高 艷，黃婷婷，李 露，林建榮1,

(1湖北理工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003;2黃石市中心醫(yī)院 營養(yǎng)科，湖北 黃石 435000)

提高住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率的臨床探討

高 艷1，2，黃婷婷2，李 露2，林建榮1,2

(1湖北理工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003;2黃石市中心醫(yī)院 營養(yǎng)科，湖北 黃石 435000)

為探索提高住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率的方法，準(zhǔn)確篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者并對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)對(duì)2014年9月至2015年5月在黃石市中心醫(yī)院住院的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。隨著2014年10月移動(dòng)護(hù)理(PDA)上線、11月營養(yǎng)管理小組成立，通過對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表各項(xiàng)(A項(xiàng)：營養(yǎng)狀態(tài)；B項(xiàng)：疾病嚴(yán)重程度；C項(xiàng)：年齡；總分項(xiàng)：A+B+C 3項(xiàng)評(píng)分相加)正確率進(jìn)行核查，評(píng)估PDA、營養(yǎng)管理小組等措施對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率的作用。結(jié)果為：2014年10月PDA上線將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率提高到92.2%，與9月相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的提高(P<0.01)；11月營養(yǎng)管理小組成立后將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率提高到96.0%，較10月相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，自2014年12月后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率持續(xù)維持在98%左右的高水平。其中2014年10月A項(xiàng)、B項(xiàng)及總分項(xiàng)正確率均較9月高，2014年11月均較10月高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C項(xiàng)正確率維持在98%左右，9,10,11月之間的正確率相比(P=0.5)無顯著差異。信息系統(tǒng)支持(移動(dòng)護(hù)理PDA)及營養(yǎng)管理小組成立可以有效提高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率，此外，培訓(xùn)管理、營養(yǎng)狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度準(zhǔn)確評(píng)估、多學(xué)科多部門協(xié)作等也是提高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率的手段。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002；住院患者；正確率

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)是ESPEN于2002年提出并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，操作簡便，也是唯一建立在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)循證基礎(chǔ)上的營養(yǎng)篩查工具[2]，可用于篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良及動(dòng)態(tài)評(píng)估營養(yǎng)不良發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來，NRS2002的臨床應(yīng)用日益得到推廣，但其應(yīng)用尚不成熟、量表使用中存在誤區(qū)[4]，因此臨床營養(yǎng)工作中規(guī)范NRS2002的使用方法，提高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率，具有重要意義。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確地進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，提高住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的重要前提。

住院患者存在較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，是營養(yǎng)管理的首要任務(wù)，是醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者在住院期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以降低住院期間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[5]。將住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作為醫(yī)院常規(guī)制度，使住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常規(guī)化、程序化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)或營養(yǎng)支持。國外學(xué)者的研究表明[6-8]，對(duì)已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持后大部分患者其臨床結(jié)局改善，如并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短等。

1 資料和方法

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表的制定及運(yùn)用

NRS2002在國內(nèi)應(yīng)用有很好的適應(yīng)性[9]。參照《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》(2008版)推薦的NRS2002(Nutritional Risk Screening 2002)制定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表部分內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。黃石市中心醫(yī)院在JCI認(rèn)證前已將NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表內(nèi)容整合到移動(dòng)護(hù)理(PDA)、電子病歷系統(tǒng)中，規(guī)定所有住院患者入院24 h內(nèi)均需進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。1.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表內(nèi)容

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容見表1。

表1 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表

NRS2002主要從營養(yǎng)狀態(tài)(項(xiàng)目A)、疾病嚴(yán)重程度(項(xiàng)目B)、年齡(項(xiàng)目C)三方面進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)分計(jì)算方法為A+B+C 3項(xiàng)評(píng)分相加，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)單選不累加，以分?jǐn)?shù)較高者為主。若總分值≥3分，患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，則結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計(jì)劃；若總分值<3分，則每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率

應(yīng)用NRS2002對(duì)2014年9月至2015年5月在黃石市中心醫(yī)院住院的全部患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,對(duì)全部科室的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表采用整群隨機(jī)抽樣方法對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率進(jìn)行查核。

2014年8月分場次對(duì)全院醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查知識(shí)培訓(xùn)，明確填寫《營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表》的方法，篩查表先由護(hù)士負(fù)責(zé)填寫，主管醫(yī)生審核確認(rèn)。2014年10月移動(dòng)護(hù)理(PDA)上線，將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表內(nèi)容整合到PDA、電子病歷中，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行床邊篩查評(píng)分。2014年11月成立營養(yǎng)管理小組：從全院29個(gè)臨床科室護(hù)理部各選取1名護(hù)士，經(jīng)營養(yǎng)科強(qiáng)化培訓(xùn)、考試合格后作為營養(yǎng)管理小組成員，負(fù)責(zé)所在科室營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作，每月隨機(jī)抽查10份營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(部分科室在患者數(shù)量不足時(shí)，樣本量可小于10份)進(jìn)行查核，收集營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表中各項(xiàng)錯(cuò)誤原因，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員存在的問題及時(shí)反饋，各臨床科室責(zé)任營養(yǎng)師作為數(shù)據(jù)審核員每月核查科室營養(yǎng)篩查情況。營養(yǎng)科室試查一周，制定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查核查表，營養(yǎng)管理小組成員采用統(tǒng)一的核查表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；數(shù)據(jù)審核員采用同樣的流程與方法對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，以確保資料的完整性和正確性；數(shù)據(jù)整理和錄入雙人核對(duì)；計(jì)算營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率及統(tǒng)計(jì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表中各項(xiàng)錯(cuò)誤原因。分子分母定義：①分子：每月核查正確項(xiàng)目數(shù)(Y);②分母：每月抽查表單核查總項(xiàng)目數(shù)(Y+N);③計(jì)算公式：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率=Y/(Y+N)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以率或構(gòu)成比表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率

2014年9月—2015年5月住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率如圖1所示。2014年9月住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率為87.6%(908/1036)；2014年10月移動(dòng)護(hù)理(PDA)系統(tǒng)上線及全院醫(yī)護(hù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)后，住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率上升至92.2%(959/1040)，與2014年9月相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.96，P<0.01),可見隨著PDA的建立，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率有一定的提升； 2014年11月成立營養(yǎng)管理小組，住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率為96.0%(1021/1064),與2014年10月相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=13.32，P<0.01)，可見成立營養(yǎng)管理小組比應(yīng)用PDA更能提高住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率。自成立營養(yǎng)管理小組后，從2014年12月開始營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率持續(xù)維持在98%左右。

圖1 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率/%

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查各項(xiàng)目正確率

2014年9月—2015年5月我院住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查各類項(xiàng)目正確率如圖2所示。2014年9月—11月我院住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查各項(xiàng)目正確率及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。

A項(xiàng)：9月正確率僅73.4%，10月PDA系統(tǒng)上線，正確率上升至80.8%，而這其中仍存在BMI值的手工輸入計(jì)算錯(cuò)誤以及對(duì)患者的飲食攝入量變化未遵循“1周”這個(gè)時(shí)間段進(jìn)行評(píng)估等問題。針對(duì)性改進(jìn)后，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率直線上升，11月達(dá)到98.5%，與10月份相比正確率有顯著差異，12月達(dá)到99.3%，此后一直維持在較高正確率。

B項(xiàng)：9月正確率僅88.4%，10月PDA系統(tǒng)上線及全院醫(yī)護(hù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)后，正確率上升至93.5%，使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率有了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上顯著的提高，11月營養(yǎng)管理小組成立后正確率達(dá)97.4%，有了進(jìn)一步提高，12月以后正確率已能夠維持在97%左右。

C項(xiàng)：正確率維持在98%左右,9，10，11月之間的正確率相比(x2=1.386，P=0.5)無顯著差異，分析其原因有：該項(xiàng)內(nèi)容較簡單、客觀；錯(cuò)誤原因是存在勾選漏項(xiàng)或錯(cuò)誤。

總分項(xiàng):9月正確率僅90.7%，10月份PDA系統(tǒng)上線，針對(duì)此漏洞改進(jìn)為NRS2002自動(dòng)總分，正確率達(dá)95.8%，與9月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。11月統(tǒng)計(jì)的正確率卻為90.6%，營養(yǎng)小組討論并分析原因是單項(xiàng)錯(cuò)誤后，總分項(xiàng)目加和也相應(yīng)錯(cuò)誤被營養(yǎng)管理小組判定為總分錯(cuò)誤所致，針對(duì)此誤差對(duì)營養(yǎng)管理小組進(jìn)行培訓(xùn)調(diào)整后，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率已能夠保持在98.9%左右。

圖2 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查各類項(xiàng)目正確率/%表2 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查各項(xiàng)目正確率及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

篩查時(shí)間 (2014年)A項(xiàng)B項(xiàng)C項(xiàng)總分項(xiàng)9月73.4%(190/259)88.4%(229/259)98.1%(254/259)90.7%(235/259)10月80.8%(210/260)x2=4.032﹡P=0.048<0.0593.5%(243/260)x2=4.009﹡P=0.048<0.0598.8%(257/260)x2=0.516P=0.504>0.0595.8%(249/260)x2=5.809﹡P=0.022<0.0511月98.5%(262/266)x2=44.851#P=0.00<0.0197.4%(259/266)x2=4.609#P=0.037<0.0597.4%(259/266)x2=1.540P=0.339>0.0590.6%(241/266)x2=5.507#P=0.024<0.05

注：﹡與9月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#與10月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的錯(cuò)誤原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，針對(duì)提高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率，我們提出了以下幾點(diǎn)策略。

1)信息系統(tǒng)支持。

信息網(wǎng)絡(luò)部門協(xié)作，使護(hù)士應(yīng)用PDA床邊進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)每日匯總營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的信息供質(zhì)控員及營養(yǎng)科數(shù)據(jù)審核員核查。

2)成立營養(yǎng)管理小組。

營養(yǎng)管理小組成員對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查改進(jìn)的最新信息及時(shí)組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)，在日常工作中加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表單中出現(xiàn)的問題及時(shí)予以糾正。

3)培訓(xùn)管理。

營養(yǎng)教育可有效地提高醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)知識(shí)水平， 有助于降低病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的發(fā)生率[10]。應(yīng)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)管理小組成員進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查知識(shí)多層次密集培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)基本技能的培訓(xùn)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以達(dá)到普及科學(xué)的營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)篩查方法的目的， 推動(dòng)全面營養(yǎng)臨床指南的廣泛使用[11]。對(duì)護(hù)理人員開展?fàn)I養(yǎng)篩查培訓(xùn)工作能夠提高護(hù)理人員對(duì)營養(yǎng)篩查工作的認(rèn)識(shí)和技能[12]。

4)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。

營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估應(yīng)在詳細(xì)的膳食調(diào)查、準(zhǔn)確的人體測量基礎(chǔ)上進(jìn)行體重、體型、體能及飲食攝取量的評(píng)估。對(duì)患者身高、體重的測量盡量通過客觀檢查獲取數(shù)據(jù)。

5)疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

注意避免勾選漏項(xiàng)，在患者合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性腎病等慢性病時(shí)應(yīng)勾選相應(yīng)選項(xiàng)，因此，應(yīng)注意詳細(xì)詢問患者既往病史。

6)多學(xué)科、多部門協(xié)作。

營養(yǎng)科、醫(yī)療部、護(hù)理部、各臨床科室、信息網(wǎng)絡(luò)部等多部門協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，不斷提高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率。

7)核查及反饋。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率數(shù)據(jù)通過QQ群、醫(yī)院OA網(wǎng)郵箱匯總，及時(shí)反饋存在的問題，并督促改進(jìn)，持續(xù)監(jiān)測，穩(wěn)定后提高目標(biāo)值。

8)加強(qiáng)督查考核力度。

部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，0分項(xiàng)目沒有進(jìn)行勾選導(dǎo)致漏項(xiàng)。應(yīng)將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率作為院級(jí)質(zhì)控指標(biāo)，將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作與臨床科室個(gè)人績效考核掛鉤，并將營養(yǎng)表單考核作為科室病歷書寫質(zhì)量指標(biāo)之一，引起臨床重視。

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(責(zé)任編輯 吳鴻霞)

Clinic Study on Improving Accuracy of Nutritional Risk Screening Among Inpatients

GaoYan1,2,HuangTingting2,LiLu2,LinJianrong1,2

(1School of Medicine,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003;2Nutrition Department,Huangshi Central Hospital,Huangshi Hubei 435000)

Objective:to improve the accuracy of nutritional risk screening of inpatients and to do nutritional intervention for the inpatients with nutrition risk.Method:Nutrition Risk Screening 2002(NRS2002) was adopted to screen the inpatients from September 2014 to May 2015 in Huangshi Central Hospital.Along with the online of mobile nursing (PDA) in October 2014 and the establishment of nutrition management group in November 2014,the accuracy of each item on the screening table (item A:nutrition state; item B:the serious degree of disease;item C:age;Total:A+B+C three items score added) was checked and effects of measures such as PDA and nutrition management group on nutrition risk screening accuracy were assessed.Results:The online of mobile nursing (PDA)in October 2014 increased the accuracy of nutrition risk screening to 92.2% and difference was of statistical significance compared to the accuracy in September(P<0.01).Then the establishment of nutrition management group in November 2014 enabled the rate of accuracy rise to 96%,which was significantly higher than that of October (P<0.01),and since December 2014,the nutrition risk screening rate maintained around 98%.Accuracy of Item A, B and total score were all higher that those in September and November was higher than October,and the difference was of statistical significance.Accuracy of Item C maintained around 98%,there was no significant difference in September,October and December.Conclusion:Information system support(mobile nursing PDA)and establishment of nutrient management group can effectively improve the accuracy of nutrition risk screening,in addition,management of training,nutritional status and accurate assess of disease severity,multi-subject and multi-department collaboration can improve the accuracy of nutrition risk screening effectively.

NRS 2002;inpatients;accuracy

2016-04-05

高艷，教授，本科，研究方向：消化內(nèi)科、臨床營養(yǎng)。

10.3969/j.issn.2095-4565.2016.06.012

R47

A

2095-4565(2016)06-0052-04