文/劉夢苑

聆聽疾病背后的聲音

文/劉夢苑

“患者悲嘆醫(yī)生不能傾聽他們的聲音，對他們的痛苦漠不關(guān)心……他們也許在技術(shù)上得到足夠的治療，但在面對疾病的后果和恐懼時卻被拋棄……”麗塔?卡倫在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》的開篇對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做出了如是評價。的確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)達(dá)令人矚目，但“科學(xué)與理性”的背后深藏著“冷漠與麻木”。醫(yī)生更多地尋求如何提供最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，而忽視了聆聽病人對疾病的傾訴，缺乏對病人情感的關(guān)注。病人在忍受疾病折磨時，感受不到治療中的理解與安撫，著實令人唏噓。

麗塔?卡倫用她豐富的臨床經(jīng)驗和廣博的人文關(guān)懷為我們解開了這個疑慮。這位美國哥倫比亞大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授，用她那詩意的語言向我們展現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的力量，讓患者從自己的講述中發(fā)現(xiàn)軀殼下“自我”的哭訴，讓醫(yī)者在聆聽中感受那個孤獨靈魂的啜泣，醫(yī)生和患者的交流超越了醫(yī)學(xué)、生物學(xué)的領(lǐng)域，跨越了時空的阻隔，達(dá)到的是心靈上的相生與共情。

醫(yī)學(xué)的敘事特征

麗塔在書中這樣評價，“醫(yī)學(xué)其實是個敘事性很強的領(lǐng)域?！豹毺匦?、時間性、主體間性、因果/偶然性和倫理性，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的五種敘事特征。我想，這也大概就是敘事醫(yī)學(xué)之所以能填補醫(yī)患之間的鴻溝、讓醫(yī)患雙方得以共情的原因吧。如同本書的題目所言，疾病是故事，是發(fā)生在大千世界中形形色色的人身上的故事，不可復(fù)制，也難以比擬，這便是疾病的獨特性。之于時間性，疾病是時間積淀的產(chǎn)物，將生命的腳步加快并接近遠(yuǎn)方的終點，而醫(yī)學(xué)企圖將時光放慢、停滯，甚或渴望歲月逆流，“醫(yī)學(xué)是一場跟時間的較量”。之于主體間性，就像小說的讀者與它的作者所形成的微妙契約一般，醫(yī)者與患者之間也有著這樣的約定，它不是那一紙病歷、一張化驗單，更不是一條收費憑據(jù)，而是兩個原本陌生的心靈間真誠的約定。一個人講述，另一個人聆聽，講述者在講述中重釋自我，聆聽者在聆聽中走近他者，聆聽疾病背后的故事。在某種意義上講，醫(yī)學(xué)與敘事一直就是不謀而合的。

然而，當(dāng)醫(yī)學(xué)告別了曾經(jīng)的神靈主義、自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式，當(dāng)哈維的血液循環(huán)學(xué)說、魏爾嘯的細(xì)胞病理學(xué)等等劃時代的研究成果問世，醫(yī)學(xué)似乎從一個極端走向了另一個極端。人們開始一味地強調(diào)醫(yī)學(xué)的科學(xué)性——可復(fù)制性和普遍性：皮膚科醫(yī)生接診每日來訪的病人就像翻閱一本儲存了皮膚科疾病的圖冊，外科大夫操作精巧的手術(shù)如同在流水線上修繕零件。我們太過追求醫(yī)學(xué)之上的共性，醫(yī)療活動便成為了在一個個肉體上的重復(fù)、重復(fù)、再重復(fù)。

如今，人們漸漸發(fā)現(xiàn)唯數(shù)據(jù)馬首是瞻，視證據(jù)為金科玉律，誕生的不過是“為醫(yī)療衛(wèi)生中的科學(xué)因素耗盡心血而無暇顧及疼痛、苦難和死亡等人類情感”的一代代專家，醫(yī)患的鴻溝未被彌合，醫(yī)患的距離甚至愈來愈遠(yuǎn)。當(dāng)人們逐漸認(rèn)識到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺憾，還原醫(yī)學(xué)敘事屬性的敘事醫(yī)學(xué)便應(yīng)運而生。

2001年是文學(xué)與醫(yī)學(xué)發(fā)展史上重要的一年——美國哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生、文學(xué)學(xué)者麗塔?卡倫(R．Charon)提出了“敘事醫(yī)學(xué)”這一新的名詞。敘事醫(yī)學(xué)是指具有“敘事能力”的醫(yī)學(xué)實踐，而敘事能力是一種吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力，其核心是共情與反思。正是因為醫(yī)學(xué)本身的敘事屬性，敘事醫(yī)學(xué)才得以彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺憾，成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的美好愿景。

講述生命的故事

麗塔?卡倫在書中提到，“敘事不只是一種文學(xué)形式，它還是一種現(xiàn)象學(xué)和認(rèn)知學(xué)的自我體驗?zāi)Ｊ健薄⑹掳愕卦V說病情、回首往事，患者開始留意藏在自己身體中的秘密，這個秘密不為人知，甚至連居住在軀殼下的“自我”都并未知曉。敘事給了患者這樣的機會，正如心理學(xué)家杰羅姆?布魯納所說的那樣，“正是通過敘事，我們才得以創(chuàng)造和重塑自我。”而在診療的過程中，患者并不是唯一的講述者，醫(yī)生在聆聽，也在講述。當(dāng)醫(yī)生“用第三只耳朵”聆聽疾病的故事，用敘事技巧分辨出故事的隱喻、意象與影射，再用深厚的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗加以梳理、以獨特的文學(xué)手段將生命的故事再現(xiàn)，醫(yī)生是在書寫患者的“傳記”，卻也是在書寫自己，更是在書寫生命于疾病和死亡面前的故事，這便是共情。

敘事給了患者一次走近自己的機會

如果說“疾病加劇了認(rèn)識自我的過程”，那么敘事就是讓這種對自我的認(rèn)識、探索得以展現(xiàn)的方式。書中的一個病例很生動地描繪了敘事如何增進(jìn)了軀殼下的“自我”對身體的感知。一位向來以“我身體很好”而自豪的農(nóng)產(chǎn)品卡車司機，一直強調(diào)自己因腿疾而停止工作。然而，敘事的過程讓患者不斷回憶起夜間氣短、胸悶出汗的細(xì)節(jié)，一點一滴地透露充血性心力衰竭的跡象。甚至，那個被他的“自我”置若罔聞多年的“枕三個枕頭”的習(xí)慣，也在不經(jīng)意間訴說著“端坐呼吸”的秘密。敘事醫(yī)學(xué)的歷程很類似自傳文學(xué)中“自傳性分隔”的過程，通過回憶與敘事，“自我”獲得了一次與身體的短暫分隔，以敘述者的視角對自己故事中的“主人公”深入剖析，并最終走近身體，了解自己身體的秘密。

疾病敘事的過程不僅是在給醫(yī)生講述，更是一個和自己靈魂溝通的過程。在當(dāng)今，除了病原學(xué)明確的傳染性疾病以外，疾病很大程度上都離不開那個致病心結(jié)和矛盾沖突，這一點很符合精神動力學(xué)派的創(chuàng)始人弗洛伊德對“潛意識”的描述，這種被壓抑的“潛意識”就像一雙無形的手扼住生命的喉嚨，在內(nèi)心積聚、爆發(fā)而構(gòu)成疾病，但是這個深受其害的患者恐怕卻并未意識到它的存在。在精神分析治療中，心理醫(yī)師會使用自由聯(lián)想的方法讓病人回憶從童年起始的遭遇中的一切經(jīng)歷，想到什么便暢所欲言，從而發(fā)現(xiàn)病人壓抑在潛意識里的致病情結(jié)。

我想，在這里，敘事醫(yī)學(xué)與精神分析療法殊途同歸。敘事醫(yī)學(xué)也是讓病人在看似漫無目的的思索中講述疾病背后的故事，而從中走近自我，發(fā)現(xiàn)埋藏在身體深處的疾病之根。就像書中寫到的那樣，89歲身患多種疾病并伴有長期焦慮的非洲女性通過回憶與敘事，才發(fā)現(xiàn)是源于12歲的性侵，盡管吐露心聲已無法逆轉(zhuǎn)高血壓、乳腺癌在身體上留下的傷痕，但打開了心靈的枷鎖，焦慮也隨之蕩然無存。而敘事醫(yī)學(xué)更為高明之處在于，它將傳統(tǒng)的生物學(xué)治療與心理治療巧妙地融合在了一起，講述疾病的歷程，也是發(fā)現(xiàn)身體上的傷痕與心靈上硬痂的過程。

敘事給予醫(yī)生一種講述生命贊歌的途徑

在臨床敘事中，患者并非唯一的講述者，醫(yī)生在聆聽，卻也在講述。當(dāng)了解到患者的生存境遇，還原了疾病的社會生活史、傳播史，當(dāng)聆聽了患者的感人故事，感受其信仰與觀念之后，醫(yī)生的敘事撰寫便是一個關(guān)注、反思與再現(xiàn)的過程。醫(yī)生運用自己獨有的醫(yī)學(xué)與文化底蘊，將那有血有肉卻又不免邏輯混亂的素材，整理成一曲動人的生命贊歌而將故事重現(xiàn)。王一方教授曾這樣評價，“敘事內(nèi)容再現(xiàn)敘事者的疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀，是敘事者信念、思想、意圖所建構(gòu)的另一種真實。”

我想，醫(yī)生得天獨厚地?fù)碛信c病人零距離接觸的位置，可以記錄下疾病的侵蝕、演進(jìn)以及生命一次又一次相應(yīng)的掙扎與抗擊，這對于患者本人、患者群體、醫(yī)生乃至整個社會都是莫大的精神財富。因為，“疾病是一扇幫助認(rèn)識自我的門”，疾病雖然使生活黯然失色，卻讓患者思考那些不曾思考過的問題，讓他們開始考量生命的價值，思索生命的終點意味著什么。身體健康的人視命運與身體為理所當(dāng)然，唯有經(jīng)歷病痛的折磨后，才能真正體會健康的價值、生命的可貴，才會思索生與死的意義。宗教學(xué)者約翰?赫爾因中年視網(wǎng)膜病變而失明，才意識到“肉體完整才是一個人自我之所在”的真諦。史鐵生經(jīng)歷殘疾、腎衰等一次次折磨才有了“唯愛愿于人間翱飛飄繚，歷千古而不死”的生死感悟。但是，不是每個患者都是約翰?赫爾、史鐵生，并不是每位經(jīng)歷病痛的人都有著這樣清晰的人生理解與感觸，那種疾病背后的聲音更多是一種朦朧的、若隱若現(xiàn)的存在，等待醫(yī)生的耐心傾聽、敏銳捕捉，并用敘事的手段將故事再現(xiàn)，將微弱的生命之音放大為震撼的生命贊歌。

聆聽疾病背后的故事

醫(yī)學(xué)敘事特征中的“主體間性”決定了臨床敘事中必然包含兩個主體：一個人講述，一個人聆聽。這種敘事本性告訴我們：醫(yī)學(xué)實踐本來就是需要一名合格的聆聽者。然而，令人遺憾的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式化的診療方式使患者的傾訴一次又一次地被打斷，“你不用說了，我會問的，你回答我的問題就行?！边@樣近似冷酷的回答想必每位罹患過疾病的人都有所耳聞。我們這些醫(yī)學(xué)生自進(jìn)入臨床見習(xí)之日起，就被一套標(biāo)準(zhǔn)化流程反復(fù)、反復(fù)而變得“訓(xùn)練有素”。一本本醫(yī)學(xué)寶典教會我們以所謂“專業(yè)”的方式問診，并以主訴、現(xiàn)病史、既往史、社會史、家族史、器官系統(tǒng)回顧、查體等一系列機械化的套路完成病歷撰寫。毋庸置疑，我們聆聽了，并且的確是認(rèn)真聆聽了，只可惜我們企圖抓住那些與醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的細(xì)節(jié)之后，卻忽略了一些也許更為重要的東西。阿瑟?克萊曼曾主張：“將疾病與疾痛區(qū)分開來，因為這是兩個不同的世界，一個是醫(yī)生的世界，一個是病人的世界；一個是被觀察、記錄的世界，一個是被體驗、敘述的世界；一個是尋找病因與病理指標(biāo)的客觀世界，一個是訴說心理與社會性痛苦經(jīng)歷的主觀世界”。對當(dāng)下的臨床路徑而言，這樣的比喻恐怕是再合適不過的了。

然而，疾病是有故事的，它展現(xiàn)的絕不僅僅是“頭暈、胸悶、喘不上氣”這幾個簡單的癥狀性描述，它隱含著患者的認(rèn)識、情感、意志，甚或是患者的人格特征與社會價值取向?；颊卟⒉皇俏ㄒ坏闹v述者，和他一起講述的還有他所處的文化。

敘事醫(yī)學(xué)卻教給了醫(yī)生怎樣做一個合格的聽者。細(xì)讀、反思性寫作的過程，更是教會了醫(yī)生總結(jié)如何聆聽，如何走近患者的心靈、與他們共情。書中麗塔在對敘事能力的描述中將敘事過程分為三個階段：關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬。在我看來，關(guān)注的過程即體現(xiàn)在醫(yī)生對患者的聆聽過程，也是醫(yī)療工作的起始。當(dāng)綠色的簾子下，一位飽受煎熬的陌生人與我們相遇，傾聽過程隨之開始。“關(guān)注的涵義是清空自己”，聆聽也是如此，把自己的思想清空，成為“意義產(chǎn)生的容器”。這個容器接納病人的疾病故事，捕捉故事中的心靈密碼與隱喻，感知患者的靈魂深處，締結(jié)情感和精神的共同體。

當(dāng)然，我想，麗塔將醫(yī)生比作“容器”，并不是說醫(yī)生就是一個接受患者龐雜的訴說的器皿，也不是說醫(yī)生可以拋棄自己多年的臨床知識與醫(yī)學(xué)儲備。相反，這是一個有吸引力的“容器”，她不是被動的接納，而是通過承擔(dān)見證，主動地將患者疾病背后的故事、體驗甚或是難言之隱吸引出來。她是“容器”，她會包容所有龐雜的癥狀、與之相伴的情感、乃至其背后的醫(yī)療觀、人生觀。

然而，聆聽的過程并未就此止步。這個所謂的“容器”會以她敏銳的洞察與深厚的儲備，對容納的信息進(jìn)行加工，她并沒有卸載任何信息，只是以一種專業(yè)的方式將它們攪拌、提煉，讓它們獲得專業(yè)的解讀。

聆聽疾病背后的故事，意味著全面、自然地吸收、接納與理解，在靈魂深處與患者相遇，與他們共情。而富有專業(yè)知識的聆聽并不局限于此，因為經(jīng)過醫(yī)生這個“容器”的加工之后，患者本人也許會更加清楚認(rèn)識到自己所處的困境，自己的苦難是從何而起。在這個比喻下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更像是一個濾器，她缺少“容”的過程，而是過早地對信息進(jìn)行了過濾，只可惜那些被無情濾掉地信息也就一去不復(fù)返了。

尾聲

聆聽和講述，是敘事醫(yī)學(xué)中關(guān)鍵的組成成分，也是醫(yī)療實踐中醫(yī)患溝通的關(guān)鍵。當(dāng)然，這兩個過程并非截然分開，也并非是單向的聽與講的關(guān)系?；颊咴谥v述，他在講述疾病背后的故事，醫(yī)生在聆聽，她在聆聽那個痛苦軀殼下的聲音。但同時，醫(yī)生也是講者，她將自己聽見的聲音，與自己的知識、情感融為一體，以訴說、記錄抑或平行病歷的方式將這個聲音重現(xiàn)、放大，讓自己聽見、讓患者聽見、讓整個社會聽見。在聆聽和講述的過程中，醫(yī)患的角色在調(diào)換，這樣的過程仿佛正向的循環(huán)，聆聽方可更好地講述，講述才能更好地聆聽。敘事醫(yī)學(xué)帶來的不僅是融洽的醫(yī)患關(guān)系、改善的治療效果，更是打通軀體與心靈的阻隔，重建人性的悲憫與救贖。

當(dāng)然，有人會說，在當(dāng)今醫(yī)療體制之下，醫(yī)患供需嚴(yán)重失衡，醫(yī)生應(yīng)付于日常工作，即便全力以赴尚且感到有所不足，又怎能耐下心來去聆聽、品味、再現(xiàn)那一個個感人的故事呢？是的，我想當(dāng)今中國的醫(yī)療環(huán)境也許暫時還不是敘事醫(yī)學(xué)的沃土，敘事醫(yī)學(xué)的碩果尚且不能在如今的中國立馬扎根、發(fā)芽。但是，這并不意味著，我們就可以拋棄、拒絕這樣的理念、信仰和追求。在本書麗塔的描述中，我們知道，即便是在醫(yī)療體制發(fā)達(dá)的美國，也依然沒有擺脫冷漠麻木的臨床路徑：“只有病，沒有人；只有技術(shù)，沒有關(guān)愛；只有證據(jù)，沒有故事；只有救助，沒有拯救”。因而，即便我們克服了醫(yī)療制度中的一些不合理因素，做到將醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)入正軌，唯有“技術(shù)前行、科學(xué)至上”的理念恐怕孕育的還是一個只會看病不會懂人的機器。我們的社會需要的不僅是柳葉刀、聽診器，更是需要一個有著人性的悲憫與溫情的活生生的聽者，技術(shù)僅僅是工具。

感謝麗塔給了我這樣一次洗禮靈魂的機會。作為即將邁入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，敘事醫(yī)學(xué)給了我一個嶄新的視角去重新審視醫(yī)生這個職業(yè)，醫(yī)生是工程師、科學(xué)家，是藝術(shù)家，更是牧師、是靈魂的救贖者。敘事醫(yī)學(xué)告訴我們，在褪去了醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)外殼之后，醫(yī)學(xué)與文學(xué)、哲學(xué)、藝術(shù)殊途同歸，因為醫(yī)學(xué)的靈魂終究是屬于人文的沃土之上。敘事讓醫(yī)學(xué)得以重返人文，在平靜的聆聽和娓娓的講述中，獲得心靈上的相生與共情，展現(xiàn)人性的溫存與美麗。

/北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部