程度輕,經(jīng)治療后患者預(yù)后較好;當(dāng)出血量大,出血部位常累及多腦干,病情進(jìn)展快,可出現(xiàn)呼吸循環(huán)中樞抑制,預(yù)后極差。Jang等[8]認(rèn)為出血量與PBH患者的生存預(yù)后無關(guān),他們對(duì)出血量>5mL的部分危重患者進(jìn)行手術(shù)治療,病死率較保守治療組明顯降低,多因素分析結(jié)果未顯示出血量是影響預(yù)后的獨(dú)立因素;劉辛等[9]也認(rèn)為對(duì)于出血量大的患者,早期手術(shù)清除血腫能有效降低病死率,可挽救部分患者生命。
PBH的病因可能與高血壓病引起的血管退行性變和動(dòng)脈硬化有關(guān),高血壓使基底動(dòng)脈壁發(fā)生玻璃樣變或纖維性變性,腦小動(dòng)脈瘤管壁內(nèi)彈性纖維層受破壞形成微動(dòng)脈瘤后,當(dāng)血壓驟升時(shí),微動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血[10]。Dziewas等[11]研究認(rèn)為PBH患者入院時(shí)收縮壓>180 mmHg,其死亡率顯著升高。本組74例患者就診時(shí)血壓高于正常,病死組中收縮壓平均值為(174.96±25.47)mmHg,多元Logistic回歸分析表明收縮壓是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,積極控制高血壓,對(duì)預(yù)防和改善PBH預(yù)后有著重要作用。
本資料結(jié)果顯示瞳孔變化、出血累及多腦干及血糖與患者預(yù)后有關(guān),但不是影響預(yù)后的獨(dú)立因子。司馬國忠等[12]發(fā)現(xiàn)早期高血糖能顯著增加原發(fā)性腦出血患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn),持續(xù)高血糖能加重腦水腫,促進(jìn)神經(jīng)元凋亡,與病情嚴(yán)重程度相關(guān),對(duì)原發(fā)性腦出血發(fā)病早期強(qiáng)化胰島素治療能降低病死率。
PBH的治療方法主要有保守治療及手術(shù)治療。臨床上對(duì)于意識(shí)障礙程度輕、出血量少的患者多選擇保守治療,首先應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),嚴(yán)格控制血壓以減少再出血風(fēng)險(xiǎn),維持血壓在160~180/90~100 mmHg對(duì)控制血腫有利。除了常規(guī)脫水降顱壓、止血、應(yīng)用腦保護(hù)劑等治療外,積極預(yù)防和治療并發(fā)癥也能降低死亡率,改善預(yù)后。對(duì)康復(fù)期患者,進(jìn)行針灸理療、物理康復(fù)鍛煉和高壓氧治療能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但對(duì)于血腫量大的危重患者,保守治療病死率仍接近100%。部分出血量大,病情重的患者進(jìn)行手術(shù)清除血腫則可獲得較好療效。陳立華等[13]報(bào)道32例PBH患者采用神經(jīng)導(dǎo)航定位,術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)清除腦干血腫,存活28例,術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯改善。而本組資料對(duì)合并梗阻性腦積水,出血破入腦室且意識(shí)障礙呈淺→深昏迷的15例患者行腦室穿刺置管外引流術(shù),但仍有8例死亡,與內(nèi)科治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明腦室穿刺并不能改善患者預(yù)后。
總之,影響PBH患者預(yù)后的因素眾多,不同因素之間相互關(guān)聯(lián)。本組結(jié)果顯示GCS評(píng)分、出血量及就診時(shí)收縮壓是PBH預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?;颊咭庾R(shí)障礙程度和出血量的多少對(duì)治療方式的選擇及預(yù)后有著重要影響,積極合理地控制血壓能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。
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