候燕 克熱曼·亞庫甫 趙美

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，新疆 烏魯木齊 830001;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830001)

根本原因分析法在兒科輸液室安全管理中的應(yīng)用

候燕1克熱曼·亞庫甫2趙美1

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，新疆 烏魯木齊 830001;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830001)

根本原因分析法； 兒童輸液； 安全管理

根本原因分析法(root cause analysis,RCA )作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改進(jìn)，通過與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)[1]。我院兒科輸液室承擔(dān)著大量的患兒輸液工作，是醫(yī)院重要的窗口單位，也是高風(fēng)險(xiǎn)科室，其一直是醫(yī)院護(hù)理組投訴最多的科室，針對(duì)存在的問題，我們于2012年開始應(yīng)用RCA對(duì)兒科輸液室管理流程進(jìn)行分析并干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院兒科輸液室承擔(dān)兒科門診患兒輸液工作，輸液量達(dá)200～250人次/日，護(hù)理人員13人，其中護(hù)士長1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師7人、護(hù)士3人，同時(shí)承擔(dān)中夜班工作，每日工作分為收藥、配藥、注射、加拔滴流、急診搶救等內(nèi)容。

1.2 方法 按照RCA四個(gè)階段開展工作

1.2.1 第一階段 組建RCA小組，確認(rèn)調(diào)查課題。小組成員由護(hù)理部主任1名，科護(hù)士長1名，病區(qū)護(hù)士長2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名，護(hù)士1名組成。成員均具備獨(dú)立調(diào)查的能力,且接受過 RCA培訓(xùn)[2]。發(fā)生問題時(shí)需行4W 1E確認(rèn)，即出現(xiàn)何種問題 (What)、 在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生 (Why)及達(dá)到何種程度 ( Ex-tent) , 并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。

1.2.2 第二階段 收集資料，找出近端原因。組長深入調(diào)查事件，按事件發(fā)生的時(shí)間順序描述事件的每一個(gè)過程，并用流程圖的形式向小組成員匯報(bào)，使每名成員自覺地將關(guān)注的焦點(diǎn)集中于事件的整個(gè)過程，而不只是結(jié)果。分析近端原因包括：(1)環(huán)境因素：首先病區(qū)無明顯的分區(qū)，無搶救區(qū)域。輸液室只有一個(gè)注射臺(tái)，承擔(dān)注射任務(wù)的同時(shí)承擔(dān)急危重患兒搶救工作，如遇搶救患兒，只能占用注射臺(tái)，導(dǎo)致其他患兒等候，易引發(fā)不滿及慌亂；同時(shí)搶救物品與藥品無法集中放置，影響搶救效果；收藥臺(tái)距離治療室較遠(yuǎn)，無法做到一人一筐裝藥，導(dǎo)致多人藥品放在一個(gè)盤內(nèi)配置。其次患兒多為小嬰兒，隨地大小便時(shí)有發(fā)生，保潔工作難以維護(hù)。此外穿刺臺(tái)位于注射室中央，家長均圍在注射護(hù)士周圍， 注射護(hù)士在開放式輸液臺(tái)為患兒進(jìn)行穿刺服務(wù)時(shí)壓力大，發(fā)生糾紛時(shí)易受圍攻。(2)制度流程因素：首先取藥流程欠合理，藥房發(fā)出的藥品由家長帶走，保存方式不當(dāng)，易影響液體質(zhì)量導(dǎo)致棄用，增加家長經(jīng)濟(jì)損失；同時(shí)輸液流程欠流暢，兒科特點(diǎn)為就醫(yī)患兒多，陪護(hù)多，家長就診時(shí)間集中，等候時(shí)間長；另外查對(duì)流程需改進(jìn)，輸液患兒密度大，同名、同姓、同音者較多，部分少數(shù)民族言語不通，輸液護(hù)士呼喚時(shí)，家屬易誤聽，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)答，造成用藥錯(cuò)誤。(3)班次因素：收藥班、注射班、加藥班等每種班次各為1人承擔(dān)，1人工作一天，存在工作疲勞感，尤其是穿刺護(hù)士，壓力巨大，而年輕護(hù)士操作技能欠熟練，嚴(yán)重影響穿刺速度及質(zhì)量，投訴也往往發(fā)生在穿刺護(hù)士處。(4)人力配置及培訓(xùn)學(xué)習(xí)因素：首先人員相對(duì)不足導(dǎo)致輸液高峰時(shí)期無法提供快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；其次與培訓(xùn)學(xué)習(xí)因素有關(guān)，兒科護(hù)士專業(yè)性強(qiáng)，培訓(xùn)周期長，一般要經(jīng)過3～4年才能勝任兒科工作。近年新護(hù)士增加很多，她們?cè)谂R床工作能力、操作技能、溝通協(xié)調(diào)、應(yīng)急能力等諸多方面存在很多問題。(5)設(shè)備維修保養(yǎng)因素：我們的輸液架為屋頂懸掛式，掛鉤連接處為活扣，可以取掛。家長來回拉動(dòng)，易導(dǎo)致掛鉤脫落砸下；氧化霧化時(shí)，家長擅自調(diào)大氧氣流量，導(dǎo)致濕化瓶炸裂。

1.2.3 第三階段 確認(rèn)根本原因。此步驟在于更深層次地探索和挖掘, 以確認(rèn)問題的系統(tǒng)根本問題[3]。匯總根本原因包括：環(huán)境布局不合理，工作流程不合理，制度不健全，人力資源不足，人員培訓(xùn)不足，組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通欠佳，設(shè)備保養(yǎng)、維修不及時(shí)。

1.2.4 第四階段 設(shè)計(jì)并執(zhí)行整改措施。根據(jù)存在的問題，小組成員建立管理流程的評(píng)估、監(jiān)控機(jī)制，從環(huán)境、流程、人員、排班等方面制定措施。

1.2.4.1 營造人性化的輸液環(huán)境 (1)改造輸液環(huán)境，將輸液室改造為等候室、注射室、留觀室等病區(qū)，對(duì)患兒及家長進(jìn)行分區(qū)安置。我們?cè)诟魇野仓昧司G色植物、書刊、報(bào)紙、躺椅、飲水機(jī)、空調(diào)、彩電等設(shè)施，同時(shí)提供開水、一次性紙杯、紙筆、降溫貼、留置針護(hù)理包等便民措施。(2)在注射室開辟專門的搶救區(qū)域，各種搶救藥品、物品集中放置，便于應(yīng)急搶救。增加環(huán)境中垃圾筐的配置，增加衛(wèi)生員清掃次數(shù)，保持環(huán)境清潔。(3)在收藥臺(tái)與治療室之間打通一個(gè)窗口，購買小藥筐，做到患兒藥品一人一筐，通過窗口直接將藥交給配藥護(hù)士配置，杜絕了多人藥品在一個(gè)盤內(nèi)放置的現(xiàn)象。(4)治療室與注射室之間架設(shè)循環(huán)式液體懸掛軌道，配藥護(hù)士只需將配置好的液體懸掛在軌道掛鉤上，向外輸送就可以到達(dá)注射護(hù)士手中，減少護(hù)理人員的無用功跑動(dòng)。(5)改建吧臺(tái)式穿刺臺(tái)，使穿刺護(hù)士面向患兒及家長，減少后背受襲擊的危險(xiǎn)，增加安全感。

1.2.4.2 改進(jìn)工作流程 (1)取藥流程：經(jīng)過協(xié)商，在輸液室存放液體，減少液體變質(zhì)現(xiàn)象，減輕家長的負(fù)擔(dān)。(2)輸液流程：做好宣教工作，鼓勵(lì)只帶一位陪護(hù)人員，同時(shí)告知家長錯(cuò)開高峰時(shí)間輸液，減少高峰期堆積現(xiàn)象，加大留置針穿刺數(shù)量，減輕患兒痛苦。 (3)查對(duì)流程：制作電子顯示屏及遙控呼叫系統(tǒng)，增加呼叫清晰度。采用PDA二維碼掃描進(jìn)行查對(duì)。護(hù)士加藥時(shí)做到姓名、年齡一致方可加藥；同時(shí)要求患兒家長參與護(hù)理安全核查，與護(hù)士共同核對(duì)患兒信息，以確保正確用藥。

1.2.4.3 改革排班模式 (1)科學(xué)排班，注意新老搭配，提高穿刺成功率。(2) 改變以往的排班模式，細(xì)化分解各項(xiàng)班次，將各項(xiàng)班次分為上午、下午區(qū)別執(zhí)行，減輕注射班護(hù)士壓力。(3) 增加一個(gè)輸液巡視班，負(fù)責(zé)加拔滴流及觀察患兒病情變化。(4) 設(shè)立責(zé)任組長負(fù)責(zé)制，每天均有一位年資高的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長，處理疑難穿刺、會(huì)診穿刺、急診搶救、緊急糾紛等應(yīng)急事件，較好地解決了護(hù)士長有事離開時(shí)群龍無首的現(xiàn)象。

1.2.4.4 增加人員配置及學(xué)習(xí)培訓(xùn) (1)增加護(hù)士人力資源配置，增加輸液高峰時(shí)間的上班人數(shù)。(2)加強(qiáng)年輕護(hù)士的應(yīng)急處理能力、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通技巧等的培訓(xùn)工作，選派護(hù)士去PICU學(xué)習(xí)急診搶救技能及外出學(xué)習(xí)以取得急診急救?？谱o(hù)士資質(zhì)。

1.2.4.5 設(shè)備保養(yǎng)維修 (1)呼叫器械科人員將所有掛鉤連接處擰為死扣，杜絕隨意取掛。更換靈感吸氧接頭，減少濕化瓶的應(yīng)用。(2)與器械科建立聯(lián)系本，定期對(duì)科室器械設(shè)備進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理。(3)懸掛“輸液安全告知”等告示牌，做好患兒及家長的安全告知，減少家長拉拽輸液掛鉤、私自調(diào)節(jié)氧氣流量現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察不良事件發(fā)生例數(shù)及不良事件發(fā)生類別并進(jìn)行比較。(2)比較患兒家長滿意度。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)于計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用t檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，對(duì)于計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié) 果

匯總實(shí)施前2009年1月至2011年12月，兒科輸液室輸液不良事件共62起，根據(jù)不良事件的類型分為四大類，其中與穿刺有關(guān)的投訴共24起，包括護(hù)士技術(shù)不好、護(hù)士不能及時(shí)加拔滴流、護(hù)士打錯(cuò)針加錯(cuò)藥等；護(hù)患溝通不良事件共19起，包括護(hù)師態(tài)度不好、解釋不耐煩、護(hù)患肢體沖撞等；器械設(shè)備損壞導(dǎo)致不良事件共8起，包括輸液架滑脫，氧氣濕化瓶炸裂等；其它不良事件共11起，包括環(huán)境亂、噪雜，液體棄用，地面臟，孩子隨地大小便等。不良事件發(fā)生情況及不良事件類別比較見表1，患兒家長滿意度比較見表2。

表1 不良事件發(fā)生情況及類別比較

表2 患兒家長滿意度比較

3 討 論

RCA管理模式對(duì)護(hù)理安全防范具有積極作用，本組資料結(jié)果顯示，兒科輸液室不良事件由62起下降至24起。護(hù)理不良事件的防范是一個(gè)比較復(fù)雜的過程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控制度及不可控制的外在環(huán)境因素等密切相關(guān)，RCA可對(duì)護(hù)理不良事件形成的多種因素進(jìn)行分析，從而達(dá)到系統(tǒng)改善的目的。我們對(duì)存在的問題進(jìn)行剖析、整改，減少因流程、系統(tǒng)、制度上的因素導(dǎo)致的不良事件，還可以使護(hù)理人員更加深入且廣泛地了解造成不良事件的過程和原因，以減少不良事件的發(fā)生。

RCA的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論。即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪, 每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié), 也就是一道防線, 上面散布著大小不一的洞, 表示該環(huán)節(jié)的漏洞 (即潛在失誤 )，光線能夠穿過多層乳酪上的洞, 意味著在一系列潛在失誤的共同作用下, 最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生[4]。由此可知, 潛在失誤的存在是差錯(cuò)事件發(fā)生的重要條件，修復(fù)潛在失誤更能有效創(chuàng)造安全、穩(wěn)定的環(huán)境。兒科輸液室承擔(dān)著患兒輸液、急診急救工作，工作量大，內(nèi)容復(fù)雜。管理上實(shí)施RCA可以協(xié)助科室找出工作流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的安全風(fēng)險(xiǎn)，從科室環(huán)境改善、工作流程改革、排班模式改變、注重低年資護(hù)士培訓(xùn)及加強(qiáng)器械設(shè)備維護(hù)等方面采取措施，可以減少不良事件發(fā)生。由表1可見，我科實(shí)施RCA后，與穿刺輸液、器械設(shè)備相關(guān)的不良事件發(fā)生率大幅度下降。

RCA轉(zhuǎn)變了管理者的管理理念。傳統(tǒng)的管理理念常將護(hù)理不良事件的原因直接歸咎于護(hù)理人員個(gè)人行為錯(cuò)誤，然而絕大多數(shù)護(hù)理缺陷不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致，既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因[5]。Notan[6]認(rèn)為, 雖然我們難以對(duì)導(dǎo)致人犯錯(cuò)誤的人本原因加以改進(jìn), 但可以對(duì)系統(tǒng)過程加以改進(jìn), 減少缺陷的發(fā)生, 保障醫(yī)療安全。根本原因分析法是著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個(gè)人，從而也使管理者的管理理念由“過錯(cuò)在個(gè)人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯(cuò)在系統(tǒng)”，由 “人不應(yīng)該出錯(cuò)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭耸侨菀壮鲥e(cuò)的”。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后, 事情的關(guān)鍵不是追究“誰”犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清“系統(tǒng)出了什么問題”以及“為什么出現(xiàn)這些問題”[7]。發(fā)生不良事件后，我們轉(zhuǎn)變管理理念，及時(shí)修訂各項(xiàng)工作制度，完善工作流程，督促護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作，杜絕對(duì)關(guān)鍵流程“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”的現(xiàn)象發(fā)生，最大限度保障患兒輸液安全，提升患兒及家長滿意度。表2結(jié)果顯示，實(shí)施RCA后，患兒家長滿意度得以提升。

[1] 張文嫻，構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理差錯(cuò)及不良事件報(bào)告系統(tǒng)的研究進(jìn)展 [J]中華護(hù)理雜志，2008，43(12)：1142-1144.

[2] John Robert Dew, Ed.D.U sing Root Cause Analysis to make the patient care system safe [A]. Denver:the 56th Annual Quality Congress,2002.

[3] Eagle CJ, Davies JM, Reason J.Accident analysis of large-scale tech-nol ogical disasters applied to an anaesthetic complication [ J]. Can J Anaesth, 1992, 39( 2):118-122.

[4] Patricia M,Williams.Techniqu esor root cause analysis[J] . Proc,2001,14 ( 2):154-157.

[5] 韓光曙. 醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004, 20(3):129-131.

[6] Notan TW. System changes to improve patient safety[J] . B M J , 2000 ,320 ( 7) : 771-773.

[7] 王玲, 張艷. 護(hù)士在無責(zé)呈報(bào)制度下主動(dòng)呈報(bào)不良事件的現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J] . 護(hù)理管理雜志, 2009,9(7):46-48.

本課題為2013年自治區(qū)人民醫(yī)院科研基金資助項(xiàng)目[編號(hào)：20130203 ]

473.72

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1000-744X(2016)02-0198-03

2015-04-24)