朱貴軍 張慧 張蕾 高尚

氣管切開術(shù)在心臟外科的應(yīng)用

朱貴軍 張慧 張蕾 高尚

目的 探討氣管切開術(shù)在心臟外科重癥機(jī)械通氣患者的應(yīng)用。方法 對(duì)36例心臟外科實(shí)施氣管切開患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 所有患者均存在不同程度的肺部感染，36例重癥心臟病患者術(shù)后均機(jī)械通氣5 d以上，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，難以脫機(jī)，全部行氣管切開術(shù)。其中3例出現(xiàn)并發(fā)癥，4例因多器官功能衰竭死亡。結(jié)論 對(duì)于重癥心臟外科患者，如指征明確，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，將給患者帶來(lái)更多益處。準(zhǔn)備充分、麻醉合理、術(shù)中規(guī)范操作和及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

氣管切開術(shù)； 心臟外科； 重癥監(jiān)護(hù)； 機(jī)械通氣

氣管切開術(shù)一般是搶救危重患者建立呼吸通路的一種重要急救手術(shù)，對(duì)于重癥心臟術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間依賴機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)，氣管切開術(shù)已成為一種有效的輔助治療手段，但仍然存在一定的手術(shù)并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，氣管切開手術(shù)逐漸成熟，心臟外科實(shí)施氣管切開的重癥患者人數(shù)也出現(xiàn)增加趨勢(shì)。本研究對(duì)我中心的36例心臟手術(shù)后施行氣管切開術(shù)的重癥患者的資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2016年6月我院心臟中心行氣管切開的36例重癥心臟病患者，女性6例，男性30例，年齡36～76歲（58±22）歲。其中主動(dòng)脈夾層21例、重癥冠心病8例、重癥瓣膜病5例、成人先心病2例，均在心臟手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間帶管呼吸或脫機(jī)困難；26例患者于術(shù)后7 d難以脫機(jī)行氣管切開，10例患者于術(shù)后10～14 d二次插管后直接行氣管切開。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均采用傳統(tǒng)氣管切開手術(shù)方式行氣管切開。

2 結(jié)果

所有患者氣管切開前均存在不同程度的肺部感染，36例重癥心臟病患者術(shù)后均機(jī)械通氣5 d以上，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，難以脫機(jī)，部分患者昏迷，合并腦再灌注損傷。3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中氣管切開出血1例，給予重新檢查切口，應(yīng)用電刀止血成功；氣胸及皮下氣腫1例，放置胸腔閉式引流；1例氣管切開處與胸部切口瘺引發(fā)重度切口感染而死亡。4例因多器官功能衰竭死亡的患者中，3例主動(dòng)脈夾層，術(shù)后并發(fā)消化道出血、腎功能衰竭；1例重癥冠心病合并室壁瘤切除術(shù)后，心功能難以恢復(fù)，

3 討論

氣管切開是一種有效的治療措施。因重癥患者病情的復(fù)雜性和并發(fā)癥較多，尤其肺部情況長(zhǎng)時(shí)間不能改善，在臨床救治過(guò)程中，往往需要實(shí)施人工氣管切開術(shù)[2]。隨著氣管切開水平的提高，手術(shù)逐漸簡(jiǎn)化，氣管切開術(shù)在心外科重癥監(jiān)護(hù)室得到了很好應(yīng)用，為提高心臟外科重癥患者的治療質(zhì)量提供更多幫助。

3.1 氣管切開時(shí)機(jī) 心臟手術(shù)后重癥患者中有部分患者需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣輔助，或脫機(jī)困難，難以撤機(jī)。我們選擇在術(shù)后1周以上行氣管切開。但氣管切開術(shù)操作本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)，氣管切開的最佳時(shí)機(jī)對(duì)氣管切開效果至關(guān)重要，可見氣管切開在臨床實(shí)際中的應(yīng)用需臨床醫(yī)師做出正確的判斷[3]，應(yīng)根據(jù)患者病情及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)確定手術(shù)時(shí)機(jī)。目前臨床上關(guān)于氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重癥患者預(yù)后影響的相關(guān)研究得出的最終結(jié)論并不一致，施行氣管切開術(shù)的最佳時(shí)機(jī)仍是一個(gè)飽受爭(zhēng)議的話題[4]。但我們認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)的心臟外科重癥患者來(lái)說(shuō)，氣管切開給患者帶來(lái)的益處是顯而易見的。第一，更容易排出痰液，對(duì)改善肺部疾病相當(dāng)有利。第二，對(duì)于清醒患者可以自主進(jìn)食，有利于改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 并發(fā)癥 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，氣管切開術(shù)已然成熟，目前氣管切開術(shù)改進(jìn)許多，并發(fā)癥呈減少趨勢(shì)。本組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，主要是心臟手術(shù)后氣管切開時(shí)準(zhǔn)備充分，尤其是麻醉合理，同時(shí)正確把握氣管切開的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)中的規(guī)范操作、熟練的手術(shù)技巧以及應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的較強(qiáng)能力，這些對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生有明顯影響。

3.2.1 切口滲血 心臟外科危重癥患者大部分術(shù)后要抗凝。本組發(fā)生1例滲血，經(jīng)過(guò)再次止血后好轉(zhuǎn)。我們對(duì)氣管切開切口滲血的處理，通常采取加壓包扎或傷口填塞等方法，但這有可能導(dǎo)致血液流入下呼吸道。一旦發(fā)現(xiàn)傷口滲血情況，按氣管切開術(shù)重新打開傷口，應(yīng)用電刀燒灼出血點(diǎn)，較大的血管可以直接結(jié)扎，防止血液流入氣管引起窒息[5]。

3.2.2 氣胸或皮下氣腫 氣胸發(fā)生罕見，但皮下氣腫是氣管切開術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，多因手術(shù)處理不當(dāng)或患者劇烈咳嗽所致，基本不會(huì)造成不良后果。本組皮下氣腫合并氣胸1例，留置胸腔閉式引流好轉(zhuǎn)。術(shù)中良好的麻醉及適當(dāng)鎮(zhèn)靜，操作盡量輕柔，不要過(guò)份分離氣管前筋膜組織，氣管切開口不要過(guò)長(zhǎng)，切開一個(gè)或兩個(gè)氣管環(huán)即可，選擇型號(hào)適合的氣管套管，可減少皮下氣腫的發(fā)生[6]。

3.2.3 氣管切口與胸骨正中切口瘺 這種情況只有在心臟外科術(shù)后見到，而且一旦發(fā)生，后果極其嚴(yán)重，縱隔感染是致命的。本組1例死于氣管切口與胸骨正中切口相通而致縱隔感染死亡。氣管切口選擇不宜過(guò)低，環(huán)狀軟骨下第二氣管環(huán)即可，切口盡量垂直進(jìn)入，可以避免瘺入尚未愈合的正中切口，同時(shí)盡量選擇術(shù)后1周后，正中切口有一定愈合時(shí)，從而減少縱隔感染的發(fā)生。

3.2.4 氣管狹窄 本組均為成年人，而且切口選擇較合理，目前尚未發(fā)生此風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)的重癥患者來(lái)說(shuō)，氣管切開術(shù)在治療長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的過(guò)程中起了相當(dāng)作用，最大限度降低了長(zhǎng)期氣管插管的并發(fā)癥[7]。早期行氣管切開與晚期相比，早期氣管切開可增加患者機(jī)械通氣的舒適度，改善患者生活質(zhì)量，提高治療效果，降低鎮(zhèn)靜藥物的使用率，如果指征明確，應(yīng)盡量早期氣管切開。近年來(lái)，氣管切開在心臟重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用得到了發(fā)展。本研究對(duì)氣管切開在心臟外科危重癥患者中的應(yīng)用進(jìn)行了綜合分析，旨在探討氣管切開在心臟外科的應(yīng)用，以及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和處理并發(fā)癥的對(duì)策，為心臟外科危重癥患者長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的治療提供更多臨床證據(jù)。

［1］姜菲菲，閻艾慧，郭星，等.氣管切開術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及并發(fā)癥分析.山東醫(yī)藥，2014，54：88-89.

［2］彭綿，林鵬洲，潘紅星，等．機(jī)械通氣危重癥患者氣管切開時(shí)機(jī)的選擇探討.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5：1745-1748．

［3］盧院華，邱曉華，郭鳳梅，等．氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者預(yù)后影響的meta分析．中華外科雜志，2011，49：166-170．

［4］朱林燕，趙停婷，鄧旺，等．早期氣管切開和晚期氣管切開/延遲氣管插管對(duì)需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的重癥患者預(yù)后影響的系統(tǒng)分析．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34：83-87．

［5］陳潔，高寸雅，常淑紅.腦卒中氣管切開手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39：88-89.

［6］李天明，劉玉蓉．氣管切開術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防處理措施．西部醫(yī)學(xué)，2014，26：1190-1193．

［7］李志強(qiáng)，張印綱，邱方．早期氣管切開對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27：1579-1581．

The application of tracheotom y in cardiac surgery

ZHU Gui-jun，ZHANG Hui，ZHANG Lei，et al.Department of Cardiac Surgery，Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 471009，China

ObjectiveTo explore tracheotomy in severe heart surgery patients with mechanical ventilation applications.M ethods The clinical data of 36 cases undergoing heart surgery with tracheotomy were summarized.ResultsAll of the patients have different degrees of lung infection，36 patients with severe heart disease were postoperative mechanical ventilation more than 5 days，long time application of breathing machine，from the machine difficult to breathe，full set of patients with tracheotomy.Among 3 cases of complications，4 cases died because of multiple organ failure.ConclusionFor some severe cardiac surgery for a long time dependent on mechanical ventilation patients，tracheotomy has become an effective auxiliary treatment measures，to improve the quality of the treatment of patientswith severe cardiac surgery to providemore help.

Tracheotomy； Cardiac surgery； Intensive care； Mechanical ventilation應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏儀仍無(wú)效。

洛陽(yáng)市科技計(jì)劃（醫(yī)療衛(wèi)生）項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：1503006A-2）

471009 河南省洛陽(yáng)市，鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．013

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0045-02

2016-06-29）