類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿及影響因素的調(diào)查與分析

苗華麗，閆 明，高 霞

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032 )

類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿及影響因素的調(diào)查與分析

苗華麗，閆 明，高 霞

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032 )

目的：調(diào)查類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿，分析影響類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿的相關(guān)因素。方法：自行設(shè)計問卷，對2015年接受生物制劑治療的131例類風濕關(guān)節(jié)炎患者進行問卷調(diào)查。結(jié)果：87.8%的患者對生物制劑的注射意愿低，主要影響因素依次為：擔心生物制劑療效及藥物依賴、家庭經(jīng)濟條件及社會支持不足、對治療期望值過高、對生物制劑作用機制和重要性認識不夠、病程長難以堅持、擔心產(chǎn)生不良反應、不信任醫(yī)生等。結(jié)論：采取有針對性的醫(yī)患溝通措施，加強患者的家庭和社會支持系統(tǒng)，幫助患者建立正確的心理疾病預期，健全、建立醫(yī)療保險體制，從而使患者正確認識生物制劑的作用，提高生物制劑的注射意愿，達到早期“達標治療”、有效控制疾病和延緩疾病進展的目的。

類風濕關(guān)節(jié)炎；生物制劑；注射意愿；影響因素

類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。我國人群患病率?.32%～0.36%,是造成我國喪失勞動能力和致殘的主要原因之一[1]，給患者本人和家庭帶來巨大的痛苦，也給社會帶來重大的經(jīng)濟損失[2]。隨著對RA病因研究的不斷深入，針對不同靶點的生物制劑逐漸上市并應用于臨床，取得了很好的治療效果[3]，生物制劑能降低類風濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動度及關(guān)節(jié)炎癥反應[4]，有效提高類風濕關(guān)節(jié)炎治療的達標率[5]，RA生物制劑治療的時代已經(jīng)到來。

在國外，應用此類藥物的歷史已有20年，我國自2003年才開始應用此類藥物[3]。目前用于治療RA的生物制劑主要是腫瘤壞死因子拮抗劑(TNF-α阻滯劑)，其次為IL-6受體拮抗劑等[6，7]。常見的TNF-α阻滯劑有英夫利昔單抗、依那西普和阿達木單抗，國內(nèi)有依西普生物類似藥益賽普和強克[8]已廣泛使用于臨床。但在臨床上，許多患者對生物制劑難以接受，對生物制劑依從性低是治療效果差及復發(fā)率高的重要原因。山西大醫(yī)院于2015年對門診及住院接受生物制劑治療的131例類風濕關(guān)節(jié)炎患者進行生物制劑注射意愿及影響因素調(diào)查，并提出針對性措施?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便取樣的方法。納入標準：a)入選患者均符合1987年美國風濕病學會制定類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準或2009年ACR/EULAR標準；b)具有完全認知及行為能力者；c)知情同意并自愿參加本研究。排除標準：a)有精神疾病病史；b)有嚴重認知功能障礙及不合作者。入選患者年齡25～80歲，其中男40例，女91例。見表1。

表1 類風濕關(guān)節(jié)炎患者一般資料(n=131)

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在查閱參考文獻和咨詢專家意見的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括a)一般資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病程、并發(fā)癥、生物制劑種類、家庭收入、醫(yī)保類型、家庭所在地等11個項目；b)生物制劑注射意愿評定量表：采用數(shù)字評定量表，由0～10共11個點組成，0分表示極不愿意，10分表示愿意，讓患者根據(jù)自我感受來選擇不同的分值量化意愿程度[9]，評分<6.0分表示生物制劑注射的意愿程度低，評分6.0分～8.0分表示生物制劑注射的意愿程度中等，評分≥8.0分表示生物制劑注射的意愿程度高，評分越低表示患者越想要放棄生物制劑治療；c)生物制劑注射意愿影響因素問卷：包括患者對生物制劑作用機制和重要性的認知程度、家庭經(jīng)濟條件及社會支持系統(tǒng)、病程的長短、對治療的期望值、對療效及不良反應的恐懼、不信任醫(yī)生等9項因素，以“有影響”和“無影響”為標準，統(tǒng)計各單因素百分比。

1.2.2 調(diào)查方法 向患者闡明此項研究的目的，并保證患者的隱私，在獲得患者同意后，采用統(tǒng)一的指導語指導患者填寫。文化程度低者，由調(diào)查員以中性、無暗示和無導向的語言做出解釋，被調(diào)查者理解并回答后由調(diào)查員代為填寫。問卷檢查合格后當場收回。共發(fā)放問卷131份，回收131份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對原始數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿情況(見表2)

表2 類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿情況

2.2 類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿影響因素(見表3)

表3 類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿影響因素情況 例

項目有影響例數(shù)降序排列擔心生物制劑療效/藥物依賴861家庭經(jīng)濟條件及社會支持不足682對治療期望值過高573對生物制劑作用機制和重要性認識不夠334病程長，難以堅持305恐懼生物制劑不良反應116醫(yī)患不信任87醫(yī)患溝通不夠，對治療方案不清楚48醫(yī)患關(guān)系不和諧29

3 討論

3.1 類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿現(xiàn)狀不容樂觀

生物制劑作為新型控制類風濕關(guān)節(jié)炎的特定靶分子藥物，具有良好的抗炎及阻止疾病進展的作用，可以顯著改善類風濕關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量[10]。本研究顯示大部分患者難以接受生物制劑治療。有研究顯示，相對于美國，我國目前RA患者應用生物制劑的比例不高，應用過生物制劑的RA患者僅占我國全部患者的1/10左右[3]，而2003年在美國有接近25%的患者接受了TNF抑制劑治療[11]，1999～2006年，美國的RA患者應用TNF抑制劑的比例從3%上升到26%[12]。

3.2 類風濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿影響因素分析

3.2.1 擔心生物制劑的療效及可能出現(xiàn)的藥物依賴 本研究顯示，65.6%的患者表示懷疑生物制劑的療效，擔心未來出現(xiàn)藥物依賴。即使是充分溝通后，大部分患者依然不能打消顧慮。分析原因，可能與生物制劑在我國上市并應用于臨床的時間較短、價格昂貴以及患者經(jīng)濟水平較低有關(guān)[3]。

3.2.2 家庭經(jīng)濟條件及社會支持不足 本研究顯示，51.9%的患者表示家庭經(jīng)濟條件及社會支持不足是影響其繼續(xù)使用的主要原因。雖然生物制劑已被我省納入省市醫(yī)保范疇，但是患者擔負的比例較高，而新農(nóng)合患者則需要完全自己負擔，很大程度上制約了患者的使用意愿。生物制劑的費用約占RA患者所有直接費用的80%。我國RA患者接受3～6個月TNF抑制劑治療的費用分別是:類克69 300元，益賽普9 158.6元[3]。荷蘭Nurmohamed等研究顯示,接受TNF抑制劑治療1年的費用為16 000～20 000美元[8]。生物制劑的費用不管在我國還是國外都是很高的，經(jīng)濟負擔和社會支持系統(tǒng)不足嚴重制約患者的使用。

3.2.3 對治療期望值過高 本研究顯示，43.5%的患者對治療期望值過高，達不到自己的期望值時會自主停藥。

3.2.4 對生物制劑作用機制和重要性認識不夠 本研究顯示，25.2%的患者對生物制劑作用機制不了解，對其重要性認識不夠。分析原因可能是RA病因尚不明確，發(fā)病機理比較復雜，生物制劑作為治療RA的藥物在國內(nèi)上市并應用于臨床的時間較短，醫(yī)患溝通不到位。

3.2.5 恐懼生物制劑的不良反應 本次調(diào)查中8.4%的患者認為生物制劑的不良反應會影響其使用意愿，有患者表示很擔心出現(xiàn)結(jié)核、肝炎等嚴重感染和腫瘤等不良反應，也有患者對局部注射部位反應比較介意，覺得局部的紅腫、疼痛、硬結(jié)會讓其有不適的感受。研究顯示,接受生物制劑的類風濕關(guān)節(jié)炎患者中,應用益賽普者出現(xiàn)過敏和感染的比例均為3.5%，應用類克者出現(xiàn)過敏和感染的比例均為6.5%[3]。注射部位的不良反應與注射總劑量、注射方法、注射部位、按壓時間無關(guān)，可能與患者的過敏體質(zhì)和個體的免疫狀態(tài)有關(guān)[13]，可見許多患者對生物制劑的不良反應存在非理性的擔憂。

3.2.6 不信任醫(yī)生 本次調(diào)查中，6.1%的患者認為醫(yī)生使用生物制劑的治療方案存在目的性。有研究對安徽、海南、四川3所醫(yī)院272名患者調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患信任處于中等水平，醫(yī)鬧行為及認知盲區(qū)與醫(yī)患信任程度存在相關(guān)性，對醫(yī)生個體能力信任、對醫(yī)院組織能力信任及善意信任都對患者的態(tài)度依從與行為依從有顯著影響[14，15]。

4 改進措施

4.1 加強宣教，改變錯誤治療觀念

開辦病患教育大講堂，通過發(fā)放類風濕關(guān)節(jié)炎疾病知識手冊、講解健康教育處方、播放生物制劑的視頻短片等健康教育方式，幫助患者了解類風濕關(guān)節(jié)炎的病因、病程、生物制劑的種類和作用機制、用藥療程、藥物不良反應及注意事項等，知曉早期使用生物制劑能對阻止關(guān)節(jié)破壞和疾病進展，降低致殘率的作用[16]，改變錯誤的治療觀念的意義。

4.2 建立和健全醫(yī)療保險體系，加強社會支持系統(tǒng)

建立和健全醫(yī)療保險體系，呼吁社會各界、愛心組織和人士關(guān)注類風濕關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量，加強患者的社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬提供更多的精神支持和物質(zhì)幫助，督促患者按時復診、合理使用生物制劑注射。

4.3 幫助患者建立正確的疾病心理預期

醫(yī)護人員幫助患者及家屬正視疾病過程，認識到類風濕關(guān)節(jié)炎病情的緩解需要一個過程，患者通過規(guī)律使用慢作用抗風濕藥和生物制劑等藥物治療，可以起到維持關(guān)節(jié)功能，防止內(nèi)臟損傷，同時預防或延緩活動期發(fā)生的目的。幫助患者建立正確的疾病心理預期，樹立“慢病需要終身治療”的正確理念，正確認識生物制劑的作用，積極主動配合治療，起到“早期達標治療”、有效控制疾病進展的目的。

4.4 加強醫(yī)患溝通

醫(yī)生在對類風濕關(guān)節(jié)炎患者的診療過程中應注重與患者的有效溝通，給患者講解國內(nèi)外診療最新進展，及時向患者反饋治療情況、生物制劑的治療方案及疾病的預后情況，使患者得到足夠的心理支持，提高治療的信心，增強對醫(yī)生的信任度。

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本文編輯：王立鈞

苗華麗，女，主管護師，從事風濕免疫科臨床工作

R473.5

B

1671-0126(2016)05-0065-03